Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Tumor ganas laring bukan lah hal yang jarang ditemukan dibidang THT. Sebagai
gambaran, diluar negeri tumor ganas laring menempati urutan pertama dalam urutan
keganasan di bidang THT,sedangkan diRSCM menempati urutan ketiga setelah
karsinoma nasofaring, tumor ganas hidung dan sinusparanasal.
Tumor Ganas laring lebih sering mengenai laki-laki dibanding perempuan,
dengan perbandingan 5 : 1.Terbanyak pada usia 56-69 tahun.
Etiologi pasti sampai saat ini belum diketahui, namun didapatkan beberapa hal
yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar
radioaktif, polusi udara radiasi leher dan asbestosis.
Untuk menegakkan diagnosa tumor ganas laring masih belum memuaskan, hal ini
disebabkan antara lain karena letaknya dan sulit untuk dicapai sehingga dijumpai bukan
pada stadium awal lagi. Biasanya pasien datang dalam keadaan yang sudah berat
sehingga hasil pengobatan yang diberikan kurang memuaskan.Yang terpenting pada
penanggulangan tumor ganas laring ialah diagnosa dini.
Secara umum penatalaksanaan tumor ganas laring adalah dengan pembedahan,
radiasi, sitostatika ataupun kombinasi daripadanya, tergantung stadium penyakit dan
keadaan umum penderita.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI
Laring dibentuk oleh sebuah tulang di bagian atas dan beberapa tulang rawan
yang saling berhubungan satu sama lain dan diikat oleh otot intrinsic dan ekstrinsik serta
dilapisi oleh mukosa.
Tulang dan tulang rawan laring yaitu :

1. Os Hioid: terletak paling atas, berbentuk huruf U, mudah diraba pada leher
bagian depan. Pada kedua sisi tulang ini terdapat prosesus longus dibagian
belakang dan prosesus brevis bagian depan. Permukaan bagian atas tulang ini
melekat pada otot-otot lidah, mandibula dan tengkorak.
2. Kartilago tiroid : merupakan tulang rawan laring yang terbesar, terdiri dari dua
lamina yang bersatu di bagian depan dan mengembang ke arah belakang.
3. Kartilago Krikoid :terletak dibelakang kartilago tiroid dan merupakan tulang
rawan paling bawah dari laring. Di setiap sisi tulang rawan krikoid melekat
ligamentum krikoaritenoid,otot krikoaritenoid lateral dan di bagian belakang
melekat otot krikoaritenoid posterior.

Otot-otot laring terdiri dari 2 golongan besar, yaitu:

1. Otot-otot ekstrinsik:
Otot elevator :
M. Milohioid, M.Geniohioid, M. Digrastikus dan M. Stilohioid

Otot depressor :

M.Omohioid, M. Sternohioid dan M.Tirohioid

2. Otot-otot Intrinsik :
Otot Adduktor dan Abduktor :
M. Krikoaritenoid, M.Aritenoid oblique dantransversum

Otot yang mengatur tegangan ligamentum vokalis :

M. Tiroaritenoid,M.Vokalis,M. Krikotiroid

Otot yang mengatur pintumasuk laring :

M.Ariepiglotik,M.Tiroepiglotik.

2.2 DEFINISI
Tumor ganas (neoplasma) secara harfiah berarti pertumbuhan baru. Dengan kata
lain, neoplasma merupakan massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan
dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal meskipun rangsangan
yang memicu perubahan tersebut telah berhenti (Kumar et al, 2007). Tumor ganas
(kanker) laring merupakan suatu neoplasma yang ditandai dengan sebuah tumor yang
berasal dari epitel struktur laring (Kamus Saku Mosby, 2008).

2.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO TUMOR GANAS LARING


Penyebab pasti sampai saatini belum diketahui,namun didapatkan beberapa hal
yang berhubungan erat dengan terjadinya keganasan laring yaitu : rokok, alkohol, sinar
radio aktif, polusi udara, radiasi leher dan asbestosis. Ada peningkatan resiko terjadinya
tumor ganas laring pada pekerja-pekerja yang terpapar dengan debu kayu, paparan
radiasi serta sekuensi HPV (Human Papiloma virus) pada sebagian kecil kasus (Kumar
dan Maitra, 2007). Menurut Shangina et al (2006) dan Becher et al (2005) dalam
Ramroth (2011), terdapat beberapa etiologi lain terjadinya kanker laring diantaranya
karena terpapar bahan atau substansi berbahaya misalnya asbes, Polycyclic Aromatic
Hydrocarbons, debu dan larutan berbahaya lainnya. Menurut Negri E (2009) dalam
Ramroth H (2011), terdapat beberapa bukti yang menunjukkan peningkatan risiko
terjadinya kanker laring yaitu jika terdapat keluarga yang memiliki riwayat menderita
kanker kepala dan leher. Risiko terjadinya tumor ganas laring ini akan meningkat seiring
dengan berat dan banyaknya faktor risiko yang terdapat pada seseorang. Faktor risiko
tersebut diantaranya adalah:
a. Usia
Kanker laring merupakan kanker yang sering terjadi pada usia pertengahan dan usia
tua dengan puncak insidensi terjadi pada dekade ke enam sampai dekade ke delapan
(Robin et al, 1991 dalam Ratiola, 2000). Lee, 2003 menyebutkan bahwa insidensi
penderita tumor ganas laring terbanyak pada dekade 70. American Cancer Society
(2011), lebih dari setengah kasus kanker laring terjadi pada usia 65 tahun.
Berdasarkan National Cancer Institutes Surveilance Epidemiology and End Result
Cancer Statistic Review (2012), dari tahun 2005-2009 rata-rata penderita tumor ganas
laring adalah pada usia 65 tahun, tidak ditemukan (0%) pada usia kurang dari dua
puluh tahun. Namun ditemukan 0,4% antara usia 20-34 tahun; 2,7% antara usia 35-44
tahun; 16,3% antara usia 45-54 tahun; 29,8% antara usia 55-64 tahun; 28,6% antara
usia 65-74 tahun, 17,3% pada usia 75-84 tahun dan 4,8% pada usia 85 tahun keatas.
b. Jenis Kelamin
Angka kejadian masih tinggi pada laki-laki dibandingkan dengan wanita adalah
karena masih tingginya kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol pada laki-laki
(American cancer Society, 2011) Insidensi tertinggi kanker laring ini lebih banyak
terjadi pada laki- laki dibandingkan dengan wanita yaitu sekitar 5:1 (Lee, 2003). 1
Januari 2008, di United States diperkirakan jumlah tumor ganas laring 88.941 kasus,
yang terdiri dari 71.273 laki-laki dan 17.668 wanita (National Cancer Institute, 2012).
c. Ras
Tumor ganas laring lebih sering pada ras African American dan kulit putih
dibandingkan dengan ras asia dan latin (American Cancer Society, 2011). Data
National Cancer Institute (2012), insidensi terjadinya kanker laring berdasarkan ras
yang telah didiagnosis pada 18 area SEER (San Francisco, Connecticut, Detroit,
Hawaii, Iowa, New Mexico, Seattle, Utah, Atlanta, San Jose-Monterey, Los Angeles,
Alaska Native Registry, Rural Georgia, California excluding SF/SJM/LA, Kentucky,
Louisiana, New Jersey and Georgia excluding ATL/RG) terdapat pada tabel 2.1.

d. Merokok
Sebagian besar (88-89%) penderita tumor ganas laring adalah perokok. Kebiasaan
merokok merupakan hal penting yang dapat meningkatnya risiko terjadinya tumor
ganas laring. Peningkatan itu juga tergantung dari lama dan intensitas seseorang itu
merokok (Ramroth, 2011; Rothman, 1980 dalam Adams, 2005; dan Lee, 2009). La
Vecchia (1990) dalam Adams (2005) menyebutkan bahwa merokok dengan >22 mg
tar memiliki insidensi 2 kali lebih tinggi menderita kanker laring dibandingkan
dengan orang yang tidak merokok atau perokok dengan tar yang rendah. Kandungan
yang terdapat dalam rokok merupakan bahan karsinogenik. Berdasarkan Brunneman
dan Hoffman (1992) dalam World Health Organization International Agency for
Research on Cancer (IARC, 2007) telah menyebutkan bahwa terdapat 28 jenis bahan
karsinogen yang terkandung dalam rokok. Secara garis besar terdapat tiga jenis
nitroso dalam rokok, diantaranya adalah sebagai berikut:
1. Non-volatile TSNA (Tobacco-Specific N-nitrosamin Acids) yang terdiri atas 4-
(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanon (NNK) dan N2-nitrosonornicotine
(NNN).
2. N-nitrosamino acids yang terdiri dari N-nitrososarcosine (NSAR), 3
(methylnitrosamino) propionic acids (MNPA) dan 4-(methylnitrosamino) butyric
acids (MNBA).
3. Volatile N-nitrosamin yang terdiri atas N-nitrosodimethylamine (NMDA), N-
nitrosopyrrolidine (NPYR), N-nitrosopiperidine (NPIP) dan N-nitrosomorpholine
(NMOR).
Kandungan lain yang terdapat dalam rokok diantaranya adalah benzene, arsenik, dan
hidrokarbon. Selain dari kandungan rokok tersebut, bahan karsinogenik juga
dihasilkan dari pembakaran rokok (tembakau) oleh para perokok aktif diantaranya
adalah nikotin, karbon monoksida, hydrogen sianida dan ammonia. Pemaparan bahan-
bahan tersebut baik pada perokok aktif maupun pasif dapat menyebabkan kerusakan
dari mukosa laring dimana sel-selnya akan bermetaplasia dan akan berkembang
kearah keganasan. Hal tersebut akan meningkat jika seseorang juga mengkomsumsi
alkohol.
e. Alkohol
Alkohol bukan merupakan faktor risiko tunggal yang menyebabkan terjadinya kanker
laring, namun kombinasi antara penggunaan rokok dan konsumsi alkohol serta faktor
lain yang memicu terjadinya karsinogenik memiliki risiko tinggi terjadinya kanker
laring (American Cancer Society, 2011). Sebuah penelitian di Perancis menunjukkan
bahwa peningkatan terjadinya tumor ganas laring dijumpai pada perokok dengan
peminum alkohol (anggur) lebih dari 1,5 L per hari ( Andrew, 1995)
f. Virus
Berdasarkan Heller dalam Ballenger (1977), virus dapat menyebabkan terjadinya
kanker. Infeksi virus tersebut tidak secara langsung menyebabkan kanker laring
namun menyebabkan kanker secara umum. Pada awalnya virus akan melekatkan
dirinya dalam mekanisme genetik sel yang abnormal dan akan memodifikasinya
menjadi sel yang abnormal. Kemudian virus yang dorman dan bersembunyi didalam
sel akan teraktivasi jika terpapar agen eksternal seperti X-rays sehingga sel akan
tumbuh menjadi malignan.
g. Paparan terhadap substansi (bahan) berbahaya dilingkungan kerja.
Bahan karsinogen yang berhubungan dengan terjadinya kanker laring dapat berupa
asbestos, komponen nikel, dan beberapa minyak mineral, radiasi (Adams, 2005).
Penelitian di Italia disebutkan bahwa, Serbuk kaca juga dapat meningkatkan angka
kematian pada penderita kanker laring (Bertazzi, 1980 dalam Adams, 2005).
2.4 PATOFISIOLOGI TUMOR GANAS LARING
Tumor atau sering dikenal dengan neoplasma, sesuai definisi Willis dalam kumar
et al (2007), adalah massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan
tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal dan terus demikian
walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. Hal mendasar
tentang asal neoplasma adalah hilangnya responsivitas terhadap faktor pengendali
pertumbuhan yang normal.
Tumor ganas atau neoplasma ganas ditandai dengan differensiasi yang beragam
dari sel parenkim, dari yang berdiferensiasi baik (well differentiated) sampai yang sama
sekali tidak berdiferensiasi. Neoplasma ganas yang terdiri atas sel tidak berdiferensiasi
disebut anaplastik. Tidak adanya diferensiasi, atau anaplasia dianggap sebagai tanda
utama keganasan. Neoplasma ganas (kanker) tumbuh dengan cara infiltrasi, invasi,
destruksi dan penetrasi progresif ke jaringan sekitar. Kanker tidak membentuk kapsul
yang jelas. Cara pertumbuhannya yang infiltratif menyebabkan perlu dilakukannya
pengangkatan jaringan normal disekitar secara luas apabila suatu tumor ganas akan
diangkat secara bedah (Kumar et al, 2007).
2.4.1 Dasar Molekular Kanker: Karsinogenesis
Kanker berhubungan dengan dua hal yaitu genetik dan perubahan epigenetik yang
dipengaruhi oleh faktor lingkungan yang memicu aktivasi atau inaktivasi yang
tidak semestinya dari gen spesifik sehingga menyebabkan transformasi neoplastik
(IARC/ International agency for Research on Cancer,2007). Perkembangan
kanker ini dikendalikan karena adanya perubahan dari struktur dan fungsi genom
(IARC, 2007) .
Berdasarkan Kumar et al, 2007, pada awalnya kerusakan genetik nonletal
merupakan hal sentral dalam karsinogenesis. Kerusakan genetik ini mungkin
dapat dipengaruhi oleh llingkungan seperti zat kimia, radiasi, virus atau
diwariskan dalam sel germinativum. Terdapat suatu hipotesis genetik pada kanker
bahwa massa tumor terjadi akibat adanya ekspansi klonal satu sel progenitor yang
telah mengalami kerusakan genetik. Sasaran utama kerusakan genetik tersebut
adalah tiga kelas gen regulatorik yang normal yaitu protoonkogen yang
mendorong pertumbuhan, gen penekan kanker (tumor supresor gen) yang
menghambat pertumbuhan (antionkogen), dan gen yang mengatur kematian sel
yang terencana (programmed cell death), atau apoptosis. Selain gen-gen tersebut
terdapat juga gen yang mengatur perbaikan DNA yang rusak, berkaitan dengan
karsinogenesis. Gen yang memperbaiki DNA mempengaruhi proliferasi atau
kelangsungan hidup sel secara tidak langsung dengan mempengaruhi kemampuan
organisme memperbaiki kerusakan nonletal di gen lain, termasuk protoonkogen,
gen penekan tumor dan gen yang mengendalikan apoptosis. Kerusakan pada gen
yang memperbaiki DNA dapat memudahkan terjadinya mutasi luas digenom dan
transformasi neoplastik.
Karsinogenesis memiliki beberapa proses baik pada tingkat fenotipe maupun
genotipe. Suatu neoplasma ganas memiliki beberapa sifat fenotipik, misalnya
pertumbuhan berlebihan, sifat invasif lokal dan kemampuan metastasis jauh. Sifat
ini diperoleh secara bertahap yang disebut sebagai tumor progression. Pada
tingkat molekular, progresi ini terjadi akibat akumulasi kelainan genetik yang
pada sebagian kasus dipermudah oleh adanya gangguan pada perbaikan DNA.
Perubahan genetik tersebut melibatkan terjadinya angiogenesis, invasi dan
metastasis. Sel kanker juga akan melewatkan proses penuaan normal yang
membatasi pembelahan sel. Tiap gen kanker memiliki fungsi spesifik, yang
disregulasinya ikut berperan dalam asal muasal atau perkembangan keganasan.
Gen yang terkait dengan kanker perlu dipertimbangkan dalam konteks enam
perubahan mendasar dalam fisiologi sel yang menentukan fenotipe ganas,
diantaranya:
a. Self-sufficiency (menghasilkan sendiri) sinyal pertumbuhan.
Gen yang meningkatkan pertumbuhan otonom pada sel kanker adalah
onkogen. Gen ini berasal dari mutasi protoonkogen dan ditandai dengan
kemampuan mendorong pertumbuhan sel walaupun tidak terdapat sinyal
pendorong pertumbuhan yang normal. Produk gen ini disebut onkoprotein.
Pada keadaan fisiologik, proliferasi sel awalnya terjadi karena terikatnya
suatu faktor pertumbuhan ke reseptor spesifiknya di membran sel. Aktivasi
reseptor pertumbuhan secara transien dan terbatas, yang kemudian
mengaktifkan beberapa protein transduksi sinyal di lembar dalam plasma.
Transmisi sinyal ditransduksi melintasi sitosol menuju inti sel melalui
perantara kedua. Induks i dan aktivasi faktor regulatorik inti sel yang memicu
transkrip DNA. Selanjutnya sel masuk kedalam dan mengikuti siklus sel yang
akkhirnya menyebabkan sel membelah. Dengan latar belakang ini, kita dapat
mengidentifikasi berbagai strategi yang digunakan sel kanker untuk
memperoleh self-sufficiency dalam sinyal pertumbuhan (Kumar et al, 2007).
b. Insensitivitas Terhadap Sinyal yang Menghambat Pertumbuhan.
Salah satu gen yang paling sering mengalami mutasi adalah gen penekan
tumor TP53 (dahulu p53). TP53 ini dapat menimbulkan efek antiproliferatif,
tetapi yang tidak kalah penting gen ini juga dapat mengendalikan apoptosis.
Secara mendasar, TP53 dapat dipandang sebagai suatu monitor sentral untuk
stres, mengarahkan sel untuk memberikan tanggapan yang sesuai, baik
berupa penghentian siklus sel maupun apoptosis.
Berbagai stres yang dapat memicu jalur respon TP53, termasuk anoksia,
ekspresi onkogen yang tidak sesuai (misalnya MYC) dan kerusakan pada
integritas DNA. Dengan mengendalikan respon kerusakan DNA, TP53
berperan penting dalam mempertahankan integritas genom. Apabila terjadi
kerusakan TP53 secara homozigot, maka kerusakan DNA tidak dapat
diperbaiki dan mutasi akan terfiksasi disel yang membelah sehingga sel akan
masuk jalan satu-satunya menuju transformasi keganasan (Kumar et al, 2007).
c. Menghindar dari Apoptosis.
Pertumbuhan dan kelangsungan hidup suatu sel dipengaruhi oleh gen yang
mendorong dan menghambat apoptosis. Rangkaian kejadian yang
menyebabkan apoptosis yaitu melalui reseptor kematian CD95 dan kerusakan
DNA. Saat berikatan dengan ligannya, CD95L, CD95 mengalami trimerisasi,
dan domain kematian sitoplasmanya menarik protein adaptor intrasel FADD.
Protein ini merekrut prokaspase (prokaspase) 8 untuk membentuk kompleks
sinya penginduksi kematian. Kaspase 8 mengaktifkan kaspase di hilir sepersi
kaspase 3, suatu kaspase eksekutor tipikan yang memecah DNA dan substrat
lain yang menyebabkan kematian. Jalur lain dipicu oleh kerusakan DNA
akibat paparan radiasi, bahan kimia dan stres . Mitokondria berperan penting
dijalur ini dengan membebaskan sitokrom c. Pembebasan sitokrom c ini
diperkirakan merupakan kejadian kunci dalam apoptosis, dan hal ini
dikendalikan oleh gen famili BCL2. Dengan kata lain bahwa peran BCL2
dapat melindungi sel tumor dari apoptosis (Kumar et al, 2007).
d. Kemampuan Replikasi Tanpa Batas
Secara normal, sel manusia memiliki kapasitas replikasi 60 sampai 70 kali
dan setelah itu sel akan kehilangan kemampuan membelah diri dan masuk
masa nonreplikatif. Hal ini terjadi karena pemendekan progresif telomer di
ujung kromosom. Namun pada sel tumor akan menciptakan cara untuk
menghindar dari proses penuaan yaitu dengan mengaktifkan enzim telomerase
sehingga telomer tetap panjang. Hal inilah yang menyebabkan replikasi sel
tanpa batas (Kumar et al, 2007).

e. Terjadinya Angiogenesis Berkelanjutan


Angiogenesis merupakan aspek biologik yang sangat penting pada keganasan.
Angiogenesis tidak hanya untuk kelangsungan pertumbuhan tumor, tetapi
juga untuk bermetastasis. Faktor angiogenetik terkait tumor (tumor associated
angiogenic factor) mungkin dihasilkan oleh sel tumor atau mungkin berasal
dari sel radang (misal, makrofag). Terdapat dua faktor angiogenik terkait
tumor yang palling penting yaitu vascular endothelial growth factor (VEGF,
faktor pertumbuhan endotel vaskular) dan basic fibroblast growth factor.
Paradigma menyatakan bahwa pertumbuhan tumor dikendalikan oleh
keseimbangan antara faktor angiogenik dengan faktor yang menghambat
angiogenesis (antiangiogenesis). Faktor antiangiogenesis tersebut diantaranya
trombospondin-1 yang diinduksi oleh adanya gen TP53 wild-type,
angiostatin, endostatin dan vaskulostatin. Mutasi gen TP53 wild-type ini
menyebabkan penurunan kadar trombospondin-1 sehingga keseimbangan
condong ke faktor angiogenik (Kumar et al, 2007).
f. Kemampuan Melakukan Invasi dan Metastasis.
Pada awalnya invasi terjadi karena peregangan dari sel tumor. Peregangan ini
dapat terjadi oleh karena mutasi inaktivasi gen E-kaderin. Secara fisiologis
gen E-kaderin bekerja sebagai lem antarsel agarsel tetap menyatu. Proses
selanjutnya adalah degradasi lokal membran basal dan jaringan interstitium.
Invasi ini mendorong sel tumor berjalan menembus membran basal yang telah
rusak dan matriks yang telah lisis (Kumar et al, 2007).

2.5 GEJALA KLINIS TUMOR GANAS LARING


Tanda dan gejala klinis yang dialami penderita tumor ganas laring diantaranya
suara serak, disfagia, hemoptisis, adanya massa di leher, nyeri tenggorok, nyeri telinga,
gangguan saluran nafas dan aspirasi (Concus et al, 2008). Gejala klinis kanker laring ini
bermacam-macam sesuai dengan sruktur laring yang terkena (Johnson, 2012).
2.5.1 Suara Serak
Sebagian besar penderita kanker laring datang ke rumah sakit atau dokter
spesialis THT dengan mengeluhkan suara serak atau perubahan suara (Lee,
2003). Serak disebabkan oleh gangguan fungsi fonasi laring. Pada tumor ganas
laring, pita suara tidak berfungsi dengan baik disebabkan oleh ketidakteraturan
pita suara, oklusi atau penyempitan celah glottik, terserangnya otot-otot
vokalis, sendi, ligamen krikotiroid dan kadang menyerang saraf. Serak
menyebabkan kualitas suara mennjadi kasar, menganggu, sumbang dan
nadanya rendah dari biasa ( Hermani dan Abdurrachman, 2007).Timbulnya
suara serak tergantung dari letak tumor pada laring. Apabila tumor timbul pada
pita suara asli, serak merupakan gejala dini dan menetap. Tumor yang tumbuh
di daerah ventrikel laring, dibagian bawah plika ventrikularis atau dibatas
bawah plika ventrikularis atau dibatas inferior pita suara, serak akan timbul
kemudian. Namun tumor yang tumbuh pada daerah supraglottis dan subglottis,
serak akan timbul kemudian atau bahkan tidak timbul (Hermani dan
Abdurrachman, 2007).
2.5.2 Obstruksi Saluran Nafas
Obstruksi saluran nafas oleh karena massa tumor dapat menyebabkan dispnea
dan stridor. Keluhan ini dapat timbul pada setiap lokasi laring yang terlibat,
baik tumor supraglottis, glottis dan subglottis (Lee, 2003 dan Hermani &
Abdurrachman, 2007).
2.5.3 Disfagia dan Odinofagia
Disfagia dan odinofagia sering terjadi pada karsinoma supraglottis atau tumor
ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring (Lee, 2003 dan Hermani &
Abdurrachman, 2007).
2.5.4 Batuk dan Hemoptisis
Batuk jarang ditemukan pada pada tumor ganas glottis, biasanya timbul
dengan tertekannya hipofaring disertai sekret yang mengalir kedalam laring.
Hemoptisis sering terjadi pada tumor glottis dan supraglottis (Hermani dan
Abdurrachman, 2007).
2.5.5 Nyeri Tenggorok
Keluhan nyeri tenggorokan yang persisten berhubungan dengan lokasi tumor
pada daerah faring misalnya pada sinus piriform, ariepiglottis dan bagian dasar
lidah. Keluhan ini juga dihubungkan dengan lesi epiglottis (Concus, 2008).
Nyeri tenggorok ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang
tajam (Hermani dan Abdurrachman, 2007).
2.5.6 Benjolan dileher
Benjolan di leher tumor ganas laring berhubungan dengan pembesaran
kelenjar getah bening leher. Hal ini menunjukkan adanya metastasis tumor
pada stadium lanjut (Hermani dan abdurrachman, 2007; dan Lee, 2003).
2.5.7 Gejala Lain
Gejala lain dapat berupa nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, batuk,
hemoptisis, dan penurunan berat badan menandakan perluasan tumor ke luar
laring atau metastasis jauh ( Hermani dan abdurrachman, 2007).
2.6 KLASIFIKASI
Sobin (1997) dalam Lee (2003), laring dibagi menjadi 3 bagian yaitu supraglottis,
glottis dan subglottis. Masing-masing bagian laring memiliki subbagian yang telah
ditentukan oleh UICC (Union International Centre le Cancer). Subbagian tersebut adalah
sebagai berikut:
2.6.1 Supraglottis
a. Suprahyoid epiglottis (tip, lingual anterior, laryngeal surface)
b. Aryepiglottis fold, laryngeal aspect
c. Arytenoid
d. Infrahyoid epiglottis
e. Ventricular bands (false cords)

Tumor supraglottis ini terbatas mulai dari tepi atas epiglottis sampai batas atas
glottis termasuk pita suara palsu dan ventrikel laring (Hermani dan
Abdurrachman, 2007).

2.6.2 Glottis
a. Vocal cords
b. Anterior commissure
c. Posterior commisure

Tumor glottis mengenai pita suara asli. Batas inferior glottis adalah 10 mm
dibawah tepi bebas pita suara, 10 mm merupakan batas inferior otot-otat
intrinsik pita suara. Batas superior adalah ventrikel laring. Oleh sebab itu,
tumor glottis dapat mengenai satu atau kedua pita suara, dapat meluas ke
subglottis sejauh 10 mm, dan dapat mengenai komisura anterior atau posterior
atai prosesus vokalis kartilagi aritenoid (Hermani dan Abdurrachman, 2007).

2.6.3 Subglottis
Tumor subglottis tumbuh lebih dari 10 mm dibawah tepi bebas pita suara asli
sampai batas inferior krikoid. Tumor yang menyeberangi ventrikel dan
mengenai pita suara asli dan pita suara palsu ataupun meluas ke subglottis
lebih dari 10 mm merupakan tumor ganas transglottis (Hermani dan
Abdurrachman, 2007).

2.7 DIAGNOSIS TUMOR GANAS LARING


2.7.1 Anamnesis
Anamnesis mengenai perjalanan penyakit dan faktor-faktor yang diduga
sebagai penyebab terjadinya tumor ganas laring seperti merokok, konsumsi
alkohol serta faktor lain seperti usia, jenis kelamin dan riwayat pekerjaan (Lee,
2003 dalam Sofyan, 2011).
2.7.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui keadaan pasien secara
keseluruhan. Pemeriksaan ini meliputi penilaian saluran nafas jika pasien
mengeluhkan sesak nafas, melihat kondisi pasien apakah tampak sakit berat,
serta menilai status nutrisi yang terlihat dari penurunan berat badan. Selain itu
juga untuk menilai status fisik untuk tindakan biopsi, pembedahan, radioterapi
dan kemoterapi (Concus et al, 2008; Lee, 2003 dan Sofyan, 2011). Pada saat
kanker laring telah dicurigai maka pemeriksaan kepala dan leher lengkap juga
harus dilakukan, khususnya pada laring dan leher. Kualiatas suara juga perlu
diperhatikan. Suara nafas bisa menunjukkan adanya paralisis pita suara dan
suara yang meredam adanya lesi di supraglottis (Concus et al, 2008).
A. Pemeriksaan Laring
Pemeriksaan laring dapat dilakukan secara tidak langsung yaitu dengan
menggunakan indirect laryngoscopy (kaca laring) atau secara langsung
dengan direct laryngoscopy (Ballenger, 1977 dan Hermani &
abdurrachman, 2007). Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat batas yang
irregular, warna, karakteristik dan mobilitas pita suara. Lesi pada kanker
laring akan tampak seperi kembang kol, lunak, ulseratif atau terdapat
perubahan warna mukosa (Concus et al, 2008).
Dalam Sofyan (2011), dengan pemeriksaan laringoskopi langsung kita
dapat membedakan massa tumor laring berdasarkan gambarannya yaitu
sebagai berikut:
a. Tumor supraglottis akan tampak tepi tumor yang meninggi dan
banyak bagian sentral yang ulseratif atau kemerahan dan sering
kali meluas.
b. Tumor glottis akan tampak lebih proliferatif daripada ulseratif.
Gambaran khas lesi menyerupai kembang kol dan berwarna
keputihan.
c. Tumor subglottis akan tampak lebih difus dan memiliki ulkus yang
d. superfisial dengan tepi yang lebih tinggi.
B. Pemeriksan Leher
Pemeriksaan leher dilakukan dengan palpasi, hal ini untuk menentukan
apakah terdapat pembesaran kelenjar limfa dan metastasis tumor ke ekstra
laring (Concus et al, 2008 dan Probst et al, 2006). Palpasi dilakukan
dengan sistematis dimulai dari submental berlanjut kearah angulus
mandibula, sepanjang muskulus sternokleimastoid, klavikula dan
diteruskan sepanjang saraf assesorius. Pada saat pemeriksaan perlu
diperhatikan mengenai lokasi, ukuran, batas, dan mobilitas tumor.
2.7.3 Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang
a. Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan biopsi pada lesi laring dengan
laringoskop langsung. Hal ini perlu dilakukan untuk menilai keganasan
(Concus et al, 2008 dan Ballenger, 1977) dan membedakannya dengan lesi
jinak atau lesi lain misalnya oleh karena infeksi bakteri, virus dan jamur
(Sofyan, 2011 dan Adams, 2005). Selain itu pemeriksaan biopsi ini juga
dapat mengidentifikasi tipe tumor dan diferensiasinya (Sofyan, 2011).
Biopsi dilakukan diruang operasi dan pasien diberikan anestesi umum
serta diberi neuromuskular paralisis sebelum dilakukan operasi.
b. Pencitraan Toraks
Metastasis kanker laring pada awalnya adalah pada nodus servikal regional
setelah itu akan bermetastasis ke paru. Oleh karena itu, pasien dengan
kanker kepala dan leher harus dilakukan foto toraks rutin sekali atau dua
kali dalam setahun untuk evaluasi dan skrining metastasis tumor. Jika
terdapat abnormalitas yang signifikan maka computed tomography (CT)
scan dada harus dilakukan untuk konfirmasi lesi. Bronkoskopi dengan
evaluasi apusan bronkial atau biopsi transbronkial harus dilakukan jika
dicurigai adanya lesi (Concus et al, 2008 dan Adams, 2005).
2.7.4 Studi Pencitraan
Pencitraan radiologis secara umum dilakukan pada kanker laring stadium
lanjut untuk menentukan stadium dan rencana terapi. CT scan atau MRI
bermanfaat dalam mengidentifikasi invasi preepiglottis dan paraglottis, erosi
pada kartilago laring dan metastasis servikal. Kedua modalitas pencitraan ini
sangat berguna untuk menilai karakteristik kelainan oleh kanker laring. MRI
lebih sensitif untuk menilai abnormalitas jaringan lunak sedangkan CT scan
lebih baik untuk menilai defek tulang ataupun kartilago (Concus et al, 2008).
Pencitraan lain yang digunakan untuk menegakkan diagnosis kanker laring
adalah positron emmision tomography (PET) scan. Pencitraan ini digunakan
untuk mengidentifikasi metastasis yang tersembunyi, membedakan keganasan
yang rekuren dari radionekrosis atau sekuele pengobatan yang telah
direncanakan. Selain itu, PET scan juga digunakan untuk mengidentifikasi
lokasi kanker primer yang tidak diketahui. Beberapa bukti juga menunjukkan
bahwa PET scan mampu mendeteksi kanker laring superfisial yang pada
pencitraan CT scan tidak dapat terdeteksi (Concus et al, 2008).

2.8 GAMBARAN HISTOPATOLOGI PENDERITA TUMOR GANAS LARING


2.8.1 Karsinoma Sel Skuamosa
Lebih dari 90% penderita tumor ganas laring memiliki gambaran histopatologi
karsinoma sel skuamosa dan berhubungan dengan penggunaan rokok dan
konsumsi alkohol berlebihan. Secara histologi karsinogenesis menunjukkan
perubahan dari fenotipe normal menjadi hiperplasia, displasia, karsinoma in-
situ, karsinoma invasif. Karsinoma sel skuamosa invasif dapat berdifferensiasi
dengan baik, sedang dan buruk. Varian karsinoma sel skuamosa terdiri dari
verrucous carcinoma, spindle carcinoma, basaloid squamous cell carcinoma
dan adenosquamous carcinoma (Concus et al, 2008). verrucous carcinoma
memiliki insidensi 1-2 % dari seeluruh kasus keganasan pada laring (Lee,
2003).

2.8.2 Salivary Gland Cancers


Keganasan ini dapat muncul dari kelenjar saliva minor pada mukosa laring.
Karsinoma kistik adenoid dan karsinoma mukoepidermoid paling sering
terjadi. Laki-laki dan perempuan memiliki rasio yang sama untuk terjadinya
karsinoma kistik adenoid laring. Pembedahan dapat dipilih sebagai terapi
untuk dua jenis karsinoma ini, serta terapi adjuvan radiasi seperti pada
keganasan kelenjar saliva mayor (Concus et al, 2008).
2.8.3 Sarkoma
Keganasan yang berasal dari pertumbuhan sel mesenkim ini sangat jarang
terlihat. Sarkoma yang paling sering terjadi adalah kondrosarkoma.
Kondrosarkoma laring ini muncul paling sering dari kartilago krikoid dan
massa submukosa glottis posterior. Diagnosis keduanya sangat sulit.
Kondrosarkoma memiliki sifat yang non-agresif sehingga terapinya dapat
dilakukan pembedahan parsial laring. Radiasi secara umum tidak efektif untuk
kondrosarkoma (Concus et al, 2008).
2.8.4 Neoplasma lain
Tumor lain yang dapat terjadi pada laring diantaranya adalah tumor
neuroendokrin seperti tumor karsinoid, limfoma dan metastasis dari tumor
primer lain. Tumor ganas tiroid dapat menginvasi laring dengan atau tanpa
paralisis pita suara (Concus et al, 2008).

2.9 STADIUM TUMOR GANAS LARING


Berdasarkan UICC (Union International Centre le Cancer) atau AJCC (American
Joint Committe on Cancer) 1995, dalam Lee (2003) dan Probst et al(2006) klasifikasi
tumor ganas laring adalah sebagai berikut:
Tumor Primer (T)
Supraglottis:
Tis : Karsinoma insitu
T1 : Tumor terbatas pada satu sisi supraglottis dengan gerakan (mobilitas) pita suara
masih normal.
T2 : Tumor menginvasi mukosa lebih dari satu sisi supraglottis tanpa ada fiksasi dari
laring.
T3 : Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara dan/ atau telah menginvasi
area postcricotiroid, jaringan pre-epiglottis dan bagian dasar lidah.
T4 : Tumor telah menginva si tulang rawan tiroid dan/ atau meluas kedalam jaringan
lunak leher, tiroid dan/ atau esofagus.

Glottis
Tis : Karsinoma insitu
T1 : Tumor terbatas pada pita suara (bisa melibatkan komisura anterior ataupun
posterior), mobilitas pita suara normal.
T1a : Tumor terbatas pada satu pita suara.
T1b : Tumor melibatkan kedua pita suara.
T2 : Tumor meluas sampai ke supraglottis dan/ atau subglottis dan/ atau dengan
gangguan mobilitas pita suara.
T3 : Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara.
T4 : Tumor menginvasi tulang rawan tiroid dan/ atau meluas ke jaringan lain selain
laring: trakea, jaringan lunak leher, tiroid, faring.

Subglottis
Tis : Karsinoma insitu
T1 : Tumor terbatas pada subglotis.
T2 : Tumor meluas ke pita suara dengan mobilitas normal atau terdapat gangguan.
T3 : Tumor terbatas pada laring dengan fiksasi pita suara.
T4 : Tumor menginvasi krikoid atau tulang rawan tiroid dan/ atau meluas ke jaringan
lain selain laring: trakea, jaringan lunak leher, tiroid, esofagus.

Penjalaran ke Kelenjar Limfa (N)


Nx : Kelenjar limfa regional tidak teraba.
N0 : Tidak ada metastasis regional/ secara klinis tidak teraba.
N1 : Metastasis pada satu kelenjar limfa ipsilateral dengan ukuran diameter 3 cm atau
kurang.
N2a : Metastasis pada satu kelenjar limfa ipsilateral dengan ukuran diameter lebih
dari 3 cm tapi tidak lebih dari 6 cm.
N2b : Metastasis pada multipel kelenjar limfa ipsilateral dengan diameter tidak lebih
dari 6 cm.
N2c : Metastasis bilateral atau kontralateral kelenjar limfe dengan ukuran diameter
tidak lebih dari 6 cm.
N3 : Metastasis kelenjar limfe lebih dari 6 cm.

Metastasis Jauh (M)


Mx : Metastasis jauh tidak dapat dinilai.
M0 : Tidak ada metastasis.
M1 : Terdapat metastasis jauh.

Stadium
Stadium 0 : Tis N0 M0
Stadium I : T1 N0 M0
Stadium II : T2 N0 M0
Stadium III : T1, T2 N1 M0
T3 N0, N1 M0
Stadium IVA : T4 N0, N1 M0
T mana saja N2 M0
Stadium IVB : T mana saja N3 M0
Stadium IVC : T mana saja N mana saja M1

2.10PENGOBATAN TUMOR GANAS LARING


Manajemen pasien kanker laring perlu mempertimbangkan usia pasien, kondisi
umum, keputusan pribadi pasien, fasilitas institusi yang melakukan terapi, lokasi dan
stadium tumor. Sehingga keputusan manajemen kanker laring melibatkan penilaian
multidisiplin (Lee, 2003 dan Concus et al, 2008).
Pengobatan tumor ganas laring dapat berupa operasi, terapi radiasi atau
keduanya (Dolowitz, 1964), dapat juga dengan kemoterapi atau obat-obat sitostatistika
(Hermani dan abdurrachman, 2007). Sebagai patokan dikatakan stadium 1 dikirim
untuk mendapatkan radiasi, stadium 2 dan 3 dilakukan operasi sedangkan stadium 4
dilakukan operasi dengan rekonstruksi, bila masih memungkinkan dapat dikirim untuk
mendapatkan radiasi (Hermani dan Abdurrachman, 2007).
Pengobatan dengan operasi tergantung pada lokasi lesi primer dan stadium kanker.
a. Pengobatan Kanker Laring Stadium Awal
Kanker laring stadium awal (stadium I dan II) dapat diterapi dengan pembedahan
atau radiasi sebagai terapi single modaliti. Pada stadium ini kanker masih
memberikan respon baik terhadap radiasi, reseksi laser transoral atau operasi laring
parsial. Angka kesembuhan primer diperkirakan sekitar 80-85% dan jika
ditambahkan pengobatan lini kedua angka kesembuhan >90% (Concus et al, 2008
dan Lee, 2003). Terapi radiasi diberikan pada penderita kanker laring glottis dan
supraglottis stadium awal. Terapi ini dilakukan lebih dari 5 sampai 8 minggu.
Dengan terapi radiasi tentu saja akan menurunkan angka kesakitan akibat operasi
dan kualitas suara yang lebih baik setelah terapi meskipun suara tidak akan kembali
seutuhnya seperti semula. Terapi radiasi ini dapat menyebabkan terjadinya
kondronekrosis, edem laring dan kadang- kadang akan menginduksi tumor yang
baru (Lee, 2003).
Reseksi laser transoral menggunakan cairan mikrolaringoskop dimana tumor
direseksi dari dari laring dibawah kontrol frozen section (Lee, 2003). Operasi laring
parsial merupakan modalitas primer untuk kanker laring stadium awal untuk
beberapa tahun dengan hasil yang memuaskan, namun operasi ini memiliki angka
kegagalan yang masih tinggi tergantung dari kondisi pasien dan keahlian dokter
yang menangani (Lee, 2003).
b. Pengobatan kanker laring stadium lanjut.
Kanker laring stadium lanjut ( stadium III dan IV) dapat diterapi dengan dual-
modality yaitu terapi pembedahan dan radiasi.

2.10.1 Terapi Bedah Tumor Ganas Laring


a. Bedah Mikrolaring
Pembuangan jaringan kanker melalui endoskopi kanker laring dapat dipilih
dengan aman dan efektif dengan penggunaan mikroskop bedah dan
instrument pembedahan mikrolaringeal. Laser karbondioksida digunakan
dengan laringoskop langsung dan mikroskop sebagai petunjuk sekaligus
digunakan sebagai alat pembedahan. Pada umumnya pembedahan ini
dilakukan untuk lesi supraglottis (Concus et al, 2008).
b. Hemilaringektomi
Pembedahan ini dapat dilakukan jika (1) tumor subglottis tidak lebih dari 1
cm dibawah pita suara asli, (2) pita suara yang terlibat masih mobil, (3)
Keterlibatan unilateral atau keterlibatan komisura anterior dan
kontralateral anterior pita suara asli dapat diterapi dengan
hemilaringektomi vertikal secara luas, (4) tumor belum menginvasi
kartilago, dan (5) tidak ada keterlibatan jaringan lunak ekstralaring
(Concus et al, 2008).
c. Laringektomi Supraglottis
Pembedahan ini dilakukan untuk membuang jaringan tumor di daerah
supraglottis atau bagian atas laring. Pembedahan ini dapat
dipertimbangkan jika (1) tumor dengan stadium T1, T2, atau T3 dengan
hanya melibatkan preepiglottis, (2) pita suara masi mobil, (3) kartilago
tidak terlibat, (4) komisura anterior tidak terlibat, (5) pasiem memiliki
status pulmonologi yang baik, (6) bagian dasar lidah tidak terlibat, (7)
sinus piriform pre-apex tidak terlibat, dan (8) FEV 1 diprediksikan lebih
dari 50% (Concus et al, 2008).
d. Suprakrikoid Laringektomi
Pembedahan ini masih terbilang baru dan merupakan pengembangan dari
prosedur pembedahan laringektomi supraglottis. Terapi ini dilakukan jika
tumor di lokasi glottis anterior, komisura, atau keterlibatan ruang pre-
epiglottis yang lebih luas (Concus et al, 2008).
e. Near-Total Laryngectomy
Terapi pembedahan ini merupakan laringektomi parsial yang lebih luas
dimana hanya satu aritenoid yang diselamatkan dan kanal transesofageal
dikonstruksi untuk fungsi bicara. Pembedahan ini di indikasikan untuk
pasien dengan lesi T3 dan T4 tanpa keterlibatan satu aritenoid, atau dengan
tumor tranglottis unilateral dengan fiksasi pita suara (Concus et al, 2008).
f. Laringektomi Total
Pembedahan ini di lakukan untuk membuang seluruh jaringan laring yang
terkena, terdiri atas tiroid dan kartilago tiroid, mungkin juga beberapa
cincin trakea bagian atas dan tulang hyoid. Indikasi laringektomi total
adalah (1) lesi T3 dan T4 tidak dapat dilakuka parsial laringektomi atau
terapi penyelatan organ dengan kemoterapi, (2) keterlibatan tiroid dan
kartilago tiroid secara luas, (3) terdapat invasi langsung pada jaringan
lunak dileher, dan (4) keterlibatan bagian dasar lidah sampai papila
sirkumvalata (Concus et al, 2008).

2.10.2 Terapi Non-Bedah Tumor Ganas Laring


a. Terapi Fotodinamik
Terapi ini menggunakan photosensitizing agent yang diberikan secara
intravena. Kemudian sinar laser digunakan untuk mengaktifkan
photosensitizing agent dan menginduksi destruksi jaringan tumor. Terapi
ini efektif untuk pengobatan tumor ganas laring stadium awal. Efek
samping terapi fotodinamik ini adalah pasien menjadi sangat sensitif
terhdap cahaya, hal ini akan menetap hingga beberapa minggu setelah
pemberian photosensitizing agent. Oleh sebab itu, pasien harus memakai
baju pelindung untuk menghindari sinar matahari selama terapi (Concus et
al, 2008).
b. Terapi Radiasi
Radiasi diberikan sebagai terapi primer untuk kanker laring atau terapi
tambahan setelah pembedahan. Terapi ini sering dilakukan dengan tekhnik
penyinaran eksternal dengan dosis 6000-7000 cGy yang diberikan pada
lokasi primer tumor. Terapi radiasi pos-operatif dilakukan pada kanker
dengan stadium lanjut, penyebaran tumor ke ekstrkapsular dalam nodus
limfa, penyebaran ke perineural atau angiolimfatik, keterlibatan nodus
secara multipel ditingkan leher (terutama level IV dan V, atau
mediastinuum). Efek samping terapi radiasi dalam jangka pendek akan
berakhir sampai 6 minggu setelah terapi. Efek samping tersebut
diantaranya adalah terjadinya mukositis, odinofagia, disfagia, eritema, dan
edema. Efek jangka panjang diantaranya xerostomia, fibrosis dan edema.
Kadang-kadang efek samping dapat berupa hipotiroidisme,
kondroradionekrosis dan osteoradionekrosis (Concus et al, 2008).
c. Kemoterapi
Cisplatin dan 5-fluorouracil merupakan dua agen yang paling efektif untuk
pengobatan kanker laring. Kemoterapi dapat digunakan sebagai
neoadjuvan secara simultan dengan radiasi dan juga sebagai adjuvan.
Penelitian dengan neoadjuvan dan kemoterapi intra arterial secara simultan
menunjukkan respon lokal tumor yang bagus pada kasus tertentu, namun
juga dapat menyebabkan lokal toksisitas. Kemoterapi juga dapat
digunakan sebagai terapi paliatif pada tumor ganas laring stadium lanjut.
Kemoterapi ini bukanlah terapi lini pertama atau terapi standar untuk
kanker laring stadium awal ( stadium I dan II) (Concus et al, 2008).

2.11KOMPLIKASI TUMOR GANAS LARING


Komplikasi kanker laring menggambarkan modalitas terapi yang digunakan.
Adapun komplikasi tersebut diantaranya (Concus et al, 2008):
a. Gangguan vocal
b. Gangguan menelan
c. Kehilangan penciuman dan perasa
d. Timbulnya fistula
e. Gangguan saluran nafas
f. Kerusakan saraf cranial
g. Kerusakan vascular
h. Fibrosis jaringan
i. Hipotiriodisme
j. Komplikasi lain seperti hematom dan infeksi.

2.12 PENCEGAHAN TUMOR GANAS LARING


Tahun 1991, peserta International Works on Perspectives on Secondary
Prevention of Laryngeal Cancer menyebutkan bahwa berhenti merokok dan
mengurangi konsumsi alkohol serta menghindari bahan-bahan karsinogenik dapat
menurunkan terjadinya kanker laring (Adams, 2005).

2.13 PROGNOSA
Tergantung dari stadium tumor, pilihan pengobatan, lokasi tumor dan
kecakapan tenaga ahli. Secara umum dikatakan five years survival pada karsinoma
laring stadium I 90 98% stadium II 75 85%, stadium III 60 70% dan stadium IV
40 50%. Adanya metastase ke kelenjar limfe regional akan menurunkan 5year
survival rate sebesar 50%.

DAFTARPUSTAKA
1. Hermani B.Abdurrahman H. Tumor laring.Dalam Soepardi EA,Iskandar N Ed.
Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga HidungTenggorok Bedah KepalaLeher. Edisi
ke-7. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2001. h. 156-62.
2. Spector, Ogura JH. Tumor Laring dan Laringofaring. Dalam. Ballenger JJ, Ed.
Penyakit Telinga HidungTenggorok, Kepala dan Leher. Jilid I. Edisi ke-13.Jakarta
: Binarupa Aksara. 1997. h. 621-77.
4. Basyiruddin H. Penanggulangan Karsinoma Laring diBagian THT RSAPD Gatot
Subroto. Disampaikan pada Kongres Nasional Perhati. Ujung Pandang, 1986. h.
185-93.
5. Mulyarjo. Hasil Pembedahan pada Karsinoma Laring diUPF THT RSUD DR.
Sutomo Surabaya. Disampaikan pada Kongres Nasional Perhati, Batu Malang, 27-29 Oktober
1996. h. 1075-9.
6. Adam GL.,IR, Paparella MW. Fundamentalof Otolaryngology. Edisike-5 ed.
PhiladelphiaWB. Saunders, 1978. h. 446-7.
7. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Ear Nose and Throat diseases, A. Pocket
Reference. Edisi ke-2. New York. Thieme Med. 1994. h. 423-32.
8. Bailey BJ. Early Glottic Carcinoma. Dalam : Bailey BJ. Ed. Head and Neck Surgery
Otolaringology.Vol.2. ed Philadelphia.JBLippincot. h.1313-60.
9. Lawson W, Biller HFM, Suen JY. Cancer of the Larynx. Dalam Myers EN, Suem JY.
Ed. Cancer ofthe Head and Neck. Churchill Livingstone. h.533-60.
10. Hanna E, Suen JY.Larynx. Dalam : CloselG,Larson DL,ShahJP, Essentialof
Head and Neck Oncology. New York Thieme, 1998. h. 223-39.
11. Robin PE, Oloffosn J. Tumors of the Laring. Dalam : Hibbert J. Ed. Scott-Browns.
Otolaryngology. Laryngology and Head and Neck Surgery. Vol.3. Edisike-6.
Great Brittain : Butterworth-Heinemann, 1997. h. 5/11/1-43.
12. Shumrick K.Malignant Lesions of the Larynx.Dalam :Lee KJ, Ed. Text Book of
Otolaryngology andHead and Neck Surgery Elsevier. 1989. h. 647-57.
13. MontgomeryWW.SurgeryofUpper RespiratorySystem. Edisi ke-2.Philadelphia.
Lea and Febiger, 1989. h. 533-604.
14. Hanafee WN, Ward PH. The Laring, Radiology,Surgery,Pathology.Vol.I.New
York. Thieme Med, 1990. h.46-7.
15. Lore JM.AnAtlas ofHead andNeckSurgery.Edisi ke-3Philadelphia. WB
Saunders. 1998. h. 886-937.
16. Wright D. TotalLaryngectomy. Dalam : Rob and Smith.Ballantine JC, Harrison
DFN Ed. Operative Surgery Nose and Throat.Edisike-4.London: Butterworths,
1986. h. 317-46.
2004 Digitized byUSU digital library 8