Anda di halaman 1dari 2

PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT INAP

NO. REVISI : HALAMAN :


NO. DOKUMEN :
A 1/2
RUMAH SAKIT AKADEMIS
DITETAPKAN OLEH :
JAURY JUSUF PUTERA
DIREKTUR,
MAKASSAR
TANGGAL TERBIT :
STANDAR PROSEDUR 31 Januari 2016
OPERASIONAL
(SPO) Prof.dr. John. MF Adam,Sp.PD-KEMD

PENGERTIAN : Semua pelayanan medis yang diberikan oleh para medis dan non
medis terhadap pasien harus di rekam secara benar agar hasil
yang diperoleh dapat dijadikan rujukan untuk pengobatan
selanjutnya.

TUJUAN : Agar rekam medis yang terisi dengan cepat, tepat, akurat dan
sesuai dengan kewenangan dan dapat di pertanggung jawabkan.

KEBIJAKAN :

PROSEDUR :
1. General consent pasien di isi dan ditanda tangani oleh pasien
atau keluarga pasien.
2. Data identitas pasien dan data sosial (ringkasan masuk dan
keluar) di isi oleh petugas rekam medis di KP2RI (RM 1).
3. Penulisan diagnosa akhir, keadaan keluar, tindak lanjut, sebab
kematian dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang
merawat (RM 1).
4. Surat pernyataan dirawat oleh dokter spesialis di isi oleh
pasien atau keluarga pasien di sertai tanda tangan.
5. Anamnesa, pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, perjalanan
penyakit dan tanda tangan dokter diisi oleh dokter yang
merawat pasien (RM 2).
6. Daftar visite dokter diisi oleh dokter yang merawat dan ditanda
tangani / paraf (RM 3).
7. Catatan terintegrasi diisi oleh dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lain menuliskan inisial atau nama di sertai tanda
tangan (RM 4).
8. Permintaan konsultasi dan jawaban konsultasi diisi oleh dokter
dan tanda tangani (RM 5 dan 6)
9. Askep, implementasi tindakan keperawatan, dan resume
keperawatan diisi oleh perawat dan tanda tangani (RM 7).
10. Grafik, suhu, dan nadi diisi oleh perawat yang merawat (RM 8).
11. Hasil pemeriksaan penunjang (Radiologi, Lab, EKG, catatan
Resep obat, dll).
12. Laporan lepas rawat lengkap dengan ruangan perawatan,
diagnosa, tanggal kontrol kembali ke poli, nama dokter dan
tanda tangan dokter yang merawat (RM 15).
13. Dokter atau perawat mengisi transfer antar ruang lengkap
dengan diagnosa dan alasan pindah ruangan dan di tanda
tangani.
14. Pasien atau keluarga pasien mengisi persetujuan atau
penolakan tindakan medis setelah mendapatkan penjelasan
PENYUSUNAN STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :


RUMAH SAKIT 1/3
AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
MAKASSAR

dari dokter atau perawat dan alasan dilakukannya tindakan


serta resiko bila dilakukan atau tidak dilakukan tindakan medis
tersebut lengkap dengan nama, tanda tangan pasien atau
keluarga pasien dan nama, tanda tangan dokter dan perawat
yang akan melakukan tindakan.
15. Dokter mengisi resume medis lengkap dengan nama jelas dan
tanda tangan dokter yang merawat.
16. Laporan anastesi, nama dokter anastesi dan tanda tangan
dokter yang melakukan tindakan anastesi.
17. Laporan operasi, tanda tangan dan nama lengkap dokter yang
melakukan tindakan operasi.
18. Pasien atau keluarga pasien mengisi persetujuan atau
menolak pendampingan tim kerohanian.
19.

UNIT TERKAIT :
Ruang Rawat Inap
Rekam medis

Anda mungkin juga menyukai