ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B. R.

DENGAN POST OPERASI STRIPPING

DI IRINA AGUSTINUS & ANGELA

OLEH :
MARIO V. BAEMAMENTENG (14061037)
HENDRIK W. BEHUKU (14061049)
I WAYAN SEPTIAN (14061044)
CLAUDIA C. BALO (14061025)
NADYA M. DURADO (14061032)
CINDY R. SALAWE (14061038)
SRI A. MANUMPIL (14061036)
ERMA F. LASABUDA (14061034)
EKA RESVLYANTI (14061035)
TIFFANI P. PAATH (14061033)
ESTI E. TUMUWO (14061024)
KARLI ORANYE (14061021)
FRISCHILLA SALAWOBA (14061026)

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
2016

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Kuasa, karena kasih dan penyertaanNya maka
Asuhan Keperawatan pada Ny. B. R dengan Ulkus Varises di Irina Agustinus & Angela bisa
terselesaikan dengan baik.

Ucapan terimakasih juga kepada CI dan perawat-perawat, karena telah membimbing serta
membantu memberikan informasi sehingga Asuhan Keperawatan ini dapat terselesaikan. Ucapan
terimakasih juga kepada semua pihak yang telah membantu, meberikan motivasi dan dorongan
sehingga kelompok dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan ini.

Besar harapan kelompok, agar Asuha Keperawatan ini bisa diterima oleh pihak Rumah Sakit
maupun pihak Fakultas Keperawatan Unika De La Salle Manado.

Kelompok menyadari bahwa Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari sempurna untuk itu
Kelompok mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan Asuhan Keperawatan
kedepan.

Terima kasih

Tomohon, 14 Desember 2016

Kelompok Gel. 2

2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar 2

Daftar Isi 3

BAB I 4

Pendahuluan 4

A. Latar Belakang 4
B. Tujuan Penelitian 4
C. Manfaat 4

BAB II 5

Tinjaun Teori 5

A. Definisi 5
B. Etiologi 6
C. AnFis 7
D. Patofisiologi 8
E. Tanda & Gejala 9
F. Komplikasi 9
G. Penatalaksanaan
Medis ........................10
H. Penatalaksanaan
Keperawatan 11

BAB III

Tinjauan Kasus 12-32

BAB IV

Pembahasan 33

BAB 5

Penutup .34

DAFTAR PUSTAKA ..35

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Varises adalah vena normal yang mengalami dilatasi akibat pengaruh peningkatan
tekanan vena. Varises ini merupakan suatu manifestasi yang dari sindrom insufiensi vena
dimana pada sindrom ini aliran darah dalam vena mengalami arah aliran retrograde atau aliran
balik menuju tungkai yang kemudian mengalami kongesti. Keadaan insufisiensi vena kronis
akhirnya akan menyebabkan terjadinya perubahan kronis kulit dan jaringan lunak yang
dimulai dengan bengkak ringan. Perjalanan sindrom ini akhirnya akan menghasilkan
perubahan warna kulit, dermatitis stasis, selulitis kronis atau rekuren, infark kulit, ulkus, dan
degenerasi ganas. Komplikasi berat yang dapat muncul sebagai akibat dati insufisiensi vena
dapat berupa ulkus pada tungkai yang kronis dan sulit menyembuh, phlebitis berulang, dan
perdarahan yang berasal varises, dan hal ini dapat diatasi dengan penanganan dan koreksi
pada insufisiensi vena itu sendiri
Kematian dapat terjadi sebagai akibat dari perdarahan yang bersumber dari varises
vena friabel, tapi kematian yang diakibat oleh varises vena paling dekat dihubungkan dengan
adanya troboemboli vena sekunder. Pasien dengan varises vena mempunyai risiko tinggi
mengalami trobosis vena profunda (deep vein thrombosis,DVT) karena menyebabkan
gagguan aliran darah menjadi aliran darah statis yang sering menyebabkan phlebitis
superfisial kemudian berlanjut menjadi perforasi pembuluh darah vena termasuk pembluluh
darah vena profunda. Pada penatalaksaan penderita dengan varises vena perlu diperhatikan
kemungkinan adanya DVT karena adanya tromboemboli yang tidak diketahui dan tidak
diterapi akan meningkatkan terjadinya mortalitas sekitar 30-60%.

B. TUJUAN PENULISAN
Untuk memenuhi tugas yang diberikan oleh dosen Fakultas Keperawatan.
Sebagai tanda bukti kepada fakultas maupun dosen pembimbing, kegiatan yang
dilakukan selama berada dilahan praktek.

C. MANFAAT
Pembaca dapat mengetahui informasi tentang Asuhan Keperawatan Sistem
Muskuloskeletal, Integumen dan Wound Care.
Perawat dapat mengetahui cara atau langkah yang dapat dilakukan dalam memberikan
Asuhan Keperawatan.

4
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi
Varises adalah vena normal yang mengalami di latasi akibat pengaruh peningkatan
tekanan vena. Varises ini merupakan suatu manifestasi yang dari sindrom insufiensi vena, di
mana pada sindrom ini aliran darah dalam vena mengalami arah aliran retrograde atau aliran
balik menuju tungkai yang kemudian mengalami kongesti.
Bentuk ringan dari insufisiensi vena hanya menunjukan keluhan berupa perasaan yang tidak
nyaman, mengganggu atau penampilan secara kosmetik tidak enak, namun pada penyakit
vena berat dapat menyebabkan respon sistemik berat yang dapat menyebabkan kehilangan
tungkai atau berakibat kematian.
Keadaan insufisiensi vena kronis akhirnya akan menyebabkan terjadinya perubahan
kronis kulit dan jaringan lunak yang di mulai dengan bengkak ringan. Perjalanan sindrom ini
akhirnya akan menghasilkan perubahan warna kulit, dermatitis statis,, selulitis kronis atau
rekuren, infrak kulit, ulkus, dan regenerasi ganas. Komplikasi berat yang dapat muncul sebgai
akibat dari insufisiensi vena dapat berupa ulkus pada tungkai yang kronis dan sulit sembu,
phlebitis berulang, dan perdarahan yang berasal dari varises dan hal ini dapat di atasi dengan
penanganan dan koreksi pada insufisiensi vena itu sendiri.
Kematian dapat terjadi sebagai akibat dan perdarahan yang bersumber dari varises
vena friable, tapi kematian yang di sebabkan oleh varises vena paling dekat di hubungkan
dengan adanya troboemboli vena sekunder. Pasien dengan varises vena mempunyai resiko
tinggi mengalami thrombosis vena sekunder/profunda (deep vein thrombosis,DVT) karenan
menybebabkan gangguan aliran darah menjadi aliran darah statis yang sering menyebabkan
phlebitis superfisial kemudian berlanjut menjadi perforasi pembuluh darah vena profunda.
Pada penatalakasanaan penderita dengan varises vena perlu di perhatikan kemungkinan
adanya DVT karena adanya tromboemboli yang tidak di ketahui dan tidak di terapi akan
meningkatkan terjadinya mortalitas 30-60 %
Varises vena baru mungkin dapat muncul setelah adanya episode DVT yang tidak di
ketahui yang menyebabkan kerusakan pada katup vena. Pada pasien ini adanya faktor resiko
yang mendasari untuk terjadinya tromboemboli dan memiliki resiko tinggi untuk terjadinya
tromboemboli dan memiliki resiko tinggi untuk terjadinya rekurensi.

B. Etiologi
Berbagai faktor interinsikberupa kondisi patologis dan ekstrinsik yaitu faktor
lingkungan bergabung menciptakan spektrum yang luas dari penyakit vena. Penyebab
terbanyak dari varises vena adalah oleh karena peningkatan tekanan vena superfisialis, namun
pada beberapa penderita pembentukan varises vena ini sudah terjadi saat lahir dimana sudah
terjadi kelemahan pada dinding pembuluh darah vena walaupun tidak adanya peningkatan
tekanan vena. Pada pasien ini juga didapatkan distensi abnormal vena dilengan dan tangan.
Herediter merupakan faktor penting yang mendasari terjadinya kegagalan katup
primer, namun faktor genetik spesifik yang bertanggung jawab terhadap terjadi varises masih
belum diketahui. Pada penderita yang memiliki riwayat refluks pada safenofemoral junction

5
 (tempat dimana vena safena magna bergabung dengan vena femoralis komunis) akan
memiliki resiko dua kali lipat. Pada penderita kembar monozigot, sekitar 75% kasus terjadi
pada pasangan kembarnya. Angka prevalensi varises vena pada wanita sebesar 43%
sedangkan pada laki-laki sebesar 19%.
Keadaan tertentu seperti berdiri terlalu lama akan memicu terjadinya peningkatan
tekanan hidrostatik dalam vena. Hal ini akan menyebabkan distensi vena kronis dan
inkopetensi katup vena dalam dengan vena superfisialis. Jika katup penghubung vena dalam
dengan vena superfisialis di dalam proksimial menjadi inkopeten, maka akan terjadi
perpindahan tekanan tinggi dalam vena dalam ke sistem vena superfisialis dan kondisi ini
secara progresif menjadi ireversibel dalam waktu singkat.
Setiap orang khususnya wanita rentan menderita vaerises vena, hal ini dikarenakan
pada wanita secara periodik terjadi distensi dinding dan katup vena akibat pengaruh
peningkatan hormon progesteron. Kehamilan meningkatkan kerentangan menderita varises
karena pengaruh faktor hormonal dalam sirkulasi yang dihubungkan dengan kehamilan.
Hormon ini akan meningkatkan kemampuan distensi dinding vena dan melunakan daun katup
vena. Pada akhir kehamilan terjadi penekanan vena cava inferior selanjutnya akan
menyebabkan hipertensi vena dan distensi vena tungkai sekunder. Berdasarkan mekanisme
tersebut varises vena pada kehamilan mungkin akan menghilang setelah proses kelahiran.
pengobatan pada varises yang sudah ada sebelum kehamilan akan menekan pembentukan
varises pada vena yang lain selama kehamilan.
Umur merupakan faktor resiko independen dari varises. Umur tua terjadi atropi pada
lamina elastis dari pembuluh darah vena dan terjadi degenerasi lapisan otot polos
meninggalkan kelemahan pada vena sehingga meningkatkan kerentanan mengalami dilatasi.
Varises vena juga dapat terjadi apabila penekanan akibat adanya obstruksi. Obstruksi
akan menciptakan jalur baypass yang penting dalam aliran darah vena ke sirkulasi sentral,
maka dalam keadaan vena yang mengalami varises tidak dianjurkan untuk ablasi. Varises vena
pada kehamilan paling sering disebabkanoleh karena adanya perubahan hormonal yang
menyebabkan dinding pembuluh darah dan katupnya menjadi lebih lunak dan lentu, namun
bila terbentuk varises selama kehamilan hal ini memerlukan evaluasi lebih lanjut untuk
menyingkir adanya kemungkinan disebabkan oleh keadaan DVT akut.
Kerusakan yang terjadi akibat insufisiensi vena berhubungan dengan tekanan vena dan
volume darah vena yang melewati katup yang inkompeten, sayangnya penampilan dan ukuran
dari varises yang terlihat tidak mencerminkan keadaan volume atau tekana vena yang
sesungguhnya. Vena yang terletak dibawah fasia atau terletak subkutan dapat mengangkut
darah dalam jumlah besar tanpa terlihat ke permukaan. Sebaliknya peningkatan tekanan tidak
terlalu besar akhirnya dapat menyebabkan dilatasi yang berlebihan.

C. Anatomi & Fisiologi

vena safena magna ( VSM ) berawal dari sisi medial kaki merupakan bagian dari
lengkung vena dan mendapat percabangan dari vena profuda pada kaki yang kemudian
berjalan keatas sepanjang sisi anterior malleolus medialis. Dari pegelangan kaki, VSM
berjalan pada sisi antromedial betis sampai lutut dan ke bagian paha di mana terletak lebih
medial. Dari betis pelipatan dan betis bagian atas paha VSM ditutupi oleh sebuah fasia tipis di
mana fasia ini befungsi untuk menjaga agar vena ini tidak berdilatasi secarra berlebihan.
Normalnya VSM memiliki ukuran noral 3 4 mm pada pertengahan paha.

6
 Sepanjang perjalanannya sejumlah vena peforata mungkin menghubungkan antara
vena safena magna ( VSM ) dengan sistem vena profunda pada regio femoral, tibia posterior,
gastrocnemius, dan vena soleal. Antara pergelangan kaki dan lutut terdapat cockett perforator,
yang merupakan kelompok vena perforata yang menghubungkan sistem vena profunda
dengan lengkung vena posterior yang memberikan percabangan ke vena safena magna dari
bawah pergelangan kaki dan berakhir di VSM di baawah lutut.
Selain vena perforata pada beberapa vena superfisial juga memberikan ke VSM.
Sedikit di bawah safenofemoral junction ( SFJ ), VSM menerima percabangan dari cabang
kutaneus lateral dan mdial femoral, vena iliaka sirkumfleksa eksterna, vena epiggastrika
superfisialis, dan vena pudenda interna. Apabila vena-vena ini mengalami refluks akan
bermanifestasi pada paha begian bawah dan betis bagian atas. Akhir dari perjalanan VSM
berakhir di vena femoralis bercabangan ini di sebut dengan safenofemoral junction. pada
pertemuan antara vena safenna magna dengan vena femoralis terdapat katup terakhir di VSM.

D. Patofisiologi
Pada keadaan normal katup vena bekerja satu arah dalam mengalirkan darah vena naik
keatas dan masuk kedalam. Pertama darah dikumpulkan dalam kapiler vena superfisialis
kemudian dialirkan kepembuluh darah vena yang lebih besar, akhirnya melewati katup vena
ke vena profunda yang kemudian ke sirkulasi sentral menuju jantung dan paru-paru. Vena
superficial terletak di suprafacialis sedangkan vena profunda terletak didalam fasia dan otot.
Vena perforate mengijinkan adanya aliran darah dari vena superficial ke vena profunda.
Di dalam kompartemen otot, vena profunda akan mengalirkan darah naik ke atas
melawan gravitasi dibantu oleh adanya kontraksi otot yang menghasilkan suatu mekanisme
pompa otot. Pompa ini akan meningkatkan tekanan dalam vena profunda sekitar 5 atm.
Tekanan sebesar 5 atm tidak akan menimbulkan distensi pada vena profunda terletak didalam
fasia yang mencegah distensi berlebihan. Tekanan dalam vena superfacial normalnya sangat
rendah, apabila mendapat paparan tekanan tinggi yang berlebihan akan menyebabkan distensi
dan perubahan bentuk menjadi berkelok-kelok.
Peningkatan didalam lumen paling sering diesbabkan oleh terjadinya insufisiensi vena
dengan adanya refluks yang melewati katup vena yang inkompeten baik terjadi pada vena
profunda maupun pada vena superficial. Peningkatan tekanan vena yang bersifat kronis juga

7
 dapat disebabkan oleh adanya obstruksi aliran darah vena. Penyebab obstruksi ini dapat terjadi
oleh karena thrombosis intravascular atau akibat adanya penekanan dari luar pembuluh darah.
Pada pasien dengan varises oleh karena obstruksi tidak boleh dilakukan ablasi pada varisesnya
karena segera menghilang setelah penyebab obstruksi dihilangkan.
Kegagalan katup pada vena superficial paling umum disebabkan oleh karena
peningkatan tekanan didalam pembuluh darah oleh adanya insufisiensi vena. Penyebab lain
yang dapat memicu kegagalan katup vena yaitu adanya trauma langsung pada vena dan
adanya kelainan katup karena thrombosis. Bila vena superficial ini terpapar dengan adanya
tekanan tinggi dalam pembuluh darah, pembuluh darah ini akan mengalami dilatasi yang
kemudian akan terus membesar sampai katup vena satu sama lain tidak dapat lagi bertemu.
Kegagalan pada satu katup vena akan memicu terjadinya kegagalan pada katup-katup
lainnya. Peningkatan yang berlebihan didalam sistem vena superficial akan menyebabkan
terjadinya dilatasi vena yang bersifat local. Setelah beberapa katup vena mengalami
kegagalan, fungsi vena untuk mengalirkan darah keatas dan ke vena profunda akan
mengalami gangguan tanpa adanya katup-katup fungsional aliran darah ke vena akan mengalir
karena adanya gradient tekanan dan gravitasi.

E. Tanda & Gejala

- Tegang, kram otot, sampai kelelahan otot tungkai bawah
- Edema tumit dan rasa berat tungkai dapat pula terjadikram di malam hari
- Terjadi peningkatan kepekaan terhadap cedera dan infeksi
- Apabila terjadi obstruksi vena dalam pada varises, pasien akan menunjukan tanda dan
gejala insufisiensi vena kronis, edema, nyeri, pigmentasi dan ulserasi
- Gejala subjektif biasanya lebih berat pada awal perjalanannya penyakit, lebih ringan pada
pertengahan dan menjadi berat lagi seiring berjalannya waktu. Gejala yang muncul
umumnya berupa kaki terasa berat, nyeri atau ke dengan sepanjang vena, gatal, rasa
terbakar, kram pada malam hari, edema, perubahan kulit dan kesemutan.
- Nyeri biasanya tidak terlalu berat namun dirasakan terus-menerus dan memberat setelah
berdiri terlalu lama.
- Nyeri yang disebabkan oleh insufisiensi vena membaik bila beraktifitas seperti berjalan
atau dengan mengangkat tungkai, sebaliknya nyeri pada insufisiensi arteri akan bertambah
berat bila berjalan dan tungkai di angkat.

F. Komplikasi
Lima sampai tujuh persen kasus mengalamii cedera pada nervus cutaneous. Keadaan
ini sering bersifat sementara/permanen. Inform konsen mengenai komplikasi ini diperlukan
sebelum dilakukan tindakan terapi. NHSLA melaporkan komplikasi akibat cedera pada saraf
12 pasien dengan droop foot setelah dilakukan ligase safeno-popliteal. Komplikasi berupa
terjepitnya vena dan arteri femoral juga tidak dapat untuk dihindari.
Hematoma dan infeksi pada luka relative sering terjadi (sampai dengan 10%), dan
terjadi gangguan dalam aktivitas dan bekerja sehari-hari. Thromboembolism berpotensi terjadi
pada pembedahan varises vena, tetapi belum ada bukti yang menunjukkan resiko ini
meningkat bila dilakukan pembedahan. Sebagian besar ahli bedah vaskuler melakukan
profilaksisi agar tidak terjadi komplikasi thromboemboli.

8
G. Penatalaksanaan Medis

A.Terapi Non Operatif

1. Kaos Kaki Kompresi (Stocking)

Koas kaki kompresi membantu memperbaiki gejala dan keadaan hemodinamik pasien
dengan varises vena dan menghilangkan edema. Kaos kaki dengan telanan 20-30 mmHg
(grade II) memberikan hasil yang maksimal.

2. Skleroterapi

Delakukan dengan menyuntikan subtansi sklerotan kedalam pembuluh darah yang

abnormal sehingga terjadi destruksi endotel yang diikuti dengan pembentukkan jaringan
fibrotic.

B.Terapi Minimal Invasive

1.Radio Frekuensi Ablasi (RF)

Radiofrekuensi adalah teknik ablasi vena menggunakan Katter radiofrekuensi yang

diletakkan didalam vena untuk menghangatkan dinding pembuluh darah dan jaringan sekitar
pembuluh darah.

2.Endovenous Laser Therapy (EVLT)

Pemberian EVLT, tujuannya memberikan efek analgesia dan efek penekanan pada
vena agar dinding vena berposisi dengan fibri dan berperan sebagai heat sink mencegah
kerusakan jaringan local.

C.Terapi Pembedahan

1. Ambualtory Phlebectomy (stab avultion)

Menghilangkan segmen varises yang pendek dan vena netikular dengan jalan
melakukan insisi ukuran kecil dan menggunakan kaitan khusus yang dibuat untuk tujuan ini.

2.Saphectomy

Teknik saphectomy yang paling popular saat ini adalah teknik menggunakan peralatan
stripping internal dan teknik inuaginasi dengan jalan membalik pembuluh darah dan
menariknya menggunakan traksi endovenous.

D.Modifikasi Teknik Pembedahan

1.Ambulatory conservative haemodynamic management (ACHM Or CHIVA)

2.Transilluminated powered phlebectomy ablation of varicosities (Trivexe)

9
 3.Subfascial endoscopic perforator (SEPS) and the linton procedure

4.External valvular stents

5.Endovenous diathermy

H. Penatalaksanaan Keperawatan

A.Inspeksi

inspeksi tungkai dilakukan dari distal ke proksimal dari depan kebelakang. Region
perineum, pubis, dan dinding abdomen juga dilakukan inspeksi. Pada inspeksi juga dapat dilihat
adanya ulserasi, telangiektasi, sianosis akral, eksema, brow spot, dermatitis, angiomata, varises
vena prominent, jaringan parut karena operasi, Atau riwayat injeksi skelotan sebelumnya. Setiap
lesi yang terlihat seharusnya dilakukan pengukuran dan didokumentasikan berupa pencitraan.
Vena normalnya terlihat distensi hanya pada kaki dan pergelangan kaki. Pelebaran vena
superficial yang terlihat pada region lainnya pada tungkai biasanya merupakan suatu kelainan.
Pada seseorang yang mempunyai kulit tipis vena akan terlihat lebih jelas.

Statis aliran darah vena yang bersifat kronis terutama jika berlokasi pada sisi medial
pergelangan kaki dan tungkai menunjukkan gejala seperti perubahan struktur kulit. Ulkus dapat
terjadi dan sulit untuk sembuh, bila ulkus berlokasi pada sisi media tungkai maka hal ini
disebabkan oleh adanya insufisiensi vena. Insufisiensi ateri dan trauma akan menunjukkan gejala
berupa ulkus yang berlokasi pada sisi lateral.

B.Palpasi

palpasi merupakan bagian penting pada pemeriksaan vena. Seluruh permukaan kulit
dilakukan palpasi dengan jari tangan untuk mengetahui adanya dilatasi vena walaupun tidak
terlihat ke permukaan kulit. Palpasi membantu untuk menemukan keadaan vena yang normal dan
abnormal. Setelah dilakukan perabaan pada kulit, dapat diidentifikasi adanya kelainan vena
superficial. Penekanan yang lebih dalam dapat dilakukan untuk mengetahui keadaan vena.

Palpasi diawali dari sisi permukaan anteromedial untuk menilai keadaan SVM
kemudian dilanjutkan pada sisi lateral diraba apakah ada varises dari vena nonsafena yang
merupakan cabang kolateral dari SVM, selanjutnya dilakuna palpasi pada permukaan posterior
untuk menilai keadaan VSP.. Selain pemeriksaan vena, dilakukan juga palpasi denyut arteri distal
dan proksimal, untuk mengetahui adanya insufisiensi arteri dengan menghitung indeks ankle
bronchial.

C.Perkusi

perkusi dilakukan utnuk mengetahui keadaan katup vena superficial. Caranya dengan
mmengetok vena bagian distal dan dirasakan dengan adanya gelombang yang menjalar

10
 sepanjang vena di bagian proksimal. Katup yang terbuka atau inkopeten pada pemeriksaan
perkusi akan dirasakan adanya gelombang tersebut.

D. Auskultasi (Menggunakan Doppler)

Pemeriksaan menggunakan Doppler digunakan untuk mengetahui arah aliran darah

vena yang mengalami varises, baik itu aliran retrograde, antegrade, atau aliran dari mana atau
ke mana.

BAB III

TINJAUAN KASUS

11
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY B.R DENGAN ULKUS VARISES

DI RUANGAN IRINA AGUSTINUS/ANGELA R.S. GUNUNG MARIA TOMOHON

A. IDENTIFIKASI
I.Klien
Nama : Ny B.R
TTL : Tataaran, 13 April 1941
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan :-
Jumlah Anak :-
Agama Suku : Katolik
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Alamat Rumah : Jln. Opo Worong Kakaskasen III

II.Penanggung Jawab
Nama : Ny. F.S
Alamat : Jln. Opo Worong Kakaskasen III
Hubungan dengan Klien : saudara

B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : IGD
II. Diagnosa Medik :
- Saat Masuk tanggal 22 November 2016 : Ulkus
Varises, Susp. Dermatitis atropik
- Saat Pengkajian tanggal 5 Desember 2016 : Ulkus
Varises
C. KEADAAN UMUM
I.Keluhan Utama : Klien tampak sakit sedang, dan terbaring lemah

Riwayat Keluhan Utama : Nyeri didaerah tungkai sinstra, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
Skala nyeri 4 dan nyeri timbul bila melakukan
aktivitas,dirasakan sudah 3 hari setelah dilakukan post op
Riwayat Alergi : tidak ada

TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran : -Kualitatif : Compos mentis

-Kuantitatif : Skala Coma Glasgow

Respon Membuka mata : 4

Respon Bicara :5
Respon Motorik :5
Jumlah : 14
2.Tekanan Darah : 130/90 mmHg = sistol + 2. Diastole = 130 + 2. 90= 103,33
3 3
0
3.Suhu badan : 36,4 c

12
 Lokasi : Axilla

4.Pernapasan : 22x/menit
Irama : Teratur
Jenis : dada

5.Nadi : 72x/menit

6.Tinggi Badan : 152 Cm

7. Berat Badan : 75 kg

8. Indeks Massa Tubuh (I.M.T) : BB 75 = 75 = 75 = 32.4 kg/m2

TB2 152 1,52 2,31

Kesimpulaan : pasien sudah masuk pada obesitas tingkat II karena >2

D. GENOGRAM

75

: Perempuan 75 : Klien

: Laki-laki : Meninggal

: Orang serumah
Kesimpulan : klien tinggal sendiri, dan keluarga pasien tidak ada riwayat varises

E. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Kajian Persepsi Kesehatan Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Kapan

Cat: Waktu ituTypoid Umur 16obatan

obat susah didapat sehingga pasien memakai tahun tradisional ( cacing ). Klien
waktu itu tidak dirawat di RS atau tidak mendapatkan penanganan medis.

a. Keadaan Sebelum Sakit

13
 Klien mengatakan kesehatan itu penting. Tetapi klien sering lupa untuk menjaga kesehatannya.
Sebelum sakit klien mengatakan masih bisa merawat dirinya sendiri. Dan apabila sakit, ia
mencari pelayanan kesehatan
b. Keadaan Setelah Sakit
Klien mengatakan klien berupaya untuk mencari pelayanan kesehatan terdekat untuk
kesembuhan penyakitnya. Klien mengatakan ia sudah tidak bisa merawat dirinya sendiri
karena sakit yang di deritanya.
2. Kajian Nutrisi Metabolik
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan ia makan 3 kali sehari dengan porsi makan cukup dan menu makanan nasi
ikan dan sayur. Dan klien mengkonsumsi air minum yang di masak 6-8 gelas air sehari.
b. Keadaan Setelah Sakit
Klien mengatakan ia mengkonsumsi bubur 3 kali sehari sesuai dengan apa yang di berikan
rumah sakit. Klien mengkonsumsi air minum kurang lebih 4-5 gelas sehari
3. Kajian Pola Eliminasi
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan BAB 5x dalam seminggu dan BAK 6x dalam sehari
b. Keadaan Setelah Sakit
Klien mengatakan BAB baru 2x dalam seminggu dan BAK 4x dalam sehari
4. Kajian Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan, klien dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari secara mandiri
Klien mengatakan ia juga tidak berolahraga.
b. Keadaan Setelah Sakit
Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri, hanya bisa berbaring di
tempat tidur. Aktivitas di bantu oleh keluarga seperti berjalan,dan berdiri
5. Kajian Pola Tidur Dan Istirahat
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan biasanya pasien tidur hanya seperlunya saja..
b. Keadaan Setelah Sakit
Klien mengatakan ia banyak beristirahat karena badan terasa lemah
6. Kajian Pola Persepsi Kognitif
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan ia tidak mengerti mengenai penyakitnya
b. Keadaan Setelah Sakit
Klien mengatakan setelah berada di RS klien mendapatkan banyak informasi dari
dokter dan perawat mengenai penyakitnya.
7. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan percaya diri, mampu berinteraksi dengan sesama
b. Keadaan Setelah Sakit
Klien mengatakan menerima kondisinya sekarang karena sudah tua
8. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan suka menolong, senang membantu, suka melakukan aktivitas yang
bermanfaat bagi sesama.
b. Keadaan Setelah Sakit
Klien mengatakan tidak dapat melakukan hal-hal yang biasanya ia lakukan karena keadaanya
sekarang
7. Kajian Pola Reproduksi Dan Seksualitas
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien sudah menopuse
b. Keadaan Setelah Sakit

14
 Klien sudah menopause

8. Kajian Pola Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stres

a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan biasanya dalam menghadapi masalah tidak pernah disimpan sendiri, tetapi
selalu diceritakan pada orang terdekat yang bisa dipercaya
b. Keadaan Setelah Sakit
Klien mengatakan selalu bisa mengatasi masalah dengan berbagi cerita dengan orang lain
9. Kajian Pola Sistem Kepercayaan
a. Keadaan Sebelum Sakit
Klien mengatakan percaya kepada Tuhan, rajin mengikuti kegiatan ibadah
b. Keadaan setelah sakit
Klien mengatakan percaya kepada Tuhan, rajin mengikuti kegiatan ibadah

F. PEMERIKSAAN FISIK
a) Kulit : Warna kulit klien sawo matang, turgor kulit kembali 3 detik, tekstur kulit kasar, dan
tidak ada edema.
b) Kepala dan Rambut : bentuk kepala bulat, tidak terdapat benjolan di kepala pasien, rambut
bersih , warna rambut hitam dan beruban, tidak ada ketombe, rambut lurus.
c) Mata : kedua mata tampak simetris, bentuk mata bulat. Sklera ikterik, palpebra normal,
konjungtiva pasien anemis, pasien menggunakan kacamata.
d) Hidung : Tampak simetris, tidak ada polip, tidak ada kotoran ( secret ) dan penciuman pasien
baik.
e) Telinga : telinga pasien tampak simetris, telinga pasien tampak bersih. Fungsi pendengaran
pasien berfungsi dengan baik, tidak menggunakan alat bantu.
f) Mulut/Gigi : mulut klien tampak bersih, lidah berwarna merah mudah, tidak ada gigi
tambahan, gigi lengkap.
g) Leher/Tenggorokan : tidak terdapat pembengkakan
h) Toraks/Pernafasan : toraks simetris, tidak ada benjolan, vocal fremitus ; getaran kiri dan kanan
sama, suara napas ; vesicular, suara ucapan ; normal, suara tambahan ; rales halus.
i) Abdomen/Ginjal : bentuk abdomen simetris, setelah dilakukan palpasi pada abdomen klien,
ada nyeri tekan pada bagian Suprapublika, dan diginjal setelah diperkusi tidak ada rasa sakit.
j) Ekstremitas atas : setelah dianjurkan, pasien dapat mengangkat kedua tangannya dan juga
dapat menggerakkan jari-jarinya. Namun dengan gerakan yang pelan, karena klien merasa
lemah
k) Ekstremitas bawah : terasa nyeri karena luka post op striping pada tungkai sinistra, tampak ada
jaringan granulasi pada daerah luka (75%) dan tidak ada pes, perubahan kulit kecoklatan pada
daerah tungkai dextra dan sinstra.
l) Uji keseimbangan : tidak dilakukan karena pasien tidak mampu untuk berdiri karena keadaan
tubuhnya sangat lemah.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium : Hasil Analisa Nilai Normal
Kimia Klinik
HbA1c 7.1% 4.4-5.7
Uric Acid 8.9mg/dL <5.7

15
 Hematologi
Hitung jenis
-Netrofil segmen/granulosit 85.1% 50-70
-Limfosit 10.6% 20-40

Urinalisa
Makroskopis
Kejernihan agak keruh Jernih
Kimia urine
Berat jenis 1.010 1005-1030
Darah/Hb 2+ Negatif
Leukosit Esterase 3+ Negatif
Mikroskopis/sedimen
Leukosit 50-57 Sel/LPB 0-5
Eritrosit 5-6Sel/LPB 0-3
Sel epitel 5-6 Sel/LPK
Bakteri ada Negatif

H. TERAPI

Asam mefenamat 500 mg

Ranitidine 30 mg

Mekanisme obat :

1. Asam mefenamat : digunakan meredahkan nyeri ringan sampai sedang yang berhubungan dengan
sakit kepala, sakit gigi, dismenore primer, nyeri karena trauma ( benturan ), nyeri otot dan nyeri
sesudah operasi.

2. Ranitidine : bekerja dengan mengurangi produksi asam lambung.

16
17
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)

- Pasien mengatakan nyeri muncul pada saat
melakukan aktfitas lebih, nyeri seperti ditusuk.
- Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas
operasi
- Pasien mengatakan badannya merasa lemah
- Pasien mengatakan aktifitasnya dibantu dan
tidak bisa melakukan aktifitas mandiri
KU : Sedang, klien tampak baring lemah
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak meringis
- Luka post stripping di tungkai sinistra 4 hari
- Skala nyeri 4
- Pasien tampak tidak bisa melakukan aktifitas
- Pasien tampak aktifitasnya dibantu (berdiri dan berjalan)
- Tampak terjadi perubahan kulit kecoklatan pada kedua tungkai
- Tekstur kulit kasar

18
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds: Operasi Nyeri

-Pasien mengatakan nyeri pada luka
bekas operasi
Post Operasi
-Pasien mengatakan nyeri muncul
pada saat melakukan aktfitas lebih,
nyeri seperti ditusuk. Trauma pada jaringan saraf

DO:
- Pasien tampak meringis Nyeri
- Luka post stripping di
tungkai sinistra 4 hari
- Skala nyeri 4

19
2. DS: - Distensi vena terus menerus dan lama Kerusakan Integritas Kulit

Pembesaran dimensi transversal dan

DO: longitudinal

- Luka post stripping di tungkai

sinistra 4 hari Bengkak ringan
- Tampak terjadi perubahan kulit
kecoklatan pada kedua tungkai
-Tekstur kulit kasar Perubahan kulit dan jaringan

Kerusakan Integritas Kulit

20
 DS:
3. -Pasien mengatakan badannya terasa Operasi Intoleransi Aktivitas
lemah

-pasien mengatakan aktivitasnya Post Operasi

dibantu dan tidak dapat melakukan
aktivitas mandiri
Somnolen dan peningkatan sekresi sekunder
intubasi
DO:
-Pasien tampak lemah Tirah baring lemah
-Pasien tampak tidak dapat
melakukan aktivitas mandiri
-Pasien tampak aktivitasnya dibantu Kelemahan
(berjalan dan berdiri)
Keterbatasan aktivitas

Intoleransi Aktivitas

21
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. NYERI
2. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
3. INTOLERANSI AKTIVITAS

22
 ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN ULKUS VARISES POST OP STRIPPING

Nama : Ny. B.R Ruangan : Agustinus & Angela

Umur : 75 tahun Kamar : IX

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional Hari/ Implementasi Evaluasi
o Keperawata Tanggal
n Jam
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik 1. Nyeri dapat Senin, 1. Mengkaji Senin,
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri diantisipasi klien 5/12/2016 karakteristik 5/12/2016
dengan diharapkan nyeri berkurang. secara Jam 11.45 nyeri Jam 13:30
trauma pada Dengan kriteria hasil : individualisme Hasil:
jaringan dan - Klien tenang dan tidak dan penanganan Nyeri S: Klien
saraf meringis yang berbeda didaerah mengatakan
- Klien mengerti factor tungkai bahwa nyeri
Ds: penyebabnya sinistra mulai berkurang
-Pasien - Skala nyeri 2 seperti
mengatakan ditusuk- O:
nyeri pada tusuk. Skala - KU : Baik
luka bekas nyeri 4 dan -Pasien tampak
operasi sangat nyeri, rileks
timbul bila
-Pasien melakukan
mengatakan aktivitas. - P: Nyeri
nyeri muncul Sudah akibat post
pada saat kurang lebih operasi varises
4 hari

23
melakukan
aktfitas lebih, 2. Atur posisi yang 2. Posisi kaki lebih
nyeri seperti baik dan nyaman tinggi dari badan 2. Mengatur
ditusuk. dapat Jam 11:55 posisi yang Q: Nyeri seperti
mengurangi baik dan ditusuk-tusuk
DO: peningkatan nyaman
-Pasien penekanan pada Hasil: Pasien
tampak jaringan yang merasa R: Nyeri di
meringis rusak sehingga nyaman daerah tungkai
-Luka post nyeri dapat
stripping di berkurang S: 3
tungkaisinistr
a 4hari 3. Anjurkan teknik 3. Nafas panjang 3. Mengajurkan T: Nyeri
-Skala nyeri 4 relaksasi ketika dan dalam dapat pasien nafas berlangsung
nyeri timbul merelaksasi otot Jam 12:05 panjang dan kurang lebih 4
dengan cara nafas yang dioperasi dalam hari
dalam dan dan Hasil: Pasien
panjang terimobilisasi mengikuti A: Nyeri
sehingga nyeri yang
berkurang diajarkan P: Intervensi
dengan tarik dilanjutkan
nafas 1. Kaji
panjang dan karakteri
dalam stik
nyeri
2. Atur
posisi
yang

24
 baik dan
nyaman
3. Anjurka
n klien
nafas
4. Mengalihkan
panjang
perhatian
4. Alihkan perhatian 4. Dengan dan
pasien
pasien terhadap mengalihkan dalam
terhadap
nyeri perhatian pasien Jam 12:50 4. Alihkan
nyeri dengan
terhadap nyeri perhatia
bercerita
dapat membantu n pasien
Hasil: Pasien
mengurangi terhadap
becerita
nyeri nyeri
dengan aktif

5. Memberikan
5. Penatalaksanaan 5. Analgetik obat
medis terapi merupakan obat analgetik
analgetik anti nyeri yang Jam 13:00 Hasil: 5. Penatala
bekerja secara Asam ksanaan
sentral atau mefenamat medis
perifer/lokal 500 mg/1 terapi
tablet analgeti
k
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji integritas kulit, 1. Kondisi kulit Senin, 1. Mengkaji S: Klien
integritas keperawatan selama 3 x 24 catat perubahan pada dipengaruhi oleh 5/12/2016 integritas mengatakan
kulit jam, diharapkan integritas kulit turgor, gangguan sirkulasi, nutrisi, Jam 13:15 kulit, menerima
berhubungan membaik. warna, hangat dan imobilisasi. mencatat kondisinya

25
dengan Dengan kriteria hasil : local,eritema,ekskoria Jaringan dapat perubahan sekarang
perubahan - Perubahan kulit bekas si menjadi rapuh pada turgor,
kulit dan dan cenderung gangguan O:
operasi membaik
kerusakan untuk infeksi dan warna -Terjadi
- Integritas kulit kembali
Hasil:
jaringan rusak perubahan
normal -Turgor kulit
3 detik warna
kecoklatan
DS: - pada kulit
-Ada luka post
-Ada op stripping
DO: Perubahan A: Kerusakan
warna pada integritas kulit
kulit
- Luka post
-Warna kulit
stripping di kecoklatan P : Intervensi
tungkaisinistr -Tekstur dilanjutkan
a 4hari kasar 1. Kaji
-Tampak integrita
terjadi s kulit
perubahan 2. Mengubah 2. Ubah
kulitkecoklata 2. Ubah posisi secara 2. Meningkatkan posisi secara posisi
npadakeduatu periodik dan hindari sirkulasi Jam 13:20 periodik secara
ngkai pemijatan pada setiap 2 jam periodic
- ektremitas yang sakit Hasil: 3. Bantu
-2 jam untuk
Teksturkulitk
pertama latihan
asar
posisi miki rentang
-2 jam kedua gerak
posisi pasif
terlentang

26
 -2 jam ketiga atau
posisi mika aktif
4. Lakukan
kompres
hangat
pada
ekstremi
tas yang
sakit

3. Meningkatkan 3. Membantu
3. Bantu untuk latihan sirkulasi untuk latihan
rentang gerak pasif jaringan, rentang gerak
mencegah statis Hasil: Pasien
atau aktif Jam 13:30
mengikuti
setiap
gerakan yang
dicontohkan
(abduksi dan
aduksi)

4. Mengatur
posisi
4. Posisi pengalas pengalas
tempat tidur tempat tidur
4. Atur posisi pengalas Hasil:
tempat tidur yang berkerut
Pasien
membuat pasien
merasa

27
 tidak nyaman nyaman

3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. Atur posisi 1. Meningkatkan Selasa, 1. Mempertaha S: Klien
aktivitas keperawatan selama 3 x 24 yang baik dan stabilitas 6/12/2016 nkan posisi mengatakan sudah
berhubungan jam, diharapkan klien dapat nyaman jaringan Jam 08:50 tubuh yang bisa berdiri dan
dengan kembali beraktivitas secara tepat berjalan tapi harus
keterbatasan normal. Hasil: Posisi dibantu dengan alat
aktivitas Dengan kriteria hasil : tubuh yang
- Klien mampu diberikan O:
DS: melakukan aktivitas pada pasien - Pasien
-Pasien secara mandiri yaitu sudah bisa
mengatakan - Ambulasi bertahap semifowler berdiri dan
badannya 2. Bantu dengan berjalan
2. Membantu

28
terasa lemah rentang gerak 2. Meningkatkan Jam 09:10 dengan - ADL masih
aktif atau pasif pemeliharaan rentang dibantu
-pasien fungsi gerak keluarga
mengatakan jaringan Hasil: Pasien
aktivitasnya mengikuti A: Intoleransi
dibantu dan setiap aktivitas
tidak dapat gerakan yang
melakukan dicontohkan P : Intervensi
aktivitas seperti dilanjutkan
mandiri abduksi dan 1. Pertahankan
aduksi posisi tubuh
yang tepat
DO: 2. Bantu
-Pasien dengan
tampak lemah rentang
-Pasien gerak aktif
tampak tidak atau pasif
dapat
melakukan 3. Dorong 3. Memampukan 3. Mendorong
aktivitas dukungan dan keluarga/oran Jam 09:40 dukungan 3. Dorong
mandiri bantuan g terdekat dan bantuan dukungan
-Pasien keluarga/orang untuk aktif keluarga dan bantuan
terdekat pada dalam Hasil: keluarga
tampak
keluarga pada latihan
aktivitasnya latihan rentang perawatan
klien
dibantu gerak pasien rentang
berpartisipasi
(berjalandanb memberikan gerak
dalam
terapi lebih 4. Penatalaksa
erdiri) melakukan
konsisten latihan naan medis

29
 rentang dengan
gerak fisioterapi

4. Penatalaksanaa
4. Membantu
n medis 4. Dapat
fisioterapi
dengan membantu Jam 10:05 dalam
fisioterapi untuk latihan pelaksanaan
jalan dan ambulasi
berdiri bertahap
Hasil: Pasien
diberikan
terapi
berjalan dan
berdiri
menggunaka
n walker

30
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Jam NDx Implementasi Evaluasi

7/12/2016 07:30 Nyeri 1. Mengkaji tingkat nyeri S : Pasien mengatakan nyeri

Hasil: mulai berkurang
P: Post operasi varises
Q: Nyeri seperti ditusuk-
O:
tusuk
- KU : Baik
R: Nyeri di daerah
- Pasien tampak rileks
tungkai - P: Post operasi varises
S: 2 Q: Nyeri seperti
T: Nyeri sudah kadang-
ditusuk-tusuk
kadang timbul R: Nyeri di daerah
tungkai
2. Mengatur posisi yang
S: 2
baik dan nyaman T: Nyeri sudah kadang-
Hasil: Pasien merasa
kadang timbul
nyaman
A : Nyeri
3. Menganjurkan klien
nafas panjang dan dalam
Hasil: Pasien mengikuti P : Intervensi dilanjutkan
yang diajarkan dengan
tarik nafas panjang dan
dalam

4. Mengalihkan perhatian
pasien terhadap nyeri
Hasil: Pasien bercerita
dengan aktif

5. Memberikan obat
analgetik
Hasil: Asam mefenamat
500 mg/ 1 tablet

31
Tanggal Jam NDx Implementasi Evaluasi

7/12/2016 09.00 Kerusaka 1. Mengkaji integritas S : Pasien mengatakan

n kulit, catat perubahan mengatakan menerima
integritas pada turgor, kondisinya sekarang
kulit gangguan warna ,
hangat local, eritema, O:
ekskortasi - Ada luka post op
Hasil: stripping
- Turgor kulit 3 detik - Kulit tampak
- Ada Perubahan kecoklatan
warna pada kulit
- Warna kulit A : Kerusakan integritas kulit
kecoklatan
- Ada luka post op
P : Intervensi dilanjutkan
stripping
2. Mengubah posisi
secara periodic dan
hindari pemijatan
pada ekstremitas
yang sakit
Hasil:
2 jam pertama
posisi miki
2 jam kedua
posisi terlentang
2 jam ketiga
posisi mika
3. Membantu untuk
latihan rentang gerak
pasif atau aktif
Hasil: Pasien
mengikuti setiap
gerakan yang
dicontohkan (abduksi
dan aduksi)
4. Mengatur posisi
pengalas tempat tidur
Hasil:
Pasien merasa
nyaman

32
Tanggal Jam NDx Implementasi Evaluasi

7/12/2016 Intolerans 1. Mempertahankan posisi S : Pasien mengatakan

i aktifitas tubuh yang tepat. aktifitasnya mulai membaik
Hasil : Posisi tubuh yang dan sudah bisa melakukuan
diberikan pada pasien aktifitas.
yaitu semifowler
2. Membantu dengan
O:
rentang gerak aktif atau
- KU Baik
pasif
- Pasien sudah bisa
Hasil : Pasien mengikuti
berdiri dan berjalan
setiap gerakan yang
dicontohkan seperti A : Masalah teratasi
abduksi dan aduksi
3. Mendorong dukungan
P : Intervensi dihentikan
dan bantuan
keluarga/orang terdekat
pada latihan rentang
gerak.
Hasil : keluarga klien
berpartisipasi dalam
melakukan latihan
rentang gerak
4. Membantu fisioterapi
dalam pelaksanaan
ambulasi bertahap
Hasil: Pasien diberikan
terapi berjalan dan
berdiri menggunakan
walker

33
 BAB IV

PEMBAHASAN

Kasus yang kami angkat adalah tentang ulkus varises. Ulkus tersebut disebabkan
karena post operasi stripping pada tungkai kaki sinistra. Ada beberapa kesenjangan yang
kami dapatkan dimana, pada konsep etiologi asuhan keperawatan ada satu faktor yang
menjadi pemicu terjadinya varises pada vena yaitu obesitas. Tetapi apabila di bandingkan
dengan kasus yang kami dapat masalah obesitas tidak terlalu mempengaruhi terjadinya
varises pada vena melainkan faktor yang paling mempengaruhi yaitu lamanya pasien berdiri
dan duduk karena aktivitasnya yang begitu eksklusif atau tidak terlalu banyak aktivitas fisik
yang berat.

34