Program Peningkatan Mutu 2

dan Keselamatan Pasien 0

Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

BAB I
PENDAHULUAN

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan
perkembangan informasi yang demikian cepat diikuti oleh tuntutan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang lebih baik mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri
secara terus. Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan yang ada.
Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan langsung mempunyai tujuan untuk
meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelaksanaan rujukan medik dan rujukan kesehatan
secara terpadu serta meningkatkan dan memantapkan manajemen pelayanan kesehatan yang
meliputi kegiatan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian dan penilaian.
Salah satu usaha peningkatkan penampilan dari masing-masing sarana pelayanan seperti
rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit pelayanan, baik pada
unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik ataupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu.
Sejalan dengan visi Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar yaitu Rumah Sakit Bhayangkara
Denpasar sebagai pilihan utama masyarakat dalam era BPJS dan handal dalam pelayanan Kedokteran
Kepolisian, maka diperlukan peningkatan kualitas dan mutu pelayanan, sehingga rumah sakit
mempunyai misi memberikan pelayanan bermutu yang mengutamakan kenyamanan dan
keselamatan pasien.
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen serta mengutamakan
keselamatan pasien.

1
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

BAB II
LATAR BELAKANG

Upaya peningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien sebenarnya

bukanlah hal yang baru.Pada tahun 1820-1910 Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris
menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah hospital should do the
patient no harm, rumah sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dan keselamatan dimulai
oleh ahlli bedah Dr. E.A. Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr E.A. Codman dan beberapa
ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi
penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit tersebut terjadi karena kondisi yang tidak
memenuhi syarat di rumah sakit.Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang
segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan.Ini adalah upaya pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeon (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan
keselamatan pasien sehingga banyak rumah sakit tertarik untuk ikut serta.Dengan
berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat
berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencangkup
disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physician,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi
rumah sakit.
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menetukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di rumah sakit, namun telah memacu rumah
sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai denga sumber daya yang
ada serta meningkatkan keselamatan pasien. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini maka
antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi sebanyak 6 (enam) kali, selanjutnya beberapa
tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, pemerintah federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan medicare art.Undang- undang ini
mengabsahkan akreditasi rumah sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu
rumah sakityang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi kesehatan
pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi rumah
sakit karena hanya 9,3% biaya rumah sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien.

2
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

Sejak tahun 1979, JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi,
suatu rumah sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council of Hospital Standards (ACHS), didirikan dengan susah
payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3
negara bagian. Tapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya
dalam upaya peningkatan mutu dan pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah
mencangkup semua negara baagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya
hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal yang baru dengan konsep ysng masih agak kabur bagi
kebanyakan tenaga profesi kesehatan.Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan
karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor
regional WHO untuk Eropa pada tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-
negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan
system pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan symposium di Utrecht, Negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
peningkatan mutu khusus untuk Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya
peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan
akreditasi rumah sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan metodologi
dari Amerika.Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan
bantuan konsultan ahli dari Belanda.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas rumah sakit
pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum
telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian
berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar
baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, saran dan prasarana untuk masing-masing kelas rumah
sakit.Disamping standar, departemen kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam
rangka meningkatkan penampilan pelayanan rumah sakit.
Sejak tahun 1984, departemen kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk
mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) rumah sakit pemerintah kelas C dan

3
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

rumah sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional.Indikator ini setiap dua
tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiba rumah sakit, dan yang dievaluasi selain
kelas C juga kelas D dan kelas B serta rumah sakit swasta yang setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992, telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan
pelayanan.Evaluasi penampilan rumah sakit ini merupakan langkah awal dari konsep Continuous
Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan
evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan pada
penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang.
perbedaaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa rumah sakit telah mengadakan monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan rumah sakitnya.Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan
kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit
Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya
membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat.Rumah
Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah
satu indikator mutu pelayanan.Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional.Rumah Sakit Islam Jakarta pernah mengguanakan pengendalian
mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle (QCC).Beberapa rumah
sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan gugus kendali mutu, walaupun hasilnya belum ada
yang dilaporkan.
Sejalan dengan hal diatas, maka departemen kesehatan telah mengadakan pelatihan
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit pada beberapa rumah sakit.Berdasarkan data diatas
dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas meskipun
dalam penerapannya sering ada perbedaan.
Untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang
rumah sakit maka diterbitkanlah Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit. Dalam Permenkes tersebut
menyatakan bahwa keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan lebih aman yang meliputi assessment risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan melakukan tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Sejalan dengan pemaparan diatas, agar upaya peningkatan mutu dan keselamtan pasien di
Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar dapat berjalan seperti yang diharapkan maka perlu disusun
pedoman upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara
Denpasar.Buku pedoman tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit

4
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

Bhayangkara Denpasar dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamtan pasien di
Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar.

BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar secara efektif dan efisien
agar tercapai derajat kesehatan yang optimal dan meningkatkan kepuasan pelanggan.
2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan dan terjaminnya keselamatan pasien di
Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar melalui:
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
b. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
c. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana untuk pengembangan pelayanan
kesehatan melalui monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja
d. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.

5
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

BAB IV
PENGERTIAN DAN KONSEP DASAR

Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dilaksanakan secara efektif
dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang pengertian dan konsep dasar upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar.
A. Definisi Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan dibawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana tentang hakekat mutu.
1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa;
2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan;
3. Mutu adalah upaya meminimalkan kesalahan dalam melakukan pekerjaan;
4. Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
B. Definisi Mutu Pelayanan Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar
Bagi Rumah Sakit, mutu pelayanan kesehatan adalah memberikan pelayanan
kepada pasien dengan benar dengan cara yang secara teknis benar dan kompeten, dengan
komunikasi yang baik dengan system pengambilan keputusan 2 arah dan
mempertimbangkan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar
serta masyarakat/konsumen. Selain itu mutu pelayanan merupakan kesempurnaan
pelayanan Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen terhadap pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit
Bhayangkara Denpasar.
1. Pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu:
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar
d. Karyawan Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan Profesi
Setiap kepentingan yang disebut diatas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu.Karena itu mutu adalah multidimensional.
2. Dimensi Mutu
Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap
jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kenyamanan, berkesinambungan pelayanan kompetensi teknis dan

6
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

hubungan antar manusia berdasarkan standar WHO. Pedoman peningkatan mutu

dan keselamatan pasien Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar mengukur 4 dimensi
mutu yang sesuai dengan standar akreditasi KARS 2012 yaitu:
a. Keamanan (safety)
Rasa aman meliputi aman secara fisik dan psikis selama pengkonsumsian
suatu produk atau dalam memberikan pelayanan jasa, yaitu
memperhatikan keamanan pasien, memberikan keyakinan dan
kepercayaaan kepada pasien.
b. Efektifitas (Effectivity)
Kualitas pelayanan kesehatan tergantung dari efektifitas pelayanan
kesehatan dan petunjuk klinis sesuai standar yang ada.
c. Efisiensi (Efficiency)
Pelayanan kesehatan dapat dipengaruhi oleh efisiensi sumber daya
pelayanan kesehatan. Pelayanan yang efisien akan memberikan perhatian
yang optimal untuk memaksimalkan pelayanan pasien dan masyarkat.
d. Ekuitas (equity)
Adalah pemerataan kesempatan mendapatkan pelayanan.

1. Mutu Terkait dengan Input, Proses dan Output

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3
variabel, yaitu:
a. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan,
teknologi, struktur organisasi, informasi dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
Hubungan struktur organisasi dengan mutu pelayanan kesehatan adalah
dalam perencanaan dan penggerakkan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
b. Proses, adalah aktivitas dalam bekerja, berupa interaksi professional antara
pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini
merupakan variable penilaian mutu yang penting.
c. Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.

Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar adalah suatu institusi pelayanan kesehaan

yang kompleks, padat pakar dan padat modal.Kompleksitas ini muncul karena pelayanan
di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta
mencangkup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.Agar Rumah Sakit Bhayangkara

7
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

Denpasar mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki sumber
daya manusia yang professional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSU Puri Raharja harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar
diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar yang mengukur
dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit
Bhayangkara Denpasar harus menetapkan standar input, proses dan output, serta
membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Bhayangkara
Denpasar dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain,
yaitu instrument mutu pelayanan Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit
Bhayangkara Denpasar tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar yang
disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu Rumah Sakit Bhayangkara
Denpasar secara nyata.
C. Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integrative
untuk menyusun indikator mutu, memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah Sakit
Bhayangkara Denpasar, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarnya, sehingga mutu pelayanan Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar akan menjadi
lebih baik.
D. Keselamatan Pasien
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi: assessment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya
dilakukan.
E. Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya dan aman kepada pasien.Upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sangat berarti dan efektif apabila
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tujuan sehari-hari dari setiap

8
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

unsure di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar termasuk pimpinan, pelaksana pelayana

langsung dan staf penunjang di semua unit pelayanan.
Upaya peningkatan mutu dan keselamtan pasien termasuk kegiatan yang
melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat,
aman dan efisien serta memperhatikan keselamatan pasien. Walaupun disadari bahwa
mutu dan menjaga keselamtan pasien memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah
biayanya lebih sedikit.
F. Clinical Pathway
Clinical Pathway (CP) adalah alat yang bermanfaat dalam upaya untuk
memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dan efisien sesuai dengan
standar pelayanan medis maupun keperawatan dan penunjang lainnya, sesuai sumber
daya yang tersedia dan disusun berdasarkan 5 area prioritas.
Tujuan rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis dan alur klinis adalah:
1 Untuk menstandarisasi proses pelayanan klinis
2 Menurunkan risiko pelayanan kesehatan terutama yang berhubungan dengan
pengambilan keputusan kritis
3 Memberikan pelayanan kesehatan yang tepat waktu, efektif dengan menggunakan
sumber daya secara efisien
4 Memberikan pelayanan berkualitas tinggi secara konsisten berdasarkan evidence-
based practice
G. Indikator Klinis
Adalah suatu cara untuk menilai/mengukur penampilan dan kegiatan pelayanan
klinis. Indikator klinis merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan dalam pelayanan klinis di rumah sakit, terdiri dari 11 indikator area klinis
sesuai yang tercantum dalam standar PMKP 3.1. Indikator area klinis meliputi:
1 Assesmen pasien
2 Pelayanan laboratorium
3 Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4 Prosedur bedah
5 Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6 Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cedera (KNC)
7 Penggunaan anestesi dan sedasi
8 Penggunaan darah dan produk darah
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
10 Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
11 Riset klinis

H. Indikator Manajemen

9
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

Adalah suatu cara untuk mengukur penampilan dan kegiatan manajemen.

Indikator manajemen merupakan suatu variable yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan dalam pelayanan manajemen di rumah sakit, terdiri dari 9 indikator area
manajemen, meliputi:
1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3 Manajemen risiko
4 Manajemen penggunaan sumber daya manusia
5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6 Harapan dan kepuasan staf
7 Demografi pasien dan diagnosis klinis
8 Manajemen keuangan
9 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamtan pasien, keluarga pasien dan staf.

I. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Adalah suatu cara untuk menilai/mengukur pelaksanaan sasaran keselamtan
pasien. Indikator sasaran keselamtan pasien merupakan suatu variable yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan dalam pelaksanaan keselamatan pasien di rumah sakit
terdiri dari 6 indikator sasaran keselamatan pasien, meliputi:
1 Mengidentifikasi pasien dengan benar
2 Meningkatkan komunikasi yang efektif
3 Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pada pasien
yang benar
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6 Mengurangi rasio cedera akibat pasien terjatuh

J. Indikator JCIs Internatoinal Library of Measures

Adalah suatu cara untuk menilai/ mengukur penampilan dan kegiatan pelayanan
klinis berdasarkan 10 indikator yang telah ditetapkan oleh JCI (Joint Comission
International) yaitu:
1 Acute Myocardial Infarction
2 Heart Failure
3 Stroke
4 Childrens Asthma Care
5 Hospital-based Inpatient Psychiatric Service

10
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

6 Nursing-Sensitive Care
7 Perinatal Care
8 Pneumonia
9 Surgical Care Improvement Project
10 Venous Thromboembolism
Indikator tersebut merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan dalam pelayanan klinis rumah sakit sesuai standar internasional. Measurement
yang dipilih berdasakan bukti-bukti klinis (evidence-based) di rumah sakit seperti
misalnya angka kejadian penyakit, risiko yang ditimbulkan, jumlah operasi, angka
kematian dan lain-lain. Sesuai dengan tandar JCI disebutkan bahwa setidaknya 5 (lima)
ukuran klinis harus diambil dari JCIs International Library of Measures. Indikator ini
dipilih berdasarkan kondisi rumah sakit.

K. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Adalah suatu KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan) yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan
atau tidak dapat diterima. Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cedera
yang terjadi, sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Sentinel event pada kasus keselamatan pasien meliputi: pasien meninggal tidak
alami, tidak karena penyakitnya dan hasil perawatan yang berbeda dari yang diharapkan
atau karena salah satu dibawah ini:
1 Tindakan dilakukan pada pasien yang salah atau tindakan pada bagian tubuh yang
salah
2 Bunuh diri
3 Peralatan medis dan non medis yang mencederai pasien
4 Benda tidak sengaja tertelan dan memerlukan tindakan operasi
5 Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan saraf
6 Tranfusi darah: kesalahan memberikan tranfusi
7 Salah obat: kesalahan pemberian obat
8 Kematian karena melahirkan
9 Penculikan atau kesalahan menyerahkan bayi

L. Kejadian Tidak Diharapkan

Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah, antara lain;

11
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

1 Semua reaksi tranfusi

2 Semua reaksi obat
3 Semua kesalahan medis (medical error)
4 Ketidakcocokan antara diagnosis pra dan pasca operasi
5 Komplikasi tindakan sedasi moderat atau dalam dan anestesi
6 Pasien jatuh selama di lingkungan rumah sakit

M. Kejadian Nyaris Cedera

Near Miss atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission) yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi, karena keberuntungan
N. Kejadian Tidak Cedera
Adalah suatu insiden akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) ke pasien, tetapi pasien tidak
cedera
O. Kejadian Potensial Cedera
Adalah kondisi/ situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
P. RCA (Root Cause Analysis)/Analisa Akar Masalah
Adalah suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi factor penyebab atau
factor yang berpengaruhterhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan). Analisa Akar Masalah (RCA) dilaksanakan apabila
ditemukan KTD yang berulang yang berdampak terhadap kualitas pelayanan.Akar
masalah sangat penting diketahui untuk melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan
secara efektif.
Q. Manajemen Risiko
Adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyususn
prioritas risiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.Dalam hubunganya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko
dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah acaman yang nyata
atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau
malpraktik medis.
R. FMEA (Failure Modes Effect and Analysis)
Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.hal ini didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
FMEA merupakan proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi dan
diantisipasi sehingga dapat meminimalkan dampak buruk dari kesalahan.

12
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

BAB V
KEBIJAKAN

Kebijakan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara
Denpasar sesuai dengan yang tertuang dalam Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara
Denpasar Nomor Tahun 2017 tentang kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
adalah sebagai berikut:
1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
program keselamatan pasien.
2 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit.
3 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien juga menangani system di rumah
sakit, peranan rancang sistem, rancang ulang, koordinasi dari kegiatan pengukuran dan
pengendalian secara sistematik dari peningkatan mutu dan keselamtan pasien.
4 Prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit.
5 Pengukuran fungsi klinis, fungsi manajemen dan kepuasan pelanggan di rumah sakit
yang menghasilkan akumulasi data dan informasi, akan dianalisis sebagai bahan evaluasi
pimpinan dalam memberikan dukungan sumber daya yang diperlukan untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
6 Informasi tentang program dan kemajuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
harus disampaikan kepada seluruh staf hingga direksi secara regular melalui saluran
komunikasi yang efektif (pada rapat bulanan, triwulan dan tahunan)
7 Semua staf yang berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengikuti pelatihan secara
rutin untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam program baik secara
ekstern maupun intern rumah sakit.
8 Penetapan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dievaluasi
berdasarkan kriteria kejadian yang selam ini dimonitoring dengan risiko tinggi (high
risk), volume tinggi (high volume) dan biaya tinggi (high cost).
9 Analisis, validasi dan pelaporan data mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan secara
sistematis, dengan cara;

13
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

a. Analisis data dilakukan oleh individu dengan pengalaman,

pengetahuan dan ketrampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
b. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi
sebelum dilakukan entri dan analisis data.
c. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan
memenuhi kebutuhan rumah sakit. Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar
melaksanakan analisis data mutu setiap 3 bulan sekali.
d. Proses analisis mencangkup perbandingan internal, perbandingan
dengan rumah sakit lainapabila ada dan dengan standar-standar nasional dan baseline
data. Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar melaksanakan perbandingan dengan rumah
sakit sejenis, menggunakan standar Kementerian Kesehatan sebagai perbandingan
standar nasional (SPM).
e. Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan
pasien kepada lembaga tata kelola/ dewan pengawas setiap bulan.
f. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi
data sebelum melaksanakan pelaporan dan publikasi
10 Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data, untuk
menjamin bahwa data yang didapat adalah valid, penyahihan/validasi data dilakukan
ketika:
a. Suatu ukuran baru ditetapkan (khususnya ukuran klinis yang dimaksud
untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis
yang penting;
b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau
cara lain;
c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah
ada;
d. Sumber data berubah misalnya jika ada bagian dari catatan pasien
yang diubah ke format elektronik dan kertas;atau
e. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur
pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines
(pedoman praktek) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru;
f. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder (rekam
medis);
g. Data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak
dilakukan validasi data.
11 Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan dikomunikasikan secara terus-
menerus dan berkesinambungan, dengan cara;

14
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

a. Mensosialisasikan dan mengedukasikan ke seluruh staf melalui

pembekalan orientasi, pelatihan mutu dan keselamatan pasien, pertemuan-pertemuan
kecil di unit pelayanan, pertemuan karyawan, pertemuan antar departemen pelayanan
dan dalam setiap wawancara dan penilaian kompetensi.
b. Publikasi data hasil kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamtan pasien akan disampaikan ke seluruh unit pelayanan atau melalui media
cetak dan media social jika diperlukan.
c. Manajemen rumah sakit memberi dukungan sumber daya (sumber
daya manusia dan teknologi informasi) untuk pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamtan pasien secara penuh dan selalu menjaga kerahasiaan pasien dalam
pengumpulan data klinis.

BAB VI
PENGORGANISASIAN

I. Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

A. Struktur Organisasi

KARUMKIT
dr. IG.A.A Diah Yamini D,Sp.THT-KL

KETUA TIM PMKP

dr. I Nyoman Darsana,M.Biomed Sp.S

SEKRETARIS
Ni Nyoman Ayu Griani

KA UNIT MANAJEMEN RISIKO

KA UNIT PENJAMIN MUTU KA UNIT KESELAMATAN RS dr. Ririn Sri Wijayanthi
Ns. Km.G.Anita Susiana D dr. Ni Putu Retna Rahayu

KOORDINATOR RISIKO INSTALASI

KOORDINATOR MUTU MANAJEMEN
KOORDINATOR MUTU KLINIK KOORDINATOR INVESTIGASI
KOORDINATOR PELAPORAN KOORDINATOR DIKLAT I Made
KOORDINATOR PATIENT SAFETY Sukadana
Ni Made Suriasih Wyn Sri Rosmaeni,SKM
I Md Agoes Candra Puspala Dewi, Ni Ketut Wirati AA Dewi Kartini

15
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

B. Uraian Tugas
a. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas
sebagai berikut:
1. Memastikan keandalan perencanaan serta pengendalian mutu dan
keselamatan pasien berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan
tersebut;
2. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui kegiatan-kegiatan sosialisasi, fasilitasi dan audit yang melibatkan
partisipasi pihak-pihak sesuai akuntabilitas masing-masing;
3. Memastikan terlaksananya efektifitas manajemen risiko khususnya
kegiatan pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka
risiko dan berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
4. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan
partner-partner terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien;
5. Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi
pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien;
6. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing
akreditasi dan pelaksanaan surveillance dalam mewujudkan pemenuhan
standar mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan;
7. Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen
mutu;
8. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien;
9. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamtan pasien;
10. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan
keselamtan pasien;
11. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
12. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal;
13. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait
dengan akreditasi mutu;
14. Memfasilitasi pembimbing internal dan eksternal terkait dengan
pelaksaan akreditasi mutu;
15. Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari
internal maupun eksternal
16. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan
pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien;
17. melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait
dengan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

16
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

b. Sekretaris Tim Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai

berikut;
1. Melaksanakan kegiatan administrasi pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
2. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator
mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit;
3. Membuat jadwal pertemuan atau rapat, baik yang rutin maupun
insidentil;
4. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit-unit;
5. Menyusun jadwal validasi data mutu klinik;
6. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala
kegiatan tim KPRS;
7. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
8. Mewakili ketua tim KPRS bila ketua berhalangan;
9. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan
pasien dan unit penjaminan mutu;
10. Mengkoordinir kegiatan komite/ tim terkait dengan program
peningkatan mutu dan keselamtan pasien;
11. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite
/tim/unit terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamtan pasien;

UNIT PENJAMIN MUTU

1. Kepala Unit Penjamin Mutu mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu;
b. Menyusun program indikator mutu;
c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
penjaminan mutu lainnya;
d. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu
internal;
e. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu;
f. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu;
g. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator;
h. Mensosialisasikan hasil pancapaian program penjaminan mutu;
i. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;
j. Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional;

17
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

k. Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan akreditasi

nasional;
l. Memfasilitasi rapat atau pertemuan terkait pelaksanaanakreditasi
nasional;
m. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait
pelaksanaan akreditasi;
n. Melakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA;
o. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi
dan gugus kendali mutu;
p. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan
direksi dan unit terkait;
q. Melakukan koordinasi kepada bidang/bagian/komite/unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan
manajemen;
r. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal.

2. Koordinator Mutu Pelayanan mempunyai tugas sebagai berikut:

a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik;
b. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu kllinik;
c. Membuat matriks teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu klinik;
d. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu klinik;
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu klinik;
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik;
g. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik secara periodik
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis;
h. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu klinik;
i. Menyelesaikan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu klinik;
j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
mutu klinik;
k. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator klinik ke unit
terkait;
l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait;

18
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

m. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian

program PMKP kepada unit kerja di lingkungan internal dan pihak luar melalui
surat/email/telepon;
n. Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program unit
penjaminan mutu;
o. Menhadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu klinik baik internal maupun eksternal rumah sakit;
p. Menyusun panduan validasi data internal khusus indikator mutu klinik;
q. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik:
r. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik
berkoordinasi dengan unit terkait;
s. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait;
t. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu klinik;
u. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal;
v. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu;
w. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu;
x. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan mutu
internal dan eksternal;
y. Membuat laporan kegiatan pengembangan inovasi dan gugus kendali mutu;
z. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/unit terkait terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada pasien.
3. Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu manajemen;
b. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu manajemen;
c. Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan mutu manajemen;
d. Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu manajemen
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu manajemen;
f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajemen;
g. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu manajemen;
h. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen secara
periodik dengan standar nasional dan rumah sakit lain sejenis;
i. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu manajemen;
j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu manajemen;

19
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

k. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu

manajemen ke unit terkait;
l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait;
m. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar dan pihak luar melalui surat tertulis,
email dan telepon;
n. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Unit
penjaminan Mutu;
o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu manajemen baik internal maupun eksternal rumah sakit;
p. Menyiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan terkait program akreditasi;
q. Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen terkait program akreditasi;
r. Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi;
s. Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan akreditasi;
t. Menyusun langkah strategis dalam penyelenggaraan program akreditasi;
u. Melaksanakan koordinasi eksternal terkait proses penyelenggaraan akreditasi;
v. Menyiapkan berbagai hal dalam rapat atau pertemuan terkait kegiatan
akreditasi;
w. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data kegiatan
areditasi;
x. Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi;
y. Membuat laporan kegiatan unit penjamin mutu secara umum, internal maupun
eksternal;
z. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/ komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada manajemen.

UNIT KESELAMATAN PASIEN

A. Kepala unit keselamatan pasien mempunyai tugas sebagai berikut:
1 Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien
2 Bertanggung jawab kepada Kepala rumah sakit terhadap pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien rumah sakit;
3 Menyususn kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit;
4 Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit;
5 Mengkoordinasikan kegiatan sekretariat;
6 Merencanakan pelatihan anggota komite KPRS;

20
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

7 Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program KPRS;

8 Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota KPRS;
9 Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien kepada Kepala
rumah sakit untuk ditindaklanjuti.
B. Koordinator Investigasi:
1 Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang dilapporkan;
2 Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada ketua komite KPRS;
3 Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan investigasi;
4 Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang investigasi.
C. Koordinator Pelaporan:
1 Menerima dan mencatat seluruh data kejadian/ insiden yang dilaporkan oleh unit;
2 Mengelompokkan/ mengkategorikan jenis laporan kejadian yang diterima;
3 Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program keselamtan
pasien terkait dengan investigasi;
4 Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidang pelaporan.
D. Koordinator Diklat:
1 Menyusun program pelatihan anggota komita KPRS;
2 Menyusun program orientasi untuk pegawai baru dan mahasiswa praktek;
3 Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai;
4 Membuat jadwal pelatihan internal;
5 Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya keselamtan pasien pada seluruh
pegawai;
6 Membuat laporan berkala dan laporan khusus terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan diklat.
E. Koordinator patient safety officer
1 Melaksanakan 6 sasaran keselamtan pasien;
2 Mensosialisasikan 6 sasaran keselamatan pasien di unit masing-masing;
3 Membuat laporan insiden keselamatan pasien;
4 Melakukan investigasi sederhana insiden keselamtan pasien;
5 Mencatat insiden keselamatan pasien;
6 Melaporkan semua insiden keselamatan pasien yang terjadi ke komite KPRS Rumah
Sakit Bhayangkara Denpasar.

UNIT MANAJEMEN RISIKO

A. Kepala Unit Manajemen Risiko (Risk Manager)
1 Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi dan rencana
organisasi, serta memenuhi kebuttuhan pasien, masyarakat dan staf;

21
 Program Peningkatan Mutu 2
dan Keselamatan Pasien 0
Rumah Sakit Bhayangkara 1
Denpasar 7

2 Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan menggunakan pedoman

praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan informasi lain
berdasarkan rancangan praktik klinik, serta sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
dan relevan dengan informasi terkini;
3 Melaksanakan proses-proses identifikasi dari risiko;
4 Melaksanakan skoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di seluruh
unit/instalasi/bagian;
5 Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien dalam hal penyelidikan
KTD;
6 Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat
berubah dan berakibat terjadinya sentinel;
7 Melaksanakan kegiatan FMEA untuk sesuatu kejadian yang berujung kepada resoki
tinggi dan sentinel;
8 Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program
manajemen risiko rumah sakit dan manajemen dari hal lain yang terkait;
9 Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen risiko termasuk
laporan FMEA.
B. Koordinator Risiko
1 Melaksanakan proses identifikasi risiko-risiko di masing-masing unit;
2 Melaksanakan analisis sederhana terhadap risiko-risiko yang ada;
3 Melakukan monitoring dan evaluasi program risiko di unit yang menjadi tanggung
jawabnya;
4 Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen risiko kepada risk
manager.

II. Tata Hubungan Kerja Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
1. Tata Hubungan Kerja
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Bhayangkara Denpasar dilaksanakan oleh beberapa Tim/Komite/Unit yang berada
langsung dibawah Kepala . Proses pengumpulan data dilaksanakan oleh penanggung
jawab di masing-masing unit/instalasi dan proses pelaporan dikoordinasikan oleh tim
PMKP yang terdiri dari Unit Penjaminan Mutu (TIM PMKP) dan Unit Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (UKPRS). Struktur organisasi dan tata hubungan kerja tim
PMKP dengan Tim/Komite/Unit terkait dapat digambarkan sebagai berikut.

22
Penanggung Jawab Pengumpul Data (PJ)

23
2. Uraian Hubungan Kerja
a. Kepala
- Diberikan laporan secara berkala terkait program PMKP oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
- Membuat rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan
yang diberikan
b. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
- Memformulasikan PMKP untuk seluruh rumah sakit sesuai dengan
referensi dari standar akreditasi dan mengimplementasikannya
setelah mendapat persetujuan dari Kepala
- Melakukan persiapan proses akreditasi serta mempertahankan
standar tersebut apabila telah sukses diraih untuk kepentingan
survey berikutnya
- Melakukan koordinasi dengan Tim/Komite/Unit terkait program
PMKP dalam hal pengumpulan data mutu dan keselamtan pasien
serta pelaporannya
- Melakukan follow up terhadap kasus-kasus terkait keselamatan
pasien dan kejadian yang tidak diharapkan, mengumpulkan data
untuk melakukan analisa serta melaporkan kepada Kepala dan
dewan pengawas untuk selanjutnya dapat dilakukan diskusi yang
mendalam serta merumuskan rekomendasi untuk perbaikan
- Memantau dan mengevaluasi program PMKP yang dilakukan
disetiap bagian/ unit
c. Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit (UKPRS)
- Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator keselamtan
pasien dan indikator kejadian tidak diharapkan
- Melakukan pencatatan dan pelaporan kejadian nyaris cedera dan
kejadian sentinel serta melakukan RCA
- Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi
data keselamtan pasien erta melaporkan secara berkala ke tim
PMKP
d. Unit Penjamin Mutu (Tim PMKP)
- Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator area klinik,
indikator area manajemen
- Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi
data keselamtan pasien serta melaporkan secara berkala ke tim
PMKP
e. Tim Manajemen risiko
- Melakukan koordinasi dalam pemantauan risiko di seluruh unit/
bagian
- Menetapkan dan menganalisis semua risiko di seluruh area rumah
sakit
- Melaksanakan FMEA
- Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi
data serta melaporkan secara berkala ke tim PMKP
f. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

24
 - Melakukan koordinasi dalam pemantauan Healthcare Associated
Infection (HAIs)
- Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi
data serta melaporkan secara berkala ke tim PMKP
g. Tim Penilaian Kinerja
- Melakukan penilaian dan evaluasi kinerja rumah sakit, kinerja unit
kerja, kinerja pimpinan rumah sakit, kinerja tenaga professional
serta kinerja staf
- Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi data
hasil penilaian kinerja yang berkoordinasi dengan tim PMKP serta
melaporkan secara berkala ke tim PMKP
h. Tim Pelaksana Kerjasama
- Melakukan identifiksasi dan melaksanakan kerjasama atau
perjanjian lainnya di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar
- Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi data
hasil penilaian kinerja yang berkoordinasi dengan tim PMKP serta
melaporkan secara berkala ke tim PMKP
i. Komite Medik
- Melaksanakan koordinasi dalam kegiatan audit medik dan
pelaksanaan clinical pathway
- Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu
komite medik
- Bertanggung jawab terhadap pengumpulan data, analisa dan
evaluasi hasil audit medik serta melaporkn secara berkala ke tim
PMKP
j. Komite keperawatan
- Melaksanakan koordinasi dalam kegiatan audit keperawatan
- Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu
komite keperawatan
- Bertanggung jawab terhadap pengumpulan data analisis dan
evaluasi data serta melaporkan secara berkala ke tim PMKP
k. Komite K3RS
- Melaksanakan koordinasi dalam pelaksanaan program mutu terkait
K3RS
- Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi kegiatan
K3RS serta melaporkan secara berkala ke tim PMKP
l. Komite Etik dan Hukum
- Melaksanakan koordinasi dalam kegiatan audit etik
- Bertanggung jawab terhadap pengumpulan data, analisa dan
evaluasi hasil audit medik serta melaporkn secara berkala ke tim
PMKP
m. Penanggung Jawab (PJ) Pengumpul Data
- Mengawasi dan memantau perkembangan pelaksanaan program
mutu dan melaporkannya ke tim PMKP
- Melakukan koordinasi pelaksanaan program PMKP serta tim
pelaksana yang ada di bagian tersebut

25
- Bertanggung jawab dalam mengumpulkan, mentabulasi, serta
menganalisa data di bagian/unitnya masing-masing serta
melaporkan secara berkala ke tim PMKP

26
 BAB VII
KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

Indikator mutu dan keselamatan pasien yang menjadi prioritas rumah sakit
dilakukan evaluasi dalam upaya melakukan perbaikan dan peningkatan kualitas
pelayanan. Pemilihan indikator yang akan diambil sebagai indikator mutu rumah sakit
diprioritaskan berdasarkan nilai tertinggi pada skala prioritas. Data indikator
dikumpulkan oleh penanggung jawab di masing-masing unit / bagian kemudian
dilakukan analisis dengan pendekatan PDCA kemudian dilaporkan kepada tim PMKP
dan ditembuskan ke tim PMKP untuk kemudian dilaporkan kepada Kepala Rumah
Sakit Bhayangkara Denpasar dalam rapat triwulan dan rapat tahunan. Tim PMKP
bertanggung jawab dalam proses validasi, benchmarking serta pelaporan dan tindak
lanjut hasil rekomendasi. Pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar berdasrkan standar PMKP adalah sebagai
berikut:
1. 11 (sebelas) indikator area klinis (IAK)
2. 9 (sembilan) indikator area manajemen (IAM)
3. 6 (enam) indikator sasaran keselamatan pasien (SKP)
4. 6 (enam) indikator kejadian tidak diharapkan (KTD)
5. 5 (lima) indikator JCIs International library of Measures
B. Kegiatan Keselamtan Pasien
Kegiatan keselamatan pasien dilaksanakan oleh komite KPRS berkoordinasi
dengan tim PMKP dan unit/bagian terkait dengan pelayanan pasien. Pencatatan
dilaksanakan setiap ada kejadian keselamtan pasien dan dilaporkan kepada komite
KPRS untuk ditindaklanjuti. Komite KPRS kemudian membuat laporan insiden
keselamtan pasien beserta investigasi dan rekomendasi yang ditembuskan kepada tim
PMKP. Kegiatan keselamtan pasien tersebut meliputi:
1. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
2. Kejadian Sentinel (Sentinel event)
3. RCA
C. Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pathway
Clinical Pathway (CPW) adalah pemetaan tindakan klinis untuk penyakit
tertentu dan diharapkan mendapatkan dokumentasi terbaik terhadap semua langkah-
langkah yang diperlukan dalam merencanakan , menyusun dan mengimplementasikan
terhadap pasien.
Clinical Pathway (CPW) dapat menggambarkan proses pengobatan/perawatan
pasien agar sesuai dengan Panduan Praktek Klinik yang ditetapkan, serta
menyediakan informasi yang penting terhadap pasien termasuk lamanya dirawat,
biaya, penggunaan obat serta laboratorium.
Clinical Pathway (CPW) berfungsi untuk memastikan adanya integrasi dan
koordinasi yang efektif dan efisien sesuai dengan standar pelayanan medis maupun
keperawatan dan penunjang lainnya, sesuai sumber daya yang tersedia dan disusun
berdasarkan 5 area prioritas yang telah ditentukan kasusu penyakitnya yaitu
berdasarkan kasus utama tanpa adanya kasus penyerta, yaitu;
1. Area Penyakit Dalam

27
 2. Area Saraf
3. Area Anak
4. Area Bedah
5. Area Obstetri dan Gynekologi
Dokter DPJP bertanggung jawab untuk mempersiapkan dan melengkapi
format clinical pathway sesuai dengan area klinik dan kasus yang telah ditentukan.
Format yang telah terisi didokumentasikan dalam rekam medis. Komite medic
bertanggung jawab atas monitoring, audir dan review penyelenggaraan clinical
pathway dan melaporkan kepada Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar
melalui Kepala medis dan keperawatan. Pelaporan dilaksanakan setiap tahun dan
ditembuskan kepada tim PMKP.
D. Manajemen Risiko
Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan oleh tim manajemen risiko untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, meliputi:
1. Risiko yang berhubungan dengan pasien (patient care-related risks)
2. Risiko yang berhubungan dengan tenaga kesehatan (Medical staff-related
risks)
3. Risiko yang berhubungan dengan karyawan (Employee-related risks)
4. Risiko yang berhubungan dengan sarana dan prasarana (property-related
risks)
5. Risiko keuangan (financial risks)
6. Risiko-risiko lain (other risks)
Hasil identifikasi risiko-risiko tersebut kemudian dilakukan analisis oleh tim
manajemen risiko untuk dilakukan evaluasi. Evaluasi risiko dilakukan berdasarkan
kriteriayang telah ditentukan. Tingkat risiko atau kejadian yang ditemukan saat
analisis menjadi acuan untuk menetapkan prioritas risiko dan pelaksanaan kegiatan
RCA atau FMEA. Monitoring dan evaluasi program manajemen risiko dilaksanakan
oleh Tim PMKP berkoordinasi dengan tim PMKP dan KPRS. Laporan program
ditujukan kepada Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar ditembuskan kepada
tim PMKP.
E. Penilaian Kinerja
Tim penilaian kinerja bertanggung jawab dalam menilai kinerja di lingkungan
Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar mulai jenjang staf, tenaga professional,
pimpinan rumah sakit, unit kerja sampai penilaian kinerja rumah sakit. Monitoring
dan evaluasi penilaian kinerja dilaksanakan dengan berkoordinasi dengan tim PMKP.
Pelaporan hasil penilaian kinerja disampaikan kepada Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Denpasar ditembuskan kepada tim PMKP
F. Evaluasi Kerjasama dan Perjanjian lainnya
Evaluasi kerjasama dan perjanjian lainnya merupakan bagian dari kegiatan tim
pelaksana kerjasama. Kegiatan tersebut meliputi proses identifikasi, pelaksanaan
kerjasama sampai proses monitoring dan evaluasi pelaksanaan kerjasama dengan
berkoordinasi dengan tim PMKP. Pelaporan hasil evaluasi kerjasama ditujukan
kepada Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar ditembuskan kepada tim PMKP

G. Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

28
 Kegiatan PMKP merupakan aktifitas mendefinisikan, mendesain, memeriksa,
memantau, mensurvey dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Aktifitas-
aktifitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur,
proses dan output/outcome. Dalam melaksanakan kegiatan perbaikan mutu di Rumah
Sakit Bhayangkara Denpasar diperlukan pelatihan staf untuk berpartisipasi dalam
program sesuai dengan standar PMKP. Seluruh jajaran rumah sakit diharapkan untuk
bisa berpartisipasi mengumpulkan dan menganalisis data serta turut serta dalam
perencanaan dan penerapan perbaikan mutu ysng dibutuhkan. Pendidikan dan
pelatihan PMKP dilaksanakan oleh tim PMKP berkoordinasi dengan bidang diklat
Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar dan berdasarkan kerangka acuan kegiatan
pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP).
H. Program Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien (PMKP) unit kerja
Program PMKP di unit kerja dibuat berdasarkan indikator mutu dan
keselamtan pasien di unit kerja tersebut. Program mencangkup proses identifikasi
indikator, melakukan prioritas indikator, pengumpulan data , analisis data dan
pelaporan hasil, serta metode perbaikan mutu dengan pendekatan PDCA. Program
PMKP di masing-masing unit kerja sebagai dasar menentukan indikator rumah sakit
dalam program PMKP Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar. Pelaporan program
ditujukan kepada Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar berkoordinasi dengan
tim PMKP dan ditembuskan kepada tim PMKP.
I. Program Mutu Spesifik Lainnya
Program mutu spesifik adalah program mutu terkait dengan PMKP yang
dibuat dan dilaksanakan oleh unit tersebut. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan oleh
tim PMKP berkoordinasi dengan tim PMKP dan dilaporkan kepada Kepala Rumah
Sakit Bhayangkara Denpasar berkoordinasi dengan tim PMKP. Program mutu spesifik
yang dilakukan monitoring adalah sebagai berikut:
a. Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi laboratorium
b. Pengembangan Manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan
c. Model praktek keperawatan professional (MPKP) di bidang keperawatan
d. Pemantauan Healthcare Associated Infections (HAIs) do komite PPI
e. Morning report di komite medik
f. Audir medik di komite medik
g. Audit Keperawatan di komite keperawatan

BAB VIII
METODE

A. Konsep PDCA
Metode yang digunakan dalam pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar adalah metode
pengendalian dengan siklus PDCA. Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau
kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam
hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas

29
pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan
untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap
bagian di Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus Plan-Do-Check-Action (P-D-
C-A)= Relaksasi (rencanakan- laksanakan-periksa-aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal
sebagai siklus Shewart, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewart
beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis
P-D-C-A lebih sering disebut siklus Deming. Hal ini karena Deming adalah orang
yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama
apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan
secara terus-menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus-menerus tanpa berhenti
tetapi meningkat ke keadaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian
organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan
dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subyektifitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan
standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under
P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan
siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan
siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam
gambar 3.

30
 Peningkatan

Pemecahan masalah
dan peningkatan

Standar

Pemecahan
Standar masalah

Gambar 1. Siklus dan Pengembangan Proses PDCA

Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Action
Plan

Check Do

Gambar 3. Siklus PDCA

31
Proses PDCA
1. Langkah 1 : Menentukan tujuan dan sasaran Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh kepala RS atau kepala
divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan.
Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran
kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
2. Langkah 2 : Menentukan metode dan mencapai tuuan plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa diserta metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan
standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
3. Langkah 3 : Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar
kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan
para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
4. Langkah 4 : Melaksanakan pekerjaan do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang
dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu
dapat berubah. Oleh karena itu, keterampilan dan pengalaman para karyawan
dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.
5. Langkah 5 : Memeriksa akibat pelaksanaan Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang
telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar
apa peeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan
dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh
karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat
dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu
dapat dilihat dari penyebabnya.
6. Mengambil tindakan yang tepat Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk
menemukan penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar
tidak terulang lagi penyimpangannya. Menyingkirkan factor-faktor penyebab

32
 yang telah mengakibatkab penyimpangan merupakan konsepsi yang penting
dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan system
yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerity), yaitu sikap yang
menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat semata-mata bersifat pragmatis. Dalam
sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan
dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran
tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualita pelayanan
mencangkup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama
merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya.
Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil semua
proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas
tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam
setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dijamin
adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok sebagai mata rantai dari suatu proses.

BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan

33
 1. Pencatatan hasil pemantauan indikator mutu di semua unit kerja dipantau oleh
masing-masing penanggung jawab unit dengan menggunakan form
pengumpulan data yang telah disediakan.
2. Setiap awal bulan, apabila target belum tercapai, maka unit terkait akan
mengisi form PDCA untuk dilakukan analisis dan unit penjamin
mutumelakukan verifikasi hasil analisis PDCA tersebut.
3. Untuk target indikator mutu yang sudah tercapai sesuai waktu pantau (6
bulan), maka tim penjaminan mutu wajib mengusulkan ke unit kerja terkait
untuk melakukan evaluasi target indikator mutunya untuk ditingkatkan, agar
sesuai dengan konsep continuous improvement di manajemen mutu.
B. Pelaporan
1. Data indikator mutu rumah sakit yang dikumpulkan oleh penanggung jawab
pengumpul data di masing-masing unit kemudian disetorkan ke tim PMKP
paling lambat tanggal 10 setiap bulannya. Tim PMKP melakukan analisis data
untuk kemudian dilaporkan kepada Kepala rumah sakit dan dilanjutkan
kepada pemilik rumah sakit
2. Data indikator mutu dan feedback analisisnya
Pelaporan data ditujukan ke unit penjaminan mutu untuk dilakukan
validasi dan analisis data, selanjutnya disampaikan kepada Kepala Rumah
Sakit Bhayangkara Denpasar dilanjukan pelaporan kepada pemilik rumah sakit
(pemegang saham).
Hasil rekomendasi dan tindak lanjut laporan tersebut ditembuskan ke
masing-masing unit kerja terkait.
3. Insiden Keselamatan Pasien dan Feedback Hasil Laporannya
Pelaporan data insiden keselamtan pasien dari unit kerja ditujukan ke
komite keselamatan pasien kemudian dilakukan evaluasi dan analisa internal,
selanjutnya disiapkan untuk pembahasan kasus di tingkat manajemen. Hasil
tersebut disampaikan kepada Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar
dilanjutkan pelaporannya kepada KKPRS Pusat.
Hasil rekomendasi dan tindak lanjut insiden report ditembuskan
kemasing-masing unit kerja terkait.
4. Evaluasi kerjasama dan Feedback-nya
Pelaporan hasil evaluasi kerjasama atau perjanjian lainnya
dikoordinasikan oleh tim pelaksana kerjasama dengan tim PMKP, ditujukan
kepads Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar.
Hasil rekomendasi dan tindak lanjut evaluasi tersebut ditembuskan ke
masing-masing unit kerja terkait.

34
 BAB X
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dilakukan secara terus-menerus dan berkesinambungan setiap hari dan pada setiap kejadian
insiden, didokumentasikan pada formulir-formulir yang sudah disiapkan. Hasil monitoring
akan dianalisis untuk dicarikansolusi atau direncanakan dalam rencana tindak lanjut sebagai
bahan evaluasi untuk langkah-langkah peningkatan mutu dan keselamtan pasien selanjutnya.
Unit penjamin mutu melakukna verifikasi pelaksanaan rekomendasi saaat pembahasan di
tingkat manajemen.
Evaluasi dilakukan setiap bulan oleh manajer pelayanan disampaikan kepada Kepala
Rumah Sakit Bhayangkara Denpasar dan dilaporkan ke unit penjamin mutu, untuk
selanjutnya dilaporkan kepada direksi melalui rapat setiap bulan, triwulan dan tahunan
Evaluasi pemantauan intern dari hasil pemantauan indikator mutu, serta kegiatan
untuk akreditasi yang dilakukan setiap bulan sekali dilakukan oleh Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Denpasar dengan berkoordinasi dengan unit penjamin mutu.

35
 BAB XI
PENUTUP

Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) merupakan hal-hal

pokok menjadi dasar pegangan dan petunjuk untuk melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang merupakan kegiatan yang berjalan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan.
Buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan di-review secara
berkala paling lambat 3 tahun sekali.

36