Universidad de Aalborg
Enero 2014
LA INTERACCIN CON UN NIO CON TEA (TRASTORNO DEL
ESPECTRO AUTISTA) A TRAVS DEL JUEGO DE TURNOS
Universidad de Aalborg
Enero 2014
Esta tesis de mster presenta un estudio de caso nico basado en el uso del juego de
turnos para establecer interaccin con un nio con TEA en un contexto clnico.
Partiendo de un diseo cualitativo fenomenolgico-hermenutico se describen y
discuten cuatro eventos (video-clips) de un tratamiento musicoteraputico, utilizando el
mtodo de microanlisis. Se hace uso de la descripcin narrativa, una plantilla grfica
que representa los eventos y la recogida en tablas cuantitativas de la presencia y
evolucin de las categoras de observacin: conductas musicales del nio, conductas
expresivas y elementos musicales, las cuales guardan relacin con la atencin conjunta,
la sintona afectiva y la interaccin. Se reflexiona acerca de cmo a travs del juego de
turnos y sobre todo de la pausa y el reflejo, se facilita un modo de interaccin,
enriqueciendo la intersubjetividad y el desarrollo de la proto-comunicacin.
Palabras clave
A los profesionales del Centre Educatiu LEstel, por permitirme realizar las
prcticas de musicoterapia.
A los musicoterapeutas Patxi del Campo, Sheila Pereiro y Marta Nieto por el apoyo
incondicional y supervisin ofrecida durante este proceso.
Al Collegi Mare de Du del Socs, centro en el que trabajo, por el apoyo constante a
lo largo de este curso acadmico.
A mis padres y hermana, por todo el apoyo logstico que me han brindado.
ILUSTRACIONES
Ilustracin 1: Adaptacin del cuadro de Ferrari, K.D. (2013; p.86)................................. 3
Ilustracin 2: Cdigo de la notacin grfica ................................................................... 41
Ilustracin 3: Sesin 2 .................................................................................................... 43
Ilustracin 4: Sesin 9 .................................................................................................... 44
Ilustracin 5: Sesin 11 .................................................................................................. 45
Ilustracin 6: Sesin 18 .................................................................................................. 46
TABLAS
Tabla 1-a: Respuesta musical del nio ............................................................................ 5
Tabla 1-b: Reacciones expresivas del nio ..................................................................... 6
Tabla 1-c: Elementos musicales ...................................................................................... 7
Tabla 3-a: Respuesta musical del nio .......................................................................... 38
Tabla 3-b: Reacciones expresivas del nio ................................................................... 39
Tabla 3-c: Elementos musicales .................................................................................... 40
Tabla 3-d: Patrn de interaccin Video 1 ...................................................................... 57
Tabla 3-e: Patrn de interaccin Video 2 ...................................................................... 59
Tabla 3-f: Patrn de interaccin Video 3 ...................................................................... 61
Tabla 3-g: Patrn de interaccin Video 4 ...................................................................... 63
Captulo 1. INTRODUCCIN
Captulo 1. INTRODUCCIN
Al hablar del TEA nos referimos a un conjunto de sntomas que determinan el nivel de
afectacin de la persona que presenta este trastorno y limitan el funcionamiento en la
vida diaria. Sntomas que conforman un continuo o espectro, como ya avanzaba Wing
(1995) y que afectan a dimensiones de la persona relacionadas con la interaccin social,
la comunicacin, el lenguaje, la imaginacin y la flexibilidad mental (Rivire, 2001).
Tal y como indica la Asociacin Americana de Psiquiatra en el DSM-V,
inevitablemente van a estar presentes, desde la primera infancia, dficits persistentes en
la comunicacin e interaccin social y patrones de comportamiento o intereses
restringidos y repetitivos (American Psychiatric Association, 2013).
1
Captulo 1. INTRODUCCIN
2
Captulo 1. INTRODUCCIN
Anlisis de
Estructura
parmetros
musicales
Anlisis de
parmetros no Vnculo e intencionalidad
musicales
Partiendo de una hiptesis inicial donde los juegos rtmicos compartidos podran tener
una especial relevancia para establecer interaccin con el nio, me plante la siguiente
pregunta:
1.3. Mtodo
Con el fin de buscar respuesta a esta curiosidad surgida a partir de una experiencia
clnica he planteado, de manera retrospectiva, la observacin y descripcin de cuatro
extractos de grabaciones de video seleccionadas de todo el tratamiento. Esta seleccin
se ha realizado extrayendo algunos momentos significativos -en el mbito comunicativo
y de interaccin- de las sesiones donde se ha utilizado juego de turnos en las actividades
de improvisacin dentro de las sesiones de musicoterapia. El criterio que se ha seguido
para seleccionar estos fragmentos ha sido: 1) Presencia de juego de turnos, a excepcin
3
Captulo 1. INTRODUCCIN
1. La respuesta musical del nio. Para observar estos aspectos se han considerado
los tems de: a) imitar b) iniciar c) responder a la propuesta del terapeuta.
4
Captulo 1. INTRODUCCIN
b) Iniciar hace referencia a las acciones del cliente para comenzar una
interaccin, usando para ello una produccin musical vocal o instrumental.
Se considera la evaluacin teniendo en cuenta si hay presencia (S) de
iniciativa o no (NO) y, conjuntamente, la frecuencia: Pocas (+); Bastantes
(++); Muchas (+++).
Hay SI NO SI NO SI NO
1 / S2
2 / S9
3 / S11
4 /S18
2. Las reacciones expresivas del nio. Para observar las conductas no musicales
del nio se han considerado los siguientes tems:
5
Captulo 1. INTRODUCCIN
Faciales:
Clip Motoras Mirada Vocalizaciones
sonrisa
T Instrum.
Hay SI NO SI NO SI NO SI No SI NO
1 / S2
2 / S9
3 / S11
4 / S18
6
Captulo 1. INTRODUCCIN
3.- Los elementos musicales. De todos los parmetros musicales se han escogido los
siguientes:
Frmulas rtmicas y
Clip Tempo Intensidad
meldicas
1 / S2
2 / S9
3 / S11
4 /S18
7
Captulo 1. INTRODUCCIN
Pau es un nio de 12 aos, diagnosticado de TEA. Vive con sus padres y un hermano
menor. Es un nio adoptado en un pas de Europa Oriental a la edad de 3 aos. En ese
8
Captulo 1. INTRODUCCIN
9
Captulo 1. INTRODUCCIN
La atencin recibida por el nio en el centro educativo fue en pequeo grupo y/o
individualizada, dependiendo de la actividad que se realizar. Se sigui una adaptacin
curricular en las reas del lenguaje. Se ha utilizado el sistema alternativo de
comunicacin a travs de pictogramas SPC (Sistema de Comunicacin Pictogrfica)
con el fin de potenciar la expresin oral. Esta adaptacin tambin ha afectado al rea del
conocimiento y consciencia corporal, centrada en mejorar sus hbitos bsicos. Adems,
reciba atencin especializada en sesiones individualizadas de logopedia y
psicomotricidad. El tratamiento de musicoterapia se realiz dentro del contexto escolar.
El trabajo clnico realizado con Pau tuvo lugar entre enero y mayo de 2009. Consisti
en 18 sesiones de musicoterapia de 50 minutos, en un espacio del propio centro de
escolarizacin.
El espacio de las sesiones setting- se estructur de modo que el nio pudiera sentirse
seguro. Se decidi utilizar un acercamiento no-verbal y utilizar la improvisacin como
herramienta de comunicacin y socializacin entre ambos, dado que no tena lenguaje
oral.
Las dos primeras sesiones del proceso se usaron para realizar una valoracin con el
propsito de conocer qu capacidades y dificultades presentaba el nio y cules eran sus
puntos de inters. De esta primera observacin se extrajo que el nio: 1) acepta la
intervencin y propuestas sonoras del terapeuta; 2) muestra curiosidad por los
instrumentos que conformaban el setting siendo el pandero, la guitarra y el xilfono los
instrumentos que ms despertaban su curiosidad; 3) toca de forma repetitiva y tmida e
interviene periodos muy cortos de tiempo, con sonidos leves en cada uno de ellos,
especialmente cuando es acompaado con canciones infantiles; 4) muestra dificultades
ante un instrumento de placas (xilfono), siendo sus golpes muy imprecisos. Su
10
Captulo 1. INTRODUCCIN
4. Mejorar la precisin de los movimientos del nio (en el mbito del desarrollo
motor).
Durante esta fase el setting est formado por instrumentos de cuerda, percusin y
viento. En esta fase del tratamiento, el nio acept inicialmente las propuestas del
11
Captulo 1. INTRODUCCIN
terapeuta, sobre todo las canciones, y mostr curiosidad por la exploracin de los
instrumentos. Progresivamente, Pau pareca mostrar menos inters por las propuestas y
lograba gran excitacin lanzando las baquetas al aire pero aumentando su aislamiento.
Segunda fase: sesiones 5-13. En esta fase aparecen los primeros juegos de turnos y de
ella se han elegido dos clips, de la sesin 9 y 11 respectivamente, que se describirn en
el captulo 3.
Tercera fase: sesiones 14-18. La produccin musical cambia, ya que no se utilizan casi
los panderos, utilizando mucho ms el cuerpo, con percusin corporal y la voz, con
canciones por parte del terapeuta y vocalizaciones progresivas del nio.
En esta fase aument el contacto ocular, los gestos sonrisas- y los momentos
compartidos. Tambin se redujo el movimiento deambulatorio constante de Pau por la
sala as como su balanceo. En esta fase, se produjeron momentos de una gran
armonizacin del afecto entre ambos, como una corriente de relacin y comunicacin.
12
Captulo 1. INTRODUCCIN
improvisacin y de una interpretacin de estos datos. En este estudio, por tanto, est
presente mi propia subjetividad y mi significacin de los hechos.
13
Captulo 1. INTRODUCCIN
Para llevar a cabo este proceso de investigacin y reflexin he seguido los pasos de: 1)
seleccionar una parte de la realidad, la cual he considerado estudiar desde la
observacin y consciente de mi rol tanto de investigador como de sujeto participante; 2)
buscar un cuerpo terico de situaciones y experiencias similares que me orientasen en la
bsqueda de los datos relevantes y en la organizacin de esta informacin; 3)
seleccionar nicamente determinadas situaciones por su valor estratgico e informativo,
consciente de otros mltiples enfoques; y 4) proveer de una explicacin a estos
fenmenos buscando relacionar stos con la teora ya existente.
El desarrollo de la tarea clnica hace que la intervencin y las decisiones que se toman
durante el proceso no siempre sean conscientes. Realizar este estudio ha sido una
manera de poner distancia entre mi yo terapeuta-totalmente implicado en el proceso
de intervencin- y mi yo investigador, que ha tratado de observar, recoger y analizar
los datos para entender el fenmeno.
14
Captulo 1. INTRODUCCIN
Desde el comienzo de este estudio tom conciencia de la importancia de, por un lado
conocer las caractersticas generales de TEA, pero por el otro no olvidar mi personal y
particular visin de un nio como una persona con necesidades, o como gusta decir a
Del Campo (1997), con capacidades diversas.
Cada cliente es nico y por esta razn el tratamiento requiere una adaptacin durante el
proceso, modificndose la direccionalidad y la estructura segn el cambio que
acontezca (Wigram, 2005). Mi premisa es creer en la posibilidad de establecer puentes
de comunicacin e interaccin si se estimula la escucha, la atencin emptica y la
presencia real, afectiva y contenedora del terapeuta y de las actividades propuestas
desde la musicoterapia.
15
Captulo 1. INTRODUCCIN
Holck (2004b) utiliza el trmino juego de turnos para describir una accin especfica
donde alguno de los participantes toma un turno. En otras palabras, se trata de una
accin que involucra a una secuencia de turnos que se toman alternativamente entre el
terapeuta y el nio.
16
Captulo 1. INTRODUCCIN
sensible a los propuestos por el beb. Tal y como sugiere Bunt (1994), si la madre es
sensible a los patrones propuestos por el nio, ofrece coincidencias, dilogos, puntos de
conexin e indicadores no-verbales, lo que puede dar paso al juego de turnos
interactivo. Adems, la improvisacin musical puede transformar los patrones
relacionales sin apenas usar el lenguaje verbal (Stern, 1997).
17
Captulo 2. TEORIA
Captulo 2. TEORIA
2.1.1. Definicin
18
Captulo 2. TEORIA
2.1.2. Historia
19
Captulo 2. TEORIA
Wing y Gould (1979) observaron que personas con dficits en las tres reas
caractersticas del autismo (la trada autista) presentaban grados muy diferentes de
afectacin, proponiendo el trmino de Trastorno del Espectro Autista (TEA).
Rivire (2001) recoge distintas etapas en el estudio del TEA. 1 etapa: entre 1943 y
1963, donde se consider el autismo como un trastorno emocional producido por un
inadecuado vnculo o cuidado afectivo; 2 etapa: de 1963 a 1983, donde se empez a
tener en cuenta indicios de causas neurobiolgicas, formulando modelos explicativos
cognitivos; y la 3 etapa: el enfoque actual, donde se considera el TEA desde una
perspectiva evolutiva con cambios importantes en los modelos explicativos.
2.1.3. Etiologa
Existen estudios que sugieren firmemente que hay personas con ms predisposicin
gentica a desarrollar el trastorno. El acontecimiento del autismo es entre 3 y 4 veces
superior en los hombres que en las mujeres. El riesgo de recurrencia para los hermanos
es del 3%, siendo entre 50 y 75 veces superior al del resto de la poblacin (Bolton et al.,
1994; Filipek, 1999).
20
Captulo 2. TEORIA
La deteccin del trastorno puede variar mucho segn el caso; la heterogeneidad de los
sndromes autistas supone una ardua tarea cuando se realiza el diagnstico. No existen
marcadores biolgicos y esto conlleva a definir marcadores psicolgicos. En los casos
ms graves los primeros signos se encuentran relacionados con retrasos del desarrollo
(hipotona, hiperactividad) y los sntomas prototpicos del autismo aparecen ms
adelante. Normalmente, los signos aparecen a partir del segundo ao de vida cuando se
manifiestan claramente graves alteraciones del desarrollo, siendo las capacidades
intersubjetivas, lingsticas y cognitivas las que se ven mermadas en relacin a otros
nios que no padecen autismo. Las primeras sospechas que se producen en los padres
21
Captulo 2. TEORIA
suelen estar relacionadas con la falta de respuesta a las demandas verbales y la ausencia
de comunicacin verbal (Cuxart, 2000).
22
Captulo 2. TEORIA
Los nios con TEA pueden presentar otros sntomas como problemas motrices y de
integracin del esquema corporal; torpeza motriz; diferente umbral del dolor, aparicin
de episodios de pnico, problemas de autocontrol emocional lo que puede conducir a
elevado nivel de actividad; autolesiones, alteraciones en la alimentacin o control de
esfnteres, etc. (Morral et al., 2012). Adems otros sntomas habituales son la
hiperactividad (infancia), hipoactividad (adolescencia y edad adulta) inestabilidad
anmica, crisis de agitacin, respuestas paradjicas a los estmulos auditivos,
alteraciones del sueo y crisis epilpticas (20-25% de la poblacin total) (Cuxart, 2000).
2.1.5. Diagnstico
Existen distintas herramientas que permiten realizar un diagnstico del TEA como:
23
Captulo 2. TEORIA
Por otro lado, Oldfield (2004a) propone la MTDA (Music Therapy Diagnostic
Assessment), una prueba diagnstica flexible y abierta donde, a travs de dos sesiones
de diagnstico de TEA con musicoterapia. Incluye una serie de actividades a proponer
en la sesin, de las cuales se eligen 8 o 9 en funcin del nio, para la consecucin de la
valoracin.
Otras aportaciones al diagnstico de las personas con TEA pueden encontrarse en los
Perfiles de Valoracin en Musicoterapia (IAPs) de Bruscia (1999), donde a travs del
anlisis de los eventos musicales, puede valorarse, entre otras cosas, el nivel de
autonoma o de variabilidad, reas fundamentales en el desarrollo de personas con TEA.
24
Captulo 2. TEORIA
Sea como sea, es fundamental la deteccin precoz del TEA puesto que una temprana
intervencin parece favorecer un mejor desarrollo y evolucin de las personas
afectadas. Algunos estudios apuntan a que podran empezar a verse algunos sntomas
tempranos entre los 6 y 12 meses, perodo en el que comienzan el desarrollo social
(Baron-Cohen et al., 2013).
Del mismo modo que no existe una misma sintomatologa en cada individuo, no se
puede establecer un nico mtodo de tratamiento para este trastorno. Los nios
diagnosticados con TEA pueden acudir a un amplio conjunto de terapias para su
desarrollo fsico, sensorial, emocional y educacional (Fuentes-Biggi et al., 2006).
Algunos ejemplos de estas terapias recomendadas por su intervencin multidisciplinar
son la fisioterapia, la terapia ocupacional o la musicoterapia (Visootsak, Warren, Anido
y Graham, 2005; Fernndez-Carvajal y Aldridge, 2011). Tambin existe un enfoque
mdico basado en la utilizacin de medicamentos con el objetivo de reducir situaciones
de ansiedad, concentracin, reduccin de la presin sangunea, convulsiones,
comportamiento, etc. (Palacio, 2007).
Autores como Alcantud (2003) sealan aspectos generales que pueden guiar un
abordaje teraputico como son: 1) reducir aquellos estmulos sensoriales que puedan
interferir en la comunicacin entre el terapeuta y el cliente; 2) ofrecer un entorno
estructurado y en el que el nio pueda sentirse seguro; 3) permitir trabajar desde la
flexibilidad aspectos de la interaccin social, comunicacin verbal y no verbal, rutinas e
intereses obsesivos y repetitivos; 4) trabajar coordinadamente con todo el sistema que
rodea a la persona puesto que favorecer nuevas redes de comunicacin y lenguajes
alternativos y 5) recalcar las intervenciones educativas que mejoren su comunicacin,
adaptacin y la reduccin de sntomas.
25
Captulo 2. TEORIA
Whipple (2004; citado en Kern y Humpal, 2012) ha realizado una revisin actual sobre
musicoterapia y TEA con el objetivo de mostrar los estudios ms recientes al respecto
en reas como comunicacin, interaccin, responsabilidad personal y juego. Se
concluye que la musicoterapia es un tratamiento eficaz para promover, entre otras, la
comunicacin y las habilidades interpersonales en nios con TEA. Esta misma autora,
en 2004, concluy en un anterior meta-anlisis que pueden observarse beneficios en la
intervencin con musicoterapia y personas con TEA en el incremento de conductas
adecuadas y reduccin de estereotipias y auto-estimulaciones, aumento de la atencin,
de las vocalizaciones, del juego simblico y reduccin de la ansiedad.
26
Captulo 2. TEORIA
Carpente (2011; citado en Kern y Humpal, 2012), analizando otros autores, propone 6
pasos para facilitar la interacciones musicales a travs de la improvisacin: 1) escuchar
y observar las respuestas y reacciones del nio ante la envoltura sonora; 2) crear un
entorno musical-emocional; 3) seguir las propuestas musicales del nio; 4) sincronizar
musicalmente con el nio, a travs del sonido, el movimientos o los gestos; 5) abrir un
crculo comunicativo a travs de la interaccin musical; y 6) promover experiencias
musicales que provoquen contacto y comunicacin. Existen algunos elementos
musicales dentro de la improvisacin que favorecen el trabajo de la flexibilidad y la
resistencia a los cambios, destacando la dinmica (Thompson, 2012).
La revisin de Gold et al. (2006) mostr que los efectos de la musicoterapia sobre las
habilidades comunicativas verbales y no verbales pueden ser superiores a formas
similares de terapia donde no se utiliz msica, lo que puede indicar una especificidad
del efecto de la msica y de la musicoterapia. Los resultados mostraron limitada
aplicabilidad, dado que no se han estudiado sus efectos a largo plazo.
27
Captulo 2. TEORIA
Los resultados de los estudios de Kim, Wigram y Gold (2008, 2009) indican que la
improvisacin en MT es una terapia eficaz para facilitar conductas de atencin conjunta
y habilidades sociales de comunicacin no verbal en los nios autistas, comparado con
situaciones de juego. Para ello tuvieron en cuenta el contacto ocular y el juego de turnos
en la improvisacin.
En la relacin musicoteraputica con nios TEA se hace necesario tener en cuenta las
teoras psicolgicas del desarrollo que fundamentan el modo de significar la relacin
que se establece entre los elementos participantes.
En los primeros aos de vida, el desarrollo del nio depende de la interaccin con las
personas con las que se relaciona afectivamente. Nagy y Molnar (2004) exponen que el
instinto de iniciar una accin se encuentra presente en el beb desde su nacimiento
como un elemento esencial de la subjetividad, de los procesos motivacionales y de los
procesos madurativos biolgicos. En ese sentido, Muratori (2008) seala dos
indicadores orientados hacia la deteccin precoz del TEA: la capacidad de provocacin
y la intencionalidad en la interaccin del beb.
Tanto Stern (1991), Meltzoff (1995) como Trevarthen (1998) han estudiado las
conductas infantiles para establecer inferencias sobre los orgenes y representacin de s
mismos y el desarrollo de las relaciones interpersonales. Para Beebe, Sorter, Knoblauch
28
Captulo 2. TEORIA
29
Captulo 2. TEORIA
Estos patrones pueden llegar a encadenarse y ser imitados. Todo ello hace posible la
comunicacin emptica entre el nio y su mam (Trevarthen, 1993). La idea de la
intersubjetividad del nio es una teora de cmo las mentes humanas, en los cuerpos
humanos, pueden reconocer los impulsos de otro de forma intuitiva, con elaboraciones
cognitivas o simblicas o sin ellas (Trevarthen, 1998, p.17).
Para Stern (1991), esta intersubjetividad tiene lugar en el momento en que el nio puede
sealar, utilizar gestos para referirse a objetos, comenzar a usar palabras y tener
intencin de comunicar. Cuando el nio descubre el foco de atencin (mira al objeto), el
estado emocional (sensacin de placer) y la intencin pueden ser compartidos. Este
autor sita la aparicin de la intersubjetividad hacia los 9 meses y muestra como la
intersubjetividad se crea y se estructura mediante actividades compartidas que se
organizan de un modo no verbal, afectivo y narrativo. Adems, seala que el foco
cambia de una regulacin mutua de la conducta a un intercambio de la experiencia
(Stern, 1997).
30
Captulo 2. TEORIA
Otro concepto desarrollado por Stern (1991) son los estados afectivos-energticos. Se
trata de estados emocionales que acompaan permanentemente al ser humano e
irrumpen en situaciones interpersonales. Sus cualidades se pueden describir a travs de
la intensidad, la velocidad, la fuerza, el desvanecimiento progresivo, un estallido, etc.
Estos afectos de la vitalidad acompaan a los comnmente conocidos como: alegra,
tristeza, sorpresa, miedo, etc., son fcilmente reconocibles puesto que presentan
expresiones faciales similares en todas las personas y poseen cierta cualidad energtica.
Los estados afectivo-enrgicos presentan fluctuaciones en la intensidad y la frecuencia y
pueden ser captados muy tempranamente por los nios.
Bunt (1997) escribe que en las primeras proto-conversaciones entre la madre y el nio
pueden aparecer procesos de imitacin, juegos de turnos, vocalizacin, etc. En los
juegos de turnos que acontecen entre ambos, la madre aprovecha los espacios que el
beb le ofrece para devolverle un sonido a travs de una imitacin o crea un elemento
nuevo en la comunicacin establecida. De un modo similar acta el musicoterapeuta
para lograr una interaccin comunicativa con su cliente. Cuando dos personas con
intencin comunicativa tratan de comprender el estado emocional de la otra, y una de
ellas lo consigue, puede desarrollarse comunicacin.
31
Captulo 2. TEORIA
Segn Kim (2006) la conducta de atencin conjunta implica tres actores: el nio, un
otro (terapeuta) y los objetos (instrumentos musicales o vocales). Esta puede o no ser
expresada en la focalizacin visual entre las personas y los objetos, pero siempre
mostrar el estado interactivo en los procesos de intersubjetividad primaria y/o
secundaria (Kim, 2006).
Recogiendo las ideas expuestas por Morral et al. (2012), se mencionan tres niveles en el
desarrollo de la atencin conjunta (Tomasello y Call, 2004; citado por Muratori, 2008):
Un primer nivel cuando el beb es capaz de percibir a los otros como seres diferentes a
los objetos y puede compartir con ellos estados emocionales. Un segundo nivel donde
aparece la mirada referencial que permite al beb seguir la mirada de su madre o
persona referente y, consecuentemente, mirar lo mismo que ella. En este nivel el nio
empieza a compartir acciones con un objetivo e integrarlos en la relacin. Y un tercer
nivel en el que ya aparece la atencin conjunta, de manera que el nio puede compartir
con otra persona la intencin en las acciones realizadas conjuntamente y la atencin con
otra persona sobre mismo objeto. Es el momento en el que el nio puede mirar haca
donde seala la otra persona y reconocer el objeto sealado como objeto de atencin
compartida, o es capaz de sealar un objeto con el dedo para llamar la atencin de otra
persona sobre ste (Hernndez, Martn y Ruiz, 2007).
La presencia de atencin conjunta puede inferirse cuando existe: respuesta musical del
nio junto a algn elemento en la respuesta expresiva del nio en su contacto visual, ya
sea con el terapeuta o con el instrumento; sonrisa durante la interaccin musical con el
terapeuta y/o cambios en su agitacin corporal, tales como pararse (Holck, 2007;
Wimpory, Hobson y Nash, 2007).
32
Captulo 2. TEORIA
En el trabajo con nios que padecen trastornos comunicativos, algn tipo de retraso o
autismo, es de suma importancia reforzar aquellas habilidades que permitan participar a
stos en una interaccin social, como es el juego de turnos.
Holck (2004b) utiliza el trmino juego de turnos para describir una accin especfica
donde alguno de los participantes toma un turno. En otras palabras, se trata de una
accin que involucra a una secuencia de turnos que se toman alternativamente entre el
terapeuta y el nio. Como parte de una improvisacin musical, la tcnica de dilogo con
juego de turnos conlleva hacer msica juntos, realizando pausas para darse espacio el
uno a otro para intervenir de manera alterna (Wigram, 2005). Este autor defiende que la
msica es un maravilloso medio para promover distintos tipos de dilogo entre varias
personas (Wigram, 2005).
Kim (2006) define juego de turnos como un patrn en el que se establece una secuencia
de turnos y se va alternando entre terapeuta y paciente. En su investigacin, esta autora
pudo comprobar que se daba mucha ms cantidad de juego de turnos durante las
sesiones de musicoterapia que las sesiones de juego. De hecho, ella considera el juego
de turnos central en la interaccin social por considerarlo una de las ms comunes
formas de interaccin con estructura clara.
Para organizar estos turnos, el musicoterapeuta puede utilizar tcnicas que sirven como
seales ms implcitas, como amplificar un motivo meldico, el contacto ocular, etc.
(Knapp y Hall, 1992; Holck, 2004b). Wigram (2005) aade que para indicar y tomar
esos turnos, los participantes pueden usar formas musicales o gestuales, que sirven para
confirmar y garantizar la interaccin (Holck, 2004a) y de esta forma terapeuta y cliente
desarrollan cdigos que hacen significativa la interaccin (Ruud, 1998; citado en
Wigram y Elefant, 2009).
Bruscia (1999) define dos tcnicas que pueden ayudar a fomentar el juego de turnos: 1)
encontrar espacios en las producciones del cliente y completarlos (a lo que llama
interposicin) o 2) que el terapeuta ofrezca espacios en su propia improvisacin para
que el cliente participe con su propio material (hacer espacios). Desarrollando ambas se
puede crear la situacin idnea para invitar al otro a tomar parte de un juego de turnos.
33
Captulo 2. TEORIA
En este sentido los nios autistas a menudo parecen percibir que la msica de terapeuta
tiene que ver con ellos mismos y eso les anima a participar en la actividad e incluso
iniciar la interaccin con el terapeuta. Esto sucede porque el terapeuta promueve la
creacin de patrones predecibles incluyendo materiales que provienen del nio. Este
enfoque utiliza la interaccin musical no verbal y es comparable con los principios de
interaccin recproca entre el nio y su madre (Kim et al., 2008; Wigram y Elefant,
2009).
Algunos estudios exponen que los nios con trastornos del desarrollo presentan grandes
dificultades en la interaccin basada en el juego de turnos (Rogers, 1988; Moseley,
1990). Nadel, Gurini, Pez y Rivet (1999) indican que el juego de turnos entre adultos
y nios con TEA se construye a partir de dos enlaces: la produccin del nio est
relacionada con algo que el adulto imita o la produccin del adulto est relacionada en
algo que el nio imita. Las respuestas ofrecidas por el nio tendrn como fin la
continuacin de la interaccin. Tambin Holck (2004a) considera que una interaccin
conlleva la alternancia entre la imitacin y la iniciacin.
34
Captulo 2. TEORIA
35
Captulo 2. TEORIA
Cuando Wigram (2005, pp. 81-111) presenta diferentes mtodos de interaccin con la
msica que puedan utilizarse en el tratamiento de TEA, describe tcnicas como reflejo,
imitacin y coincidencia, que se acerca a este concepto de sintona afectiva. As, cuando
el musicoterapeuta refleja musicalmente lo que hace el cliente, trata de establecer cierta
sintona con el cliente; cuando emplea la coincidencia de la msica ayuda a tranquilizar
al nio y a validar el juego. De cualquier modo, el musicoterapeuta trata de sintonizar
con el estado anmico del cliente, lo refleja en su msica proporcionando un marco para
la relacin teraputica. De acuerdo a este autor, no se trata nicamente de imitar los
sonidos del nio sino que se trata de establecer un tema musical y una variacin del
mismo para su posterior desarrollo en el proceso teraputico (Wigram, 2005).
36
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
37
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
Hay SI NO SI NO SI NO
1 / S2 0 + ++
2 / S9 + +++ ++
38
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
los tems de: a) imitar b) iniciar c) responder a la propuesta del terapeuta, definidas en el
captulo primero (pp. 4-5).
Faciales:
Clip Motoras Mirada Vocalizaciones
sonrisa
T Instrum.
Hay SI NO SI NO SI NO SI No SI NO
1 / S2 +++ 0 + + +
2 / S9 ++ + 0 ++ +
3 / S11 + + 0 +++ ++
39
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
Frmulas rtmicas y
Clip Tempo Intensidad
meldicas
1 / S2 0 ++ +
2 / S9 ++ ++ +++
3 / S11 ++ +++ ++ +
40
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
para dividir el espacio entre las observaciones del comportamiento del nio y tambin
las del terapeuta.
41
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
Ilustracin 3: Sesin 2
43
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
Ilustracin 4: Sesin 9
44
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
Ilustracin 5: Sesin 11
45
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
Ilustracin 6: Sesin 18
46
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
(a)
(b)
Ante ello, Pau, se gira y mira por un instante al terapeuta. Sigue percutiendo la
guitarra hasta que se cae. Mira al instrumento cado y a la pared (1).
Como fondo, sigue sonando el bordn con la frmula meldica que el terapeuta ha
creado a partir de las tres notas iniciales de Pau. l, por primera vez, se gira y mira un
instante al terapeuta. Pero inmediatamente lanza al aire la baqueta que tena en su
mano, siguiendo su trayectoria con la mirada, buscando dnde ha cadoRepite esta
accin, siempre acompaado del fondo meldico que el terapeuta no deja de repetir.
En una de las repeticiones ampla la frmula rtmica.
Pau de nuevo se interesa por lo que suena as que vuelve a mirar al terapeuta y esta vez
se acerca a l. Coge la baqueta con la que est tocando y tras una pequea pausa, toca
en el xilfono cuatro notas repetidas.
(c)
47
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
El terapeuta, contesta a esta propuesta en los bongos, repitiendo por duplicado las
notas propuestas por Pau y buscado su contacto ocular.
(d)
(e)
En cuanto suena la primera nota, Pau mira al terapeuta, establecen contacto ocular
pero inmediatamente sigue con su juego lazando las baquetas (3).
El terapeuta insiste y por tercera vez empieza su propuesta rtmica y Pau mira por un
instante. Entonces el terapeuta introduce una modificacin inmediatamente despus al
contacto ocular con un redoble en el pandero.
(f)
Varias veces hace esta propuesta musical. Mira al terapeuta, se acerca a ste y emite
por primera vez una vocalizacin (4).
El terapeuta repite el redoble pero en esta ocasin no hay respuesta y Pau recoge una
baqueta del suelo.
Pau, con la baqueta que ha recogido, se sita al lado del terapeuta, empieza a percutir
la pared y el radiador de la sala. El terapeuta escucha y empieza a acompaar,
buscando un pulso como fondo pero sin llegar a realizar un desarrollo. Pau vuelve a
lanzar la baqueta al aire. El terapeuta permanece repitiendo el bordn rtmico:
(g)
48
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
deambular por la sala. El terapeuta contina con el fondo rtmico pero adapta el tempo
a los pasos de Pau.
Pau llega al radiador y de nuevo lo percute. El terapeuta refleja esos golpes. Pau,
balancendose, deja de tocar y mira al terapeuta. Hay una pausa (5). Se repite la
secuencia: Pau vuelve a percutir, esta vez en la pared, el terapeuta lo refleja y Pau deja
de tocar y mira al terapeuta. En esta ocasin no hay pausa por parte del terapeuta.
El terapeuta realiza una primera propuesta rtmica, con un tresillo rpido y una negra
y hace una pausa y hace el gesto de ofrecer el instrumento a Pau. Pau responde con un
golpe fuerte en el pandero.
El terapeuta realiza una frase rtmica larga, rescatando en varios momentos el golpe
fuerte propuesto por Pau como acento, seguido de notas muy suaves. Pau interrumpe
con un nuevo golpe fuerte (7).
El terapeuta hace una pausa y se establece un juego de turnos en el que Pau participa
dando su golpe fuerte en el pandero y el terapeuta responde con una pequea frmula
rtmica de tres notas, que va a ir desarrollando, aumentando, aadiendo notas,
rescatndola de nuevo. Siempre respuestas con ritmo muy marcado e intensidad muy
fuerte. Paciente y terapeuta alternan este patrn en 9 ocasiones (8).
(h)
Pau se para, da dos golpecitos en el respaldo de la silla y marca dos golpes suaves con
el pie (48), acompaados de sonidos vocales.
El terapeuta observa y espera. Pau inicia de nuevo el juego de turnos con su golpe
fuerte caracterstico, mirando al instrumento. El terapeuta incorpora como motivos en
su nueva respuesta al juego de turnos los sonidos suaves de Pau. Realizan 5
intercambios:
49
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
(i)
(j)
En esta ocasin, la respuesta de Pau es que unifica en una misma idea rtmica, su golpe
fuerte y la respuesta suave de tres notas del terapeuta (en lugar del golpe seco y fuerte
que le caracteriza). (10). Y es resultando la siguiente frmula rtmica:
(k)
Y con ello, comienza una nueva fase en la improvisacin donde juntos desarrollan esa
idea meldica y rtmica, complementndose, acompandose mutuamente (11).
(l)
50
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
Pau deambula, se desplaza y juega con el movimiento corporal pero sin alejarse del
terapeuta, quien permanece repitiendo la propuesta musical (12).
Pau vuelve a estar frente al terapeuta y ste propone, en este caso, la mitad de
propuesta meldica y rtmica, de manera muy clara y hace una pausa, invitando a Pau
a completar la segunda parte de la misma y as volver a participar de la idea conjunta
que han desarrollado (13).
(m)
Pau responde con frmulas rtmicas pertenecientes a la idea rtmica que est
desarrollando:
(n)
(o)
51
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
Tras ello, se va. El terapeuta mantiene la propuesta y mantiene su posicin como punto
de referencia, permaneciendo a la espera.
Pero Pau merodea alrededor del terapeuta, levanta su cara y dirige su mirada hacia el
terapeuta, se sube a una silla, donde por primera vez en toda esta secuencia, se coloca
en posicin erguido y vocaliza: ah. Acompaado de una expresin facial, contacto
ocular y un tono muscular indito hasta ahora (15).
Pau se encuentra frente al terapeuta, con los brazos y cabeza cados, mirando al suelo.
Pau se acerca, hace una propuesta musical muy rtmica jugando de una manera muy
rica con los acentos y las intensidades, con pulso muy rpido. En ningn momento
levanta la cabeza. El terapeuta inmediatamente responde a Pau manteniendo su mirada
y su posicin corporal (17).
(p)
52
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
(q)
En este momento, Pau se aleja un poco del lugar de la interaccin pero vuelve
inmediatamente a tocar y hace una propuesta muy corta, rpida y fuerte. El terapeuta
le responde reflejando su misma intensidad y velocidad.
(r)
53
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
(s)
(t)
Se inicia de esta manera un dilogo en juego de turnos. Pau responde al terapeuta con
contacto ocular y expresin facial de sonrisa.
(u)
El terapeuta introduce en este momento percusin corporal con las manos en sus
piernas, que acompaa y apoya el intercambio meldico, percutiendo sus manos en sus
piernas. Y con este fondo, contina el intercambio vocal entre Pau y el terapeuta.
Destaca la coincidencia en cuanto a la calidez de las vocalizaciones, la intensidad
suave y la duracin de las frases meldicas, que cada vez aumentan.
(v)
54
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
En un momento del intercambio (115) Pau coge una botella llena de piedras que
hace la funcin de una maraca. La mueve mientras camina. El terapeuta comienza a
caminar a su lado. Al llegar al final de la sala la tira al suelo. El terapeuta la recoge.
Mientras, continan las expresiones de sonrisa (en este caso, no la mirada).
(w)
Y Pau responde:
(x)
(y)
La propuesta contina con una parte, tipo estrofa, y Pau vuelve a responder
completando perfectamente la proposicin musical del terapeuta, vocalizando en el
espacio final del comps o de la frase musical (22).
En este ltimo intercambio establece contacto ocular, contacto que por primera vez se
mantiene de manera sostenida durante varios segundos. Y Pau vuelve a completar de
nuevo la frase meldica:
(z)
55
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
(aa)
En esta ocasin, su respuesta vara y no lo hace vocalmente sino que golpea la pared,
en el primer y segundo comps de la ltima frase (23):
(ab)
56
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
El T. espera.
57
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
3.2.1.1. Interpretacin
En este primer video (sesin 2) se puede observar que no hay juego de turnos, sino la
presencia frecuente de la dinmica de reflejo y contencin a travs del fondo, que
parece corresponder al objetivo inicial del terapeuta y de esta primera fase del
tratamiento: escuchar de manera emptica al nio, esto es, aceptando sus propuestas,
reflejndolas y contenindolas. Es rescatable, por tanto, el hecho de que Pau en varias
ocasiones mira fugazmente al terapeuta en momentos en los que ste ha recogido su
propuesta, dejando entrever que reconoce o al menos le interesa algo de lo escuchado,
aunque retoma rpidamente sus movimientos estereotipados o auto-estimulativos.
Pau toca el T refleja, repite y/o desarrolla Pau se aleja o muestra estereotipias.
Pero en este primer fragmento de video no todas las secuencias de intentar provocar
interaccin entre Pau y el terapeuta corresponden al patrn anterior. Tras una
observacin ms pormenorizada, en la parte final de este fragmento de video ocurre lo
siguiente:
Pau toca - El T. refleja Pau le mira el T. hace una pausa y espera y, entonces,
Pau toca.
58
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
reduciendo sus estereotipias. Este podra ser el verdadero patrn de interaccin que
facilite el paso a un juego de turnos.
59
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
3.2.2.1. Interpretacin
En el segundo video (sesin 9) se observa desde el principio la presencia de la pausa,
que aparece tras la primera propuesta del terapeuta el cual aade el gesto de ofrecer el
pandero a Pau, invitando a que participe, responda y comparta el instrumento. El
terapeuta sigue respondiendo a Pau con una frase musical larga en la que recoge y
desarrolla la respuesta de Pau, sin apenas espacio o pausa. Pero, en esta ocasin, Pau en
lugar de separarse o de iniciar la estereotipia, interrumpe al terapeuta con un golpe
percutido en el pandero, igual al anterior. Es muy significativa esta reaccin de Pau tan
cualitativamente distinta a la observada en el fragmento anterior, en el cual se observaba
como respuesta reiteradamente en esta situacin una conducta estereotipada. Podra
interpretarse como una reaccin de llamada de atencin, de querer hacerse or. Es
entonces cuando el terapeuta parece entender que el modo de interaccin es:
60
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
el gesto de ofrecer el instrumento. Esto permite a Pau reconocer por un lado la frmula
rtmica (es decir, la repeticin y estructura) y, por otro, despierta de nuevo su inters y
atencin, favoreciendo que ste introduzca elementos nuevos.
Adems, puede verse como ofrecer pequeas variaciones como es introducir la voz u
ofrecer solo la mitad de la clula rtmica, permite el desarrollo de un verdadero dilogo
donde hay complementacin, intensidad, acentos, etc. Este momento parece aportar
satisfaccin, presencia y energa a Pau quien se muestra erguido, elevado, quiz
reconocido al expresar tambin ah.
3.2.3.1. Interpretacin
En el tercer video (sesin 11), parece estar claro el patrn, que parte desde la pausa y
61
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
contina con la propuesta de Pau y la respuesta del terapeuta. Parece que este patrn de
interaccin ya es claro y significativo para ambos porque posibilita claramente el
desarrollo del juego de turnos muy rico musicalmente (jugando con contrastes, tambin
con reflejo, acentos, con los cambios de figuracin y notas, de intensidades pero
tambin en lo relacional, ya que puede observarse escucha y foco comn en la
complementacin y en los elementos musicales compartidos. Es muy significativo el
gran desarrollo y tiempo de permanencia y conexin en este fragmento.
En este aspecto puede rescatarse el hecho de que Pau y el terapeuta estn compartiendo
esta experiencia con un nivel energa y excitacin comn, una tensin en lo musical y
corporal que permite intuir la gran implicacin en lo que est ocurriendo. Tambin hay
una mayor presencia de vocalizaciones.
Aunque no hay una mirada clara al terapeuta, con todo lo expuesto puede percibirse un
acercamiento afectivo conjunto, que adems ocurre a travs de un instrumento
compartido.
62
Captulo 3. ANLISIS DE DATOS
previos.
3.2.4.1. Interpretacin
En el cuarto y ltimo video (sesin 18) se puede observar que el modo de relacin
creado a partir del patrn de juego de turnos est ya claramente compartido.
Adems se ampla el contacto ocular y la sonrisa. Esto puede dar a entender que ambos
buscan el reflejo de lo que estn compartiendo en la mirada y la expresin facial del
otro. Este hecho, sella significativamente la interaccin entre ambos.
De nuevo, estn compartiendo el nivel de energa, que en este caso se refleja por un
lado, en una posicin corporal relajada, distendida, abierta, una expresin facial alegre y
tierna a la vez, y por otro lado, en una subida de ambos en el nivel de excitacin hacia el
final del fragmento.
63
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
En este captulo se presentan los resultados de este estudio, cuyos datos se han extrado
de la observacin detallada de varios eventos seleccionados del proceso
musicoteraputico desde un anlisis horizontal (hechos ocurridos en el tiempo) y
vertical (ocurridos simultneamente pero de manera intermodal) junto con la discusin
de los mismos, interpretando esta realidad observada y el significado desde mis
concepciones previas y la revisin de la literatura.
Empezar describiendo los resultados del anlisis de las conductas de Pau, a partir de
los datos registrados en el comportamiento musical y no musical del nio, fijndonos
para ello en las tablas: Tabla 3-a, Tabla 3-b y Tabla 3-c (pp.38, 39 y 40).
En este sentido, puede observarse que ha habido una progresin en la respuesta musical
de Pau desde el primer video-clip seleccionado, donde no hubo imitacin, aunque s una
ligera respuesta a la actividad musical. Sin embargo, s hubo iniciativa, realizando
propuestas con varios sonidos que fueron recogidos por el terapeuta. Progresivamente,
en los video-clips 2, 3 y 4, se ha podido observar un aumento en las respuestas al
terapeuta as como en iniciativa, pero no en la imitacin.
La conducta imitativa ha sido definida como las ejecuciones musicales del cliente que
sean igual o muy similares a las producciones musicales del terapeuta (p.4). Puede
observarse en el video-clip 2 (sesin 9) cuando, en respuesta a la introduccin de la voz
del terapeuta, Pau imita al terapeuta, de modo que su intervencin musical no es un
golpe como en las intervenciones anteriores sino que elabora una breve respuesta en la
que integra su respuesta y la del terapeuta (10) (k). Posteriormente, en esta misma
sesin, Pau vuelve a imitar, integrando en su produccin musical otras frmulas
rtmicas (o). En esta misma lnea, en la sesin 18, Pau imit la secuencia meldica del
terapeuta -de tres notas en escala ascendente- y la ampli (v). A la luz de los resultados,
64
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
puede decirse que Pau ha mostrado una ligera respuesta en la imitacin, intercalada con
respuestas e iniciativa, lo que puede considerarse positivamente tanto si se tiene en
cuenta la dificultad de este aspecto en personas con TEA y tambin en Pau. La
presencia de esta conducta puede ser un indicador de un desarrollo intersubjetivo o
como un valor social para la interaccin.
Estos resultados son acordes a lo expuesto por Holck (2002, 2004b) y Kim (2006)
donde sta enfatiza la importancia de incluir elementos tanto del terapeuta como del
cliente para una construccin de la historia de interaccin conjunta, destacando que la
interaccin mutua, en turnos, implica alternar entre los roles de iniciar e imitar. Bien es
cierto que la experiencia clnica tambin muestra el otro extremo donde los nios con
TEA imitan literalmente lo que hacen los dems, buscando un marco seguro y
predecible.
Kim et al. (2009) han concluido que la improvisacin musical promueve la respuesta
interpersonal adems de la iniciativa y la expresin emocional.
65
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
usando para ello una produccin musical vocal o instrumental (p.5). Esta actitud de
iniciar se observa desde la primera sesin y va a aumentar hasta un alto nivel en el resto
de las sesiones (++ o +++ en la Tabla 3-a). Comparto con Holck (2004b) la premisa de
que es fundamental despertar el deseo de compartir en los nios con TEA cuya
dificultad para tomar esta iniciativa y mostrar impulso comunicativo es muy grande,
entendiendo que la comunicacin intencional es aquella en la que el emisor busca el
efecto que tiene su expresin en el otro (Stern, 1997). Nagy y Molnar (2004) exponen
que el instinto de iniciar una accin se encuentra presente en el beb desde su
nacimiento como un elemento esencial de la subjetividad, de los procesos
motivacionales y de los procesos madurativos biolgicos.
66
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
El hecho de que todo ello se vea reducido de manera tan significativa o reconducido con
una intencionalidad (como es el caso del desplazamiento, que pasa de ser incesante y
67
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
Del mismo modo, las expresiones faciales sealadas son tambin consideradas por Stern
(1991) como pruebas de la existencia de sintona afectiva o, tal y como lo define
Trevarthen (2002), de una presencia de intersubjetividad entendida como la capacidad
psicolgica para tener y compartir acciones, intereses o emociones con otras persona.
Holck (2004a) describe que las miradas y los gestos son pruebas del compromiso por
parte del nio en la interaccin, adems de ser necesarias y fundamentales para
garantizar la misma. Segn Kim (2006), son fundamentales tambin en el desarrollo y
mantenimiento de la atencin conjunta, habiendo encontrado evidencias de aumento del
contacto ocular en la interaccin durante la intervencin con musicoterapia.
68
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
Como se ha descrito en el captulo 2, las personas con TEA pueden tener graves
dificultades en las conductas sealadas. El hecho de ver mejoradas algunas de ellas y
reducidas otras permite describir una mejora y con ello un desarrollo en Pau sin que
pueda ser concluyente y extrapolable a otro tipo de circunstancias, fuera de la relacin
teraputica analizada.
69
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
las sesiones 9, 11 y 18, coincidiendo con un incremento de las conductas expresivas del
nio (contacto ocular, sonrisa y vocalizaciones), as como una coincidencia en tempo e
intensidad. Tambin Kim (2006) describe que durante el juego de turnos entre terapeuta
y paciente surge contacto ocular espontneo, expresiones faciales de sonrisa y
carcajada, espontneos usos de vocalizaciones con excitacin o cambios en la
entonacin, etc.
Como sealan Wigram y Elefant (2009), los elementos musicales que aparecen en los
dilogos de juego de turnos, como la armona, el ritmo, la meloda o las dinmicas
producen patrones estructurados de actividad compartida, favoreciendo la aparicin de
experiencias mutuas comunicativas, elementos fundamentales en el proceso de
desarrollo del nio.
70
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
Por otro lado, ofrece gestos. Wigram (2005) escribi acerca de la posibilidad de incitar
con gestos invitatorios o formas musicales a participar en la interaccin y en la toma de
turnos. Puede verse esta actuacin en la sesin 9 (7) y sesin 11, donde el terapeuta
ofrece el pandero a Pau como invitacin a responder y participar de la creacin musical.
Se encuentra esta misma indicacin en Holck (2004b) al sealar que para organizar
estos turnos puede utilizarse tcnicas que sirven como seales explcitas, por ejemplo la
pausa repentina o seales ms implcitas como amplificar un motivo meldico, el
contacto ocular, etc. Otros autores tambin destacan que una intervencin
musicoteraputica acompaada de gestos provoca el aumento de conductas
comunicativas como las expresiones vocales (Farmer, 2003).
El terapeuta rescata los sonidos del cliente y los incorpora reflejando la intensidad y la
duracin a su propia produccin. No se limita a imitar ya que como Wigram (2005)
describi, reflejar va ms all de la simple imitacin. La produccin del
musicoterapeuta puede ser algo diferente a la del cliente porque el objetivo es transmitir
al cliente que le ha comprendido y reflejado en su msica y en su estado de nimo,
habiendo congruencia entre ambos. En concordancia con lo sealado por Kim et al.
(2008) acerca de una mayor atencin conjunta o sincrona durante la interaccin si la
conducta del adulto es contingente a la del nio.
71
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
As, tal y como se ha recogido en las tablas: Tabla 3-d, Tabla 3-e, Tabla 3-f y Tabla 3-g
y en las interpretaciones posteriores, ya desde la segunda sesin el terapeuta, consciente
o no de ello, parece manejar una expectativa de patrn, mostrando una actitud emptica
necesaria en esta etapa del tratamiento adems de intentar captar la atencin de Pau.
As, se repite varias veces:
El terapeuta hace esta propuesta de intervencin a travs del fondo y el reflejo pero el
resultado muestra que Pau reacciona con conductas estereotipadas y alejamiento aunque
realiza un fugaz contacto ocular (1) (3) (4).
En concordancia con lo que Raglio et al. (2011) exponen, hay fases en las que es
complicado comprender el comportamiento del otro y el terapeuta necesita elaborar sus
reflexiones y sus emociones para traducirlas despus en cambios en la actitud o en la
respuesta en la intervencin. Como se ha sealado anteriormente, el ajuste sutil entre
ambos empieza a producirse cuando el terapeuta ajusta su intervencin de manera que
sea Pau quien inicie y el terapeuta recoge y amplia la propuesta del nio dotndola de
significatividad.
En esta misma sesin, como ya ha sido descrito, comienza a vislumbrarse lo que en las
sucesivas sesiones va a establecerse como el patrn de interaccin:
El terapeuta cambia su manera de actuar pero el espacio para que Pau responda no es
muy claro. Slo cuando el terapeuta espera, dejando una pausa, Pau reacciona e inicia
72
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
una nueva intervencin (5). Wigram (2005) describe que realizando pausas se puede dar
espacio al otro para intervenir de manera alterna y es una de las maneras de contribuir y
desarrollar un dilogo en juego de turnos.
Este desarrollo conjunto de la interaccin hace pensar en que se est creando una
historia de interaccin comn (Stern, 1991) que se va a traducir en la aparicin de la
expectativa. Y esta continuidad es crucial, segn Stern, para evolucionar de una
interaccin a una relacin. En palabras de Holck, Oldfield y Plahl (2005), acciones
repetidas en el tiempo crean una historia comn de expectativas que da significado a las
acciones.
Esta evolucin resulta muy significativa teniendo en cuenta las caractersticas de Pau y
los condicionantes en la interaccin y comunicacin caractersticamente asociadas a
TEA. En esta relacin donde el nio toca y el terapeuta responde en un juego de turnos
que va complementndose puede verse reflejado una atencin conjunta, una excitacin
emocional y sintona afectiva.
73
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
As, el juego de turnos ha pasado por varias etapas. Comenzando por la ausencia de
juego de turnos en el inicio de la sesin 2 (video-clip 1), con las primeras apariciones
del patrn de interaccin al final de la misma y su afianzamiento en la sesin 9 (video-
clip 2), parece establecerse la alternancia en juego de turnos como forma significativa
de interaccin entre el terapeuta y Pau.
De igual modo, el terapeuta introduce elementos nuevos, variaciones (la voz o media
clula sonora, por ejemplo), as como actitudes gestuales de invitacin, logrando
mantener la atencin y promoviendo cambios en el desarrollo de la interaccin (9) (13)
(21) (23). De este modo se escuchan respuestas musicales inditas o integradoras como
rplica a los cambios novedosos del terapeuta (10) (14) (21) (23) y una actitud corporal,
facial y un contacto ocular distinto y positivo. Wigram (2005) menciona que tanto los
impulsos musicales como los gestuales pueden fomentar el inicio, desarrollo y la
progresin de un dilogo.
Los resultados de este estudio muestran que cuando se produce este juego de turnos,
esta alternancia, Pau cambia sus expresiones no musicales: se muestra ms sonriente y
dirigiendo la mirada hacia el terapeuta, incluyendo exclamaciones y vocalizaciones.
Stern (1991) seala que los juegos de interaccin mutua de la dada madre-hijo generan
74
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
en el nio una experiencia de excitacin muy elevada del s mismo, llena de regocijo y
suspenso. Este estado, con varios ciclos y crescendos repetidos, no puede ser logrado
por el nio en solitario. Stern menciona la excitacin, la activacin, la estimulacin y la
tensin como elementos fundamentales presente en una interaccin significativa. Esto
es observable en la sesin 11, donde desde mi interpretacin, el haber establecido,
entendido y compartido el patrn de interaccin en forma de juego de turnos provoca un
estado de excitacin y tensin mantenida en el nio, manteniendo de esta manera un
nivel alto de atencin mantenida y compartida. Podramos considerar este estado como
considera Stern (1991) un estado afectivo-energtico, estado emocional que
acompaa permanentemente al ser humano e irrumpe en situaciones interpersonales que
puede describirse a travs de la intensidad, la velocidad, la fuerza, el desvanecimiento
progresivo, un estallido, etc. y que posee cierta cualidad energtica.
Este mismo autor (Stern, 1997) establece que algunos parmetros de comunicacin
como el tempo o la intensidad son necesarios para que el nio pueda descodificar y
organizar experiencias sensoriales de interaccin. Este acontecimiento puede explicar la
relevancia de la introduccin de cambios en las dinmicas (pasar de tocar forte a piano
o viceversa, utilizar reguladores crescendos- y diminuendos-) y en la produccin
musical en situaciones que se caracterizan por la ausencia de cambios. En concordancia
con lo expuesto por Holck (2004a), la reaccin del nio ante el terapeuta ha sido ms
flexible al producirse pequeos cambios en la conducta del terapeuta.
Los resultados del anlisis muestran cambio cualitativo muy significativo en las
intervenciones de Pau. Cambio que supone pasar de intervenir en las improvisaciones
75
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
En el segundo clip (sesin 9) Pau toca en el mismo pandero que el terapeuta lo que
puede considerarse una apertura a la intersubjetividad secundaria con los aspectos de:
capacidad para compartir un foco comn de atencin, atribuir intenciones y motivos a
los otros y aprenderlos correctamente y atribuir a los otros estados afectivos y sentir si
son o no congruentes con el propio estado afectivo (Stern, 1991). As, Pau establece un
foco comn de atencin, mirando preferentemente al pandero, emitiendo exclamaciones
mientras toca. Tambin puede interpretarse siguiendo a Stern (1991) y el desarrollo de
sintona afectiva.
La sesin 11 puede entenderse como prueba de que el patrn de interaccin que ambos
han creado y asumido como ruta para la interaccin promueve el intercambio dinmico
y la complementacin. Madre y beb emparejan su relacin a travs de la imitacin
mutua y el acoplamiento o la complementariedad (Trevarthen, 1993). Esta dinmica es
mutua y regula no slo la diferenciacin con el otro sino que tambin el contacto
interpersonal y las relaciones. Pau permanece frente al terapeuta al tocar y mira
constantemente al instrumento que comparte con l, realizando vocalizaciones de
exaltacin o tensin y fluctuando en las intensidades.
76
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
En esta ltima vieta correspondiente a la ltima sesin del tratamiento puede verse una
intencionalidad de Pau en sus producciones musicales verbales. Pau y el terapeuta
intercambian sonidos, una comunicacin pre-verbal, y se relacionan mediante distintos
parmetros musicales como la intensidad y el ritmo, de manera similar a como Malloch
(1999) relata una intervencin entre la madre y su hijo basada en la improvisacin de
sonidos en los que ambos se intercambian respuestas ajustando elementos de la
conversacin en relacin con el otro.
Todo esto me lleva a reflexionar si ha sido el uso del juego de turnos en un contexto
clnico lo que ha favorecido la interaccin entre un nio con TEA y el terapeuta o si ha
sido la actitud teraputica de escucha, empata, confianza en las posibilidades del otro y
la concepcin del otro como agente activo de su propio proceso lo que ha favorecido
instaurar el juego de turnos como forma posibilitadora de la interaccin entre ambos. El
77
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
anlisis realizado me lleva a concluir que el juego de turnos ha sido ms que una tcnica
de improvisacin. El juego de turnos se ha convertido en un modo de relacin e
interaccin que ha facilitado la interaccin entre ambos, puesto que haciendo un uso de
l a travs de la escucha, la empata, el reflejo, el silencio como espacio posibilitador de
la escucha, o la identificacin con los motivos musicales del otro han posibilitado
reconocerse en el otro y gracias al otro.
Despus de este microanlisis puede decirse que los factores principales para crear esta
alternancia y enriquecimiento de momentos de sintona conjunta han sido la
oportunidad de ser escuchado y recogido que han sido ofrecidas a Pau, reflejando y
dando un sentido a sus sonidos, recogiendo sus sonidos primero y esperando despus.
4.7. Limitaciones
Este estudio presenta algunas limitaciones que citar a continuacin. En primer lugar,
desde la perspectiva cualitativa se ha tratado de construir generalizaciones que permitan
entender aspectos comunes a situaciones parecidas en musicoterapia, desde una
constante revisin de la literatura. An as, se debe mostrar precaucin a la hora de
generalizar los resultados obtenidos puesto que se trata de un caso nico.
78
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
los valores del investigador. Se trata de una tarea de describir, comprender e interpretar
los hechos este estudio que se ha realizado con una finalidad reflexiva e interpretativa y
esto siempre puede estar fuertemente influido por la subjetividad, an a pesar de haber
tratado de mantener la mayor objetividad posible. Pero la distancia entre el yo
investigador y el yo terapeuta -agente del tratamiento- puede haber dejado algunos
aspectos abiertos a nuevas interpretaciones y discusiones.
Este estudio de caso nico que ha permitido reflexionar acerca de la interaccin entre un
nio con TEA y el musicoterapeuta a travs de la creacin y desarrollo de un juego de
turnos abre una posibilidad de continuar esta manera de analizar la realidad tan
compleja y difcil en la intervencin con TEA, donde la comunicacin est inicialmente
daada, pero no rota o inexistente.
Este estudio podr verse enriquecido por otros estudios con diseos diferentes,
atendiendo a estos aspectos desde otra metodologa, ms mesurable y/o con la lectura e
interpretacin de ejemplos negativos.
En el futuro, podra ser interesante realizar un diseo investigativo que recoja datos de
varios casos clnicos paralelamente de semejantes caracterstica que amplen las
evidencias de lo que en este estudio se trata de exponer.
Otra lnea de investigacin abierta tras este estudio sera el hecho de la generalizacin
de los cambios observados en la interaccin en otros contextos fuera del
musicoteraputico. Para ello, una lnea posible sera acompaar los datos del
tratamiento con una valoracin y evaluacin complementaria tanto de los padres como
de los profesores del nio a travs, por ejemplo, del uso del mtodo de entrevista, de
modo que pudiera analizarse si los cambios en la interaccin y la comunicacin son
extensibles a mbitos como la escuela o su ncleo familiar.
Junto con esta posible recogida de datos posterior y/o simultanea al tratamiento,
tambin podra ser muy interesante, en futuras investigaciones, considerar una recogida
de datos previa ms exhaustiva, con una valoracin previa de aspectos concretos en el
79
Captulo 4. RESULTADOS Y DISCUSIN
rea de interaccin. Para ello, podra realizarse medidas pre y post tratamiento, haciendo
uso de herramientas adecuadas para ello como son la escala AQR o MIR.
El inters creciente de considerar a las personas con TEA desde un continuo ms amplio
y menos esttico facilitar que otros musicoterapeutas continen trabajando con esta
poblacin; este estudio ha tratado de ser una muestra de ello.
80
BIBLIOGRAFA
BIBLIOGRAFA
Alvin, J. y Warwick, A. (1992) Music Therapy for the Autistic Child. London: Oxford
University Press.
Beebe, B., Sorter, D., Knoblauch, S., y Rustin, J. (2004). Una comparacin entre
Meltzoff, Trevarthen y Stern. Aperturas psicoanalticas: Revista de psicoanlisis, (17),
2.
Bolton, P., MacDonald, H., Pickles, A., Rios, P., Goode, S., Crowson, M., Bailey,
A.and Rutter, M. (1994). A case-control family history study of autism. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 35, 877-900.
81
BIBLIOGRAFA
Bruner, J. S., y Sherwood, V. (1976). Peekaboo and the learning of rule structures.
Play: Its role in development and evolution, 277-285.
Bunt, L. (1997). Clinical and therapeutic uses of music therapy. In Heargraves, D.J. y
North A.C. (eds.). The social psychology of music. Oxford University Press, p.249-267.
Camacho-Garcia, R.J., Hervs, A., Toma, C., Balmaa, N., Cormand, B., Martinez-
Mir, A. y Scholl, F.G. (2013). Rare variants analysis of neurexin-1 in autism reveals a
novel start codon mutation affecting protein levels at synapses. Psychiatric Genetics;
Dec 23 (6): 262-6.
Dimitriadis, T., y Smeijsters, H. (2011). Autistic spectrum disorder and music therapy:
Theory underpinning practice. Nordic Journal of Music Therapy, 20(2), 108-122.
Durand, C.M., Betancur, C., Boeckers, T.M., Bockmann, J., Chaste, P., Fauchereau, F.,
y Bourgeron, T. (2006). Mutations in the gene encoding the synaptic scaffolding
protein SHANK3 are associated with autism spectrum disorders. Nature Genetics. Jan;
39(1): 25-27.
Farmer K.J. (2003). The effect of music vs. non-music paired with gestures on
spontaneous verbal and nonverbal communication skills of children with autism
between the ages 1-5 (Masters thesis). Tallahassee, FL: Florida State University
(School of Music).
82
BIBLIOGRAFA
guide for families and professionals. London and Philadelphia: Jessica Kingsley
Publishers.
Filipek, P.A. (1999). Neuroimaging in the developmental disorders: The stage of the
Science. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40 (1), 113-128.
Gattino, G. S., Riesgo, R. D. S., Longo, D., Leite, J. C. L., y Faccini, L. S. (2011).
Effects of relational music therapy on communication of children with autism: a
randomized controlled study. Nordic Journal of Music Therapy, 20(2), 142-154.
Gold C, Wigram T, y Elefant C. (2006). Music therapy for autistic spectrum disorder.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD004381. DOI:
10.1002/14651858.CD004381.pub2.
Hernndez, J.M., Martn, A y Ruiz, B. (2007) Djame que te hable de los nios y nias
con autismo de tu escuela. Madrid: Teleno Ediciones.
83
BIBLIOGRAFA
Jamain, S., Quach, H., Betancur, C., Rstam, M., Colineaux, C., Gillberg, I. C., y
Van Maldergem, L. (2003). Mutations of the X-linked genes encoding neuroligins
NLGN3 and NLGN4 are associated with autism. Nature Genetics, 34(1), 27-29.
Kanner, L. (1943) Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 2 (3), 217-
250.
84
BIBLIOGRAFA
Kern, P., y Humpal, M. (eds) (2012). Early Childhood Music Therapy and Autism
Spectrum Disorders: Developing Potential in Young Children and Their Families.
Jessica Kingsley Publishers.
Kim, J., Wigram, T., y Gold, C. (2008). The effects of improvisational music therapy on
joint attention behaviors in autistic children: a randomized controlled study. Journal of
autism and developmental disorders, 38(9), 1758-1766.
Kim, J., Wigram, T., y Gold, C. (2009). Emotional, motivational and interpersonal
responsiveness of children with autism in improvisational music therapy. Autism, 13(4),
389-409.
Kim, J. (2013). The trauma of parting: Endings of music therapy with children with
autism spectrum disorders. Nordic Journal of Music Therapy, (ahead-of-print), 1-19.
Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C., y Risi, S. (1999). ADOS Autistic disorder
Observation Schedule-WPS (ADOS-WPS) Los Angeles ,CA: Western Psychological
Services.
85
BIBLIOGRAFA
Mayer, N. K., y Tronick, E. Z. (1985). Mothers turn-giving signals and infant turn-
taking in mother-infant interaction. Social perception in infants, 199-216.
Morral, A., Snchez, E., Mestres, M., Farrs, M. y Gonzlez, S. (2012). Comprensin y
abordaje educativo y teraputico del TEA. Barcelona: Honsori.
Mller, P., y Warwick, A. (1993). Autistic children and music therapy. The effects of
maternal involvement in therapy. In: Heal M. y Wigram T. (eds), Music therapy in
health and education, 214-243. Jessica Kingsley Publishers.
Mundy, P., Sigman, M., Ungerer, J., y Sherman, T. (1986). Defining the social deficits
of autism: the contribution of nonverbal communication measures. Journal of child
psychology and psychiatry, 27(5), 657-669.
Nadel, J., Gurini, C. Pez, A. y Rivet, C. (1999). The evolving nature of imitation as a
format for communication. In Nadel, J. y Butterworth, G. (Eds) Imitation in Infancy.
Cambridge University Press.
86
BIBLIOGRAFA
Oldfield, A. (2004b). Music therapy with children on the autistic spectrum. Approaches
derived from clinical practice and research. Unpublished PhD thesis, Anglia
Polytechnic University, Cambridge, Great Britain.
Raglio, A., Traficante, D., y Oasi, O. (2011). Autism and music therapy. Intersubjective
approach and music therapy assessment. Nordic Journal of Music Therapy, 20(2), 123-
141.
87
BIBLIOGRAFA
Robarts, J. Z. (1999). Music therapy for autistic children. In: Trevarthen, C., Aitken, K.,
Robarts, J., y Papoudi, D. (1999). Children with Autism: diagnosis and interventions to
meet their needs, 132160. London: Jessica Kingsley Publishers.
Robson, C. (2011). Real world research: a resource for users of social research
methods in applied settings. 3rd ed. Chichester: John Wiley.
Salmon, B., Hallmayer, J., Rogers, T., Kalaydjieva, L., Petersen, P. B., Nicholas, P.,
y Risch, N. (1999). Absence of linkage and linkage disequilibrium to chromosome
15q11-q13 markers in 139 multiplex families with autism. American Journal of
Medical Genetics, 88(5), 551-556.
88
BIBLIOGRAFA
Simpson, K., y Keen, D. (2011). Music interventions for children with autism: narrative
review of the literature. Journal of autism and developmental disorders, 41(11), 1507-
1514.
Steele, A. L., y Kaplan, R. (2005). An analysis of music therapy program goals and
outcomes for clients with diagnoses on the autism spectrum. Journal of music
therapy, 42(1), 2-19.
Tomasello, M., y Call, J. (2004). The role of humans in the cognitive development of
apes revisited. Animal cognition, 7(4), 213-215.
89
BIBLIOGRAFA
Trevarthen, C., Aitken, K., Robarts, J., y Papoudi, D. (1999). Children with autism.
Diagnosis and interventions to meet their needs. London: Kingsley Publishers.
Trevarthen, C. (2002). Origins of musical identity: Evidence from infancy for musical
social awareness. In R. A. R. Mac-Donald, D. J. Hargreaves, y D. Miell (Eds.), Musical
identities 2138. Oxford University Press.
Vaiouli, P., Grimmet, K., y Ruich, L. J. (2013). Bill is now singing: Joint engagement
and the emergence of social communication of three young children with
autism. Autism, 18 (1)
http://aut.sagepub.com.zorac.aub.aau.dk/content/early/2013/11/15/1362361313511709.f
ull.pdf+html
Visootsak, J., Warren, S. T., Anido, A. y Graham Jr., J. M. (2005). Fragile X syndrome:
An update and review for the primary pediatrician. Clinical Pediatrics, 44(5), 371-381.
Whipple, J. (2004). Music in intervention for children and adolescents with autism: a
meta-analysis. Journal of music therapy. Vol 41(2), 90-106.
Wigram, T. (2002). Indications in music therapy: Evidence from assessment that can
identify the expectations of music therapy as a treatment for Autistic Spectrum
Disorder (ASD): Meeting the challenge of Evidence Based Practice. In: British Journal
of Music Therapy; 16 (1), 11-28.
90
BIBLIOGRAFA
Wimpory, D.C., Hobson, P.R. y Nash, S. (2007). What facilitates social engagement in
preschool children with autism? Journal of Autism and Developmental Disorders, 37
(3): 564573.
91
ANEXO
ANEXO
En este anexo se mostrar una versin ampliada de las plantillas grficas correspondientes a las sesiones 2, 9, 11 y 18 tal y como ha sido sealado
en captulo 3 (pgina 41).
I
ANEXO
III
ANEXO
V
ANEXO
VII
ANEXO
IX
ANEXO
XI
ANEXO
XIII
ANEXO
XV
ANEXO
XVII
ANEXO
XIX
ANEXO
XXI
ANEXO
XXIII
ANEXO
XXV
ANEXO
XXVII
ANEXO
XXIX
ANEXO
XXXI
ANEXO
XXXIII
ANEXO
XXXV
ANEXO
XXXVII
ANEXO
XXXIX
ANEXO
XLI
ANEXO
XLIII
ANEXO
XLV
ANEXO
XLVII