ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Klien dengan Stroke Hemoragik

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Nama : Ny. R Diagnosa : Stroke Hemorogik
Umur : 40 tahun Tgl dan Jam Masuk : 24 Juli 2012
Jenis Kelamin : Perempuan Sumber Informasi : CM dan keluarga
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Gebog Kota Kudus
Pendidikan : SD

2. Status Kesehatan Saat ini

- Keluhan utama : Klien mengatakan pusing dan muntah
P : Saat bergerak
Q : seperti diremas remas
R : Nyeri pada kepala
S : Skala 4
T : Waktu tidak tentu

- Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluarga klien mengatakan, klien muntah-muntah 3 hari sebelum di bawa ke rumah sakit 24 Juli 2009 dan dalam keadaan cemas (apatis) di
rumah.
RPS : Klien sakit sejak 3 hari lalu dibawa ke rumah mantri desa setempat kemudian di rujuk ke rumah sakit melalui IGD dengan dipasang
infus RL 20 tpm dan terapi piracetam 4 x 3 gr.
Kemudian dipindah di B II

3. Riwayat Kesehatan yang Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan punya riwayat hipertensi.
b. Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
c. Obat-obatan : Klien mengatakan tidak terlalu sering mengkonsumsi obat-obatan yang dijual di warung dan klien juga minum obat dari
resep mantri dan dokter.

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah di derita anggota keluarga
klien mengatakan ibu klien menderita penyakit hipertensi.
b. Penyakit yang sedang di derita oleh keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya yaitu ibu, menderita penyakit hipertensi.

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

a. Kebersihan Rumah dan Lingkungan
Klien mengatakan kebersihan rumah terjaga.
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
Daerah klien dekat dengan gunung dan di lingkungan klien tidak begitu aman.

6. Data Biologis
a. Pola Pernafasan
Pernafasan melalui hidung, klien tidak mengalami sesak nafas.
b. Kebutuhan Nutrisi
Data sebelum sakit : Klien makan dengan frekuensi 3x/hari dengan porsi makan 1 piring jenisnya yaitu nasi dan lauk pauk.
Data selama sakit : Klien makan 3x/hari dengan habis 1/2 porsi yaitu nasi, lauk-pauk dan sayuran.
A : BB sebelum sakit : 43 kg
BB selama sakit : 39 kg
TB : 150 cm
B : GDS I: 157 mg/dl
 GDS II :150 mg/dl
C : Mukosa bibir kering.
Turgor kulit cukup.
D : Nasi, lauk pauk dan sayur

c. Kebutuhan Eliminasi
Data sebelum sakit BAB : klien mengatakan setiap hari BAB 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan BAB pada
waktu pagi hari, klien tidak menggunakan obat pencahar.
Data selama sakit BAB : klien mengatakan selama sakit, klien BAB 2x/hari dengan warna kecoklatan, konsistensi agak keras dan BAB
pada waktu pagi hari.
Data sebelum sakit : Pasien BAK dengan frekuensi 5-6 x/hari, warna kuning pekak seperti teh dengan bau khas.
Data selama sakit : Klien terpasang kateter (sementara) 4 hari yang lalu.
d. Kebutuhan Istirahat Tidur
Klien tidur mulai pukul 21.30 WIB, selama + 6-7 jam, klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur siang maupun malam. Sebelum
ataupun selama sakit.
e. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Keluarga klien mengatakan, dalam melakukan aktivitas seperti makan dan minum obat klien dibantu oleh keluarga.
Sebelum sakit : klien melakukan aktivitasnya dengan mandiri dan tanpa bantuan orang lain.
Setelah sakit : klien mengatakan kalau klien mengalami gangguan dalam memenuhi aktifitasnya, klien memerlukan bantuan dan
pengawasan.
Kode tingkat fungsi : 2 memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain karena kelemahan fisik.
7. Kebutuhan Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Klien tidak menggunakan alat bantu kacamata dan alat pendengaran.
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tingkat sensitivitasnya nyeri agak meningkat, dengan skala nyeri 2-3 dari 1-10.

b. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya

Klien berpikir bahwa keadaan yang dialaminya saat ini adalah sebuah ujian dari Allah. Keluarga klien berharap setelah sembuh klien dapat
melakukan kegiatan sehari-hari tanpa ada masalah.
c. Suasana hati/air muka/sikap
Klien mengatakan suasana hatinya saat ini merasa sedih, muka terlihat sedih dan lemas.
d. Hubungan / komunikasi / sosialisasi
Klien mengalami kesulitan dalam berhubungan maupun komunikasi dengan orang lain karena klien tidak bisa berbicara dengan jelas.
e. Kebutuhan seksual
Keluarga klien mengatakan hubungan kasih sayang klien dengan keluarganya tidak ada masalah. Klien mendapatkan perhatian penuh dari
keluarganya, terutama dari suaminya.
f. Pertahanan koping
Dalam mengambil keputusan klien dibantu oleh keluarganya yaitu suami, saat mengalami masalah klien mencari pertolongan.

8. Data Spiritual
a. Sumber kekuatan klien adalah keluarganya.
b. Klien menganggap Allah adalah hal yang sangat penting bagi klien.
c. Klien beribadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya yaitu Islam, setelah sakit klien perlu dibantu dalam beribadah.

9. Pemeriksaan Fisik
a. Tingkat Kesadaran
Kesadaran klien yaitu apatis (terlihat mengantuk tetapi mudah dibangunkan dan reaksi penglihatan, pendengaran dan perabaan normal).
M: 4
V:3
E:6
Nilai total 14
b. Penampilan
Klien terlihat lemah dan pucat
c. Vital sign
Tensi : 120/90 mmHg, suhu : 36,7OC, Nadi : 64 x/mnt
d. Kepala
Bentuk : Mesocepal, tidak terdapat benjolan.
Rambut : berwarna hitam, kebersihan cukup, terdapat rontok dan sedikit ketombe.
e. Kulit
Turgor cukup,terdapat lesi pada punggung klien, warna kulit sawo matang.
f. Mata
Sklera tidak ikterik, pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis.
g. Hidung
Bentuk simetris, agak sedikit kotor, tidak terdapat polip.
h. Telinga
Telinga kanan dan kiri normal dalam pendengaran, dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
i. Dada
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba muklavikula IV-V
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : bunyi jantung terdengar jelas (S1 dan S2)
j. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Suara nafas terdengar wheezing

k. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar/simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 10x/mnt
Perkusi : terdengar suara thympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
l. Genetalia
Tidak terdapat hemoroid, dan pemasangan kateter pada hari ke-4
m. Ekstremitas atas dan bawah
Klien mengatakan pada bagian kanan/ekstremitas atas sebelah kanan tidak bisa digerakkan, tingkat kekuatan otot 1 yaitu tidak ada
gesekan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot 10% dalam melakukan ROM klien dapat melakukan miring kanan dan kiri, pada ekstremitas
atas atau lengan kanan terpasang infus RL 20 tpm, tidak terdapat oedem pada ekstremitas atas dan bawah.
Pengkajian Neurologi :

a. Pengkajian Kranial
1) Nervus I Olfatorius : Tidak ada gangguan
2) Nervus II Optikus : Terdapat gangguan penglihatan
3) Nervus III Okulomotoris : Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada pantulan cahaya.
4) Nervus IV Troklearis : Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
5) Nervus V Tigeminus : Tidak ada gangguan pada kornea kanan dan kiri.
6) Nervus VI Abdusen : Tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping.
7) Nervus VII Fasialis : Terdapat gangguan pada otot wajah.
8) Nervus VIII Auditorius : Tidak ada gangguan pendengaran.
9) Nervus IX Vagus : Ada gangguan dalam kemampuan menelan.
10) Nervus X Vagus : Palatum simetris, periksa keras bicara klien.
11) Nervus XI Asesorius : Kepala klien susah digerakkan dan susah mengangkat bahu.
12) Nervus XII Hipoglosus : Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan lidah dari sisi yang satu ke yang lain, terdapat
kesulitan dalam menelan.
b. Pengkajian Reflek
a. Reflek fisiologis
1) Reflek kornea : berkedip (baik)
2) Reflek faring : +
3) Reflek cahaya : +
4) Reflek abdominal : +
5) Reflek kremaster : +
6) Reflek anal : -
7) Reflek bulbocavernosa : -
8) Reflek bicep : fleksi lengan bawah kanan : -
dan fleksi lengan bawah kiri : +
9) Reflek tricep : pada lengan kanan : -
pada lengan kiri : +
10) Reflek brachioradilia : pada pergelangan tangan kanan : -
pada pergelangan tangan kiri : +
11) Reflek quandriceps : +
b. Reflek Patologis
1. Reflek Hofman Tromner : jari tangan kanan : -
jari tangan kiri : +
2. Reflek Jaw : +
3. Reflek Babinski : +
4. Reflek Chaddock : +
5. Reflek Oppenheim : +
c. Reflek Regresi
1. Reflek
Glabella : -
2. Reflek
Snout : -
3. Reflek
Svcking : -
4. Reflek
graps : telapak tangan kanan : -
Telapak tangan kiri : +
5. Reflek Palmomental : +
c. Pengkajian tingkat kesadaran
GCS :
M:4
V:3
E:6
KO :

Oedem

ROM :

10. Pemeriksaan Penunjang

a. Data Laboratorium
Tanggal 24-Agustus-2008 Jam : 17.45
WBC : 13,3 H 103/mm3
RBC : 4,47 106/mm3
HGB : 14,0 g/dl
HCT : 36,2 %
PLT : 393 H 103/mm3

DIFF :
% Lym : 13,9 L% (17,0-48,0)
% MOT : 2,4 L% (4,0-10,0)
% GRA : 83,7 H% (43,0-76,0)
MCU : 81 mm3 (80-97)
MCH : 31,2 pg (2 6,5-33,5)
MCHT : 38,6 H g/dl (31,5-35,0)
RDW : 15,1 H% (10,0-15,0)
MPV : 6,4 L m3 (6,5-11,0)
PDW : 10,3 % (10,0-18,0)
# Lym : 1,8 103/mm3 (1,2-3,2)
# MON : 0,3 L 103/mm3 (0,3 0,8)
# GRA : 11,2 H 103/mm3 (1,2-6,8)

Tanggal : 24 Agustus 2009

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Normal
Gula darah 167 Mg/dl 70-150
sewaktu I 150 Mg/dl 70-150
Gula darah 20,5 Mg/dl 11,0-55,0
sewaktu II 0,7 Mg/dl 0,6-1,36
Ureum 176 Mg/dl s/d 200
Creatinin 40 Mg/dl > 35
Cholesterol 119 Mg/dl < 150
HDL 85 Mg/dl 40-165
Tgl/Ja Data Fokus Proble Etiologi T
m m t
d
11/8/2 DS : Klien Ganggu Perdaraha
009 mengatakan an n intra
12.30 kepalanya
cholesterol perfusi
6,8 cerebral
Gr/dl 6,2-8,0
pusing.
LDL jaringa
4,1 Gr/dl 3,8-5,4
P :
cholesterol n otak.
2,7 Mg/dl 1,5-3,0
saatTrygliserida
bergerak 24 u/i < 37
Q : total
Protein se 18 u/i < 41
perti diremas.
Albumin 4,1 Mg/dl 2,6 7,2
R : ny
Globulin 2,39 Mmol/1 3,6-5,5
eri S.G.O.T pada 3,1 Mmol/1 13,5-155
kepala
S.G.P.T 145 Mmol/1 75-108
UridSAcid : sk 100 Mmol/1 0,8-1,0
ala Calcium
4 0,8
KaliumT :w
aktuNatriumtidak
tentu.
Chlorida
DOMagnesium
: Klien
tampak
II. Terapy (tanggal : 11 Agustus 2009)
kesakitan, KCL 3 X 500 mg
gelisah. - Lisinopril 2 x 1 g
- Glaucan 3 x 1 mg
TTV : - Amlodipin 1 x 5 mg
Td : 120/90 - Piracetam 4 x 3 gr
- B1 B12 1 x 2 mg
mmHg, - As. Tranex 3 x 1 gr
- Monitol 6 x 100 cc
S : 36,7OC, - RL : 20 tpm
N : 64 x/mnt Hasil Pemeriksaan penunjang CT Scan
Perdarahan di pons sekitar b 2cc (hasil
Hasil ST Scan hitungan gambar)
: CT scan lakunar infark basal ganglia kiri foto
thorak :
kesan stroke CT R : 250 %. Aorta, elarge, tampak gambar
hemorogik broin filtrasi paru kanan.
Kesan : Stroke Hemorogik
11/8/2 DS : klien Ganggu Hemipleg B. Analisa Data
009 mengatakan an ia
16.00 tangannya mobilit
sebelah kanan as fisik. C. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas
tidak bisa Diagnosa
1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d
digerakkan. pendarahan intra cerebral ditandai dengan :
DO : tanga DS : klien mengatakan kepalanya pusing.
n sebelah P : saat bergerak
Q : seperti diremas.
kanan tidak R : nyeri pada kepala
bisa S : skala 4
digerakkan. T : waktu tidak tentu.

Tonus: tangan DO : klien tampak kesakitan, gelisah.

kanan TTV : T : 120/90 mmHg
S : 36,7 x/mnt
menurun N N : 64 x/mnt
(kiri).
2. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia
ditandai dengan :
KO : DS : Klien mengatakan tangannya sebelah
kanan tidak bisa digerakkan.
DO : Tangan sebelah kanan tidak bisa
digerakkan.
Tonus : tangan kanan menurun, cu (kiri)
Oedem Kekuatan
otot : oedem : ROM :

ROM :

11/8/2 DS : Klien .Resiko .

009 mengatakan ganggu Kelemaha
 3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan ditandai dengan :
DS : klien mengatakan tidak nafsu makan, kesulitan dalam menelan
DO :- makanan yang disediakan masih setengah porsi
-klien makan tampak pelan-pelan dan makannya sedikit-sedikit dan disuapin

A :BB sblm sakit:43 kg

BB selama sakit : 39 kg
TB : 150 cm
B : GDS : 157 mg/dl
C : Mukosa bibir kering.
Turgor kulit cukup.
D : Nasi, lauk pauk dan sayur

4. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d menurunnya reflek batuk dan imobilisasi ditandai dengan :
DS : klien mengatakan dadanya sesak waktu batuk dan batuknya susah dikeluarkan
DO : klien bernafasnya tampak kesusahan
5. Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama ditandai dengan :
DS : klien mengatakan kalau punggung sebelah kanan agak sakit
DO : dipunggung klien tampak menahan sakit
6. Gangguan komunikasi verbal b.d terganggunya nervus 12 ditandai dengan :
DS : klien mengatakan agak kesulitan berbicara.
DO : klien kelihatan kesulitan berbicara.

D. Planning / Intervensi

Tgl/Ja No Tujuan dan Intervensi Rasional

m . Kriteria Hasil
Dx
11/08/0 1 Setelah - observasi Untuk
9 dilakukan dan catat mengetahui
12.30 tindakan TTV tiap 2 setiap
keperawatan jam sekali perubahan yang
selama 2 x 24 - berikan terjadi pada
jam klien kepala lebi klien secara dini
perfusi jaringan tinggi dan untuk
otaknya dapat - anjurkan penetapan
tercapai dengan klien untuk tindakan yang
optimal dengan bed rest total tepat
KH : - berikan - mengurangi
- klien tidak penjelasan tekanan arteri
gelisah kepada dengan
- tidak ada keluarga meningkatnya
keluhan nyeri tentang draimage vena
kepala sebab-sebab - untuk
- TTV normal gangguan mencegah
perfusi pendarahan
jaringan ulang
otak dan - keluarga
akibatnya berpartisipasi
- kolaboras lebih dalam
i dengan tim proses
 dokter penyembuhan
dalam - memperbaiki
pemberian sel yang masih
( piracetam reviseabel
4 x 3 gr)
11/08/0 2 Setelah - ubah - menurunkan
9 dilakukan posisi klien resiko
16.30 tindakan tiap 2 jam terjadinya
keperawatan - ajarkan iskemia jaringan
selama 2 x 24 klien untuk akibat sirkulasi
jam klien melakukan darah yang jelek
mampu latihan gerak pada derah yang
melaksanakan aktif pada tertekan
aktivitas fisik ekstrimitas - gerakan aktif
sesuai dengan yang tidak memberikan
kemampuannya sakit massa, tonus,
dengan KH : - lakukan dan kekuatan
- tidak terjadi gerak pasif otot serta
kontraktur pada memperbaiki
sendi ektrimitas fungsi jantung
- bertambahny yang sakit dan pernafasan
a kekuatan otot - observasi - otot akan
- klien KU kehilangan
menunjukkan - Kolabora tonus dan
tindakan untuk si dengan kekuatannya
meningkatkan fisioterapi bila tidak dilatih
mobilitas untuk
digerakkan
- untuk
mengetahui
kebutuhan
nutrisi klien

11/08/0 3 Setelah - tentukan - untuk

9 dilakukan kemampuan menetapkan
12.00 tindakan klien dalam jenis makanan
keperawatan mengunyah, yang akan
selama 2 x 24 menelan diberikan pada
jam, tidak ada - letakkan klien
gangguan posisi kepala - untuk klien
nutrisi lagi pada lebih tinggi lebih mudah
klien dengan pada waktu menelan karena
KH : selama dan gaya gravitasi
- BB dapat sesudah - klien dapat
dipertahankan / makan berkonsentrasi
ditingkatkan - berikan pada
- Nafsu makan makan mekanisme
bertambah dengan makan tanpa
perlahan adanya distraksi
pada - menguatkan
 lingkungan otot tasial dan
yang tenang otot menelan
- anjurkan dan
klien menurunkan
menggunaka resikoterjadinya
n sedotan tersedak
meminum
cairan
12/08/0 4 Setelah - observasi - untuk
9 dilakukan pola dan mengetahui ada
10.30 tindakan frekuensi tidaknya ketidak
keperawatan nafas dan efektifan jalan
selama 2 x 24 bunyi nafas nafs
jam klien jalan - berikan - air yang
nafasnya tetap intake yang cukup dapat
efektif dengan adekuat mengencerkan
KH : - berikan secret
- klien tidak penjelasan - klien dan
sesak nafas kepada klien keluarga mau
- tidak dan keluarga berpartisispasi
terdapat ronchi tentang dalam
sebab dan mencegah
akibat terjadinya
ketidak ketidak
efektifan efektifan
jalan nafas bersihan jalan
- Rubah nafas
posisi tiap 2 - perubahan
jam sekali posisi dapat
melepaskan
secret dari
saluran nafas
12/08/0 5 Setelah - observasi - untuk
9 dilakukan keadaan mengetahui
15.30 tindakan kulit pasien keadaan kulit
keperawatan - jaga pasien secara
selama 2 x 24 kebersihan dini dan untuk
jam klien dan penetapan
mampu kelembaban tindakanb yang
mempertahanka kulit tepat
n keutuhan - rubah - mempertahak
kulit, dengan posisi tiap 2 an keutuhan
KH : jam kulit
- tidak ada - menghindari
tanda-tanda tekanan dan
kemerahan / meningkatnya
luka aliran darah
- nyeri
berkurang