BAB 1

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas
Nama : Ny. S.M
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Semarang Barat
Pekerjaan : Tidak bekerja
MRS : 26 September 2016
No. CM : 6928486

1.2 Data Dasar

Autoanamnesis.
Keluhan utama : Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri
kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur siang. Nyeri kepala dirasakan hilang
timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama saat pasien bangun dari
tidurnya. 1 hari, nyeri kepala menetap seharian, penderita memeriksakan diri ke
poli 158, disarankan mondok karena tekanan darah sangat tinggi.

Mual (-), muntah (-), pusing berputar (-), telinga berdenging (-), penglihatan tiba
tiba kabur (-), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), pelo (-), perot (-),
tersedak (-), berdebar debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), kaki bengkak (-),
gemetaran (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada
keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

o Riwayat darah tinggi (+) didiagnosis sejak tahun 1997 saat hamil anak
terakhir. Kontrol dan minum obat tidak teratur.
o Riwayat terserang stroke 1 bulan yang lalu dan dirawat di RSDK
o Riwayat sakit jantung disangkal
o Riwayat kencing manis tidak ada
 o Riwayat sakit ginjal disangkal
o Riwayat terbangun di malam hari karena sesak disangkal
o Riwayat tidur dengan bantal tinggi disangkal
o Riwayat batuk lama disangkal
o Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

o Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi
o Riwayat sakit kencing manis disangkal
o Riwayat sakit jantung disangkal
o Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang ibu rumah tangga. Suami tidak bekerja. Memiliki 1 orang anak
yang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan jamkesmas
Kesan: sosial ekonomi kurang.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD : 220/120 mmHg
N : 90x/ menit
RR : 22x/ menit
t : 36,8C
TB : 150 cm, BB : 50 kg, IMT : 22,22 (normoweight)
Kulit : turgor cukup
Kepala : mesosefal
Mata :conjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+) normal, isokor 3 mm / 3 mm
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-), epistaksis (-)
Mulut : sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, arcus faring hiperemis (-)
Leher : leher JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak
membesar, trakea di tengah
Dada : bentuk simetris saat statis dinamis, retraksi intercostal (-),
suprasternal (-), retraksi epigastrium (-).
Cor I : Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior
 Pa :Ictus cordis teraba di SIC VI Linea axillaris anterior, kuat
angkat (+), melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi
epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Batas kiri : SIC VI Linea axillaris anterior
Batas kanan : SIC V Linea Parasternalis Dextra
Batas atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
Au : heart rate: 90x/menit, reguler, M1M2, P1P2, A1A2,
A2P2, bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (+)

Pulmo depan I : simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler +/+
ST -/-
belakang I : simetris statis dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler +/+
ST -/-

Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Paru depan ST (-) Paru

belakang

Abdomen I : cembung, venektasi (-)

Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) N , pekak alih (-), area traube timpani
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba
Extremitas : superior inferior
 Oedema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Tonus : N/N N/N
Kekuatan otot : 5.5.5/5.5.5 5.5.5/5.5.5
Refleks Fisiologis : +N/+N +N/+N
Refleks Patologis : -/- -/-

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hematologi, Kimia Klinik dan Urine Lengkap 26 September 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Hematologi Paket
Hemoglobin 9,90 gr% 12,00-15,00 L
Hematokrit 30,1 % 35,0-47,0 L
Eritrosit 3,55 juta/mmk 3,90-5,60 L
MCH 27,80 Pg 27,00-32,00
MCV 84,80 fL 76,00-96,00
MCHC 32,80 g/dL 29,00-36,00
Lekosit 10,80 ribu/mmk 4,00-11,00
Trombosit 304,0 ribu/mmk 150,0 400,0
RDW 17.10 % 11,6 14,80 H
MPV 7,00 fL 4,00-11,00

Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 95 mg/dl 74-150
Ureum 29 mg/dl 15-39
Creatinin 1,83 mg/dl 0,60-1,30 H

LFG = (140-51) x 50 kg x 0,85 = 28,71 ml/mnt/1,73 m2

72 x 1,83 mg/dL

Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136-145
Kalium 3,3 mmol/L 3,5 5,1 L
Chlorida 109 mmol/L 98 107 H

Urine Lengkap
Warna Kuning/jernih
BJ 1,020
pH 6,00
Protein 30 mg/dl Negatif
Reduksi Neg mg/dl Negatif
Urobilinogen 0,2 mg/dl Negatif
Bilirubin Neg mg.dl Negatif
Aseton Neg mg/dl Negatif
Nitrit +/pos
Sedimen
Epitel 12 LPK
Leukosit 12 LPB
Eritrosit Neg LPB
Ca oksalat Neg
Asam urat Neg
Tripel fosfat Neg
Amorf Neg
Sil. Hyalin Neg LPK
Sil. Granula kasar Neg LPK
Sil.Grranula halus Neg LPK
Sil. Epitel Neg LPK
Sil. Eritrosit Neg LPK
Sil. Leukosit Neg LPK
Bakteri Neg
Lain lain Neg

Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 26 September 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Asam urat 4,75 mg/dl 2,60 7,20
Cholesterol 161 mg/dl 50 200
Trigliserida 92 mg/dl 30 150
HDL cholesterol 38 mg/dl 35 60
LDL cholesterol 83 mg/dl 62 130
Hasil pemeriksaan X - Foto Thorax AP : 26 September 2016

COR : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal

Kalsifikasi aorta
PULMO : Corakan vaskuler tampak normal
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
KESAN : Kardiomegali (LV), Kalsifikasi Aorta, Pulmo tak nampak kelainan

Hasil Pemeriksaan EKG : Tanggal 1 Mei 2012

Kesan :
Irama sinus dengan AV blok derajat I
Left Ventricular Hyperthrophy

Hasil Pemeriksaan Funduskopi: Tanggal 1 Mei 2012

Ditemukan Retinopati Hipertensi Grade III dengan arteriolosklerosis Grade II. Tidak
ditemukan edema papil dan perdarahan retina

1.5 Daftar Abnormalitas

1. Nyeri kepala
2. Riwayat Hipertensi terdiagnosis sejak tahun 1997 saat hamil anak terakhir. Kontrol
dan minum obat tidak teratur
3. Riwayat terserang stroke 1 bulan yang lalu, dirawat dibangsal neuro 1minggu
4. TD = 220/120 mmhg
5. Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior, teraba di SIC VI Linea
axillaris anterior dan kuat angkat (+)
6. Pemeriksaan Lab : Darah rutin Hb = 9,90 %
7. Pemeriksaan X-Foto Thorax : Kardiomegali (LV) dan Kalsifikasi Aorta
8. Pemeriksaan EKG : AV block derajat I dan Hipertrofi ventrikel kiri
9. Pemeriksaan Funduskopi : Hipertensi Grade II I dengan arteriolosklerosis Grade II

1.6 Daftar Masalah

1. CKD Stage IV
2. Hipertensi Urgensi
3. Hypertensive Heart Disease (HHD)
4. Anemia Normositik Normokromik

1.7 Rencana Pemecahan Masalah

1. CKD stage IV
Ass : Etiologi: glomerulonefritis kronis, penyakit ginjal obstruksi kronis,
infeksi, hipertensi esensial, nefropati diabetikum
Anatomi: ginjal atrofi
 Fungsional: LFG menurun, asidosis metabolik, overhidrasi,
hiperkalemi
IpDx :urin rutin, GDS, BGA ulang, albumin, globulin, funduskopi
IpRx : Infus D5% 12 tetes per menit
Diet lunak uremia 1500 kkal, rendah garam, rendah kholesterol, protein 0,8-1
gr/kgBB/hari
Inj. Furosemid 1x40mg IV
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, balance cairan
IpEx : jangan banyak minum, kurangi makan garam

2. Hipertensi Urgensi
Ass : kegawatan
Etiologi : primer dan sekunder
Cari faktor risiko lain
Cari komplikasi : dekompensasi cordis kiri dan penyakit jantung iskemik
IpDx :kolesterol, HDL, LDL, trigliserid, asam urat, echocardiografi, konsul
neurologi
IpRx : O2 2 liter/menit
Amlodipin 1 x 10 mg p.o
Captopril 3x 25 mg p.o
B complek 3x1 tab p.o
IpMx : Tekanan darah per 8 jam, Balance cairan /24 jam
IpEx : minum obat teratur, kurangi makan garam

3. Hypertensive Heart Disease (HHD)

Ass : LVEH
IpDx : Echocardiografi
IpMx : Amlodipin 1 x 10 mg p.o
Captopril 3x 25 mg p.o
IpEx : -

3. Anemia Normositik Normokromik

Ass : penyakit kronik
Perdarahan
IpDx : SI, TIBC, ferritin serum, gambaran darah tepi, hitung jenis, retikulosit
IpRx : Asam folat 3x1 tablet
IpEx : -
 KRISIS HIPERTENSI

Batasan dan uraian umum

Krisis hipertensi
Keadaan hipertensi yang memerlukan penurunan tekanan darah segera karena akan
mempengaruhi keadaan pasien selanjutnya.
Tingginya tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat naiknya tekanan darah.
Dibagi menjadi dua:
1. Hipertensi emergency: situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang
segera dengan obat antihipertensi parenteral karena adanya kerusakan organ target akut
atau progresif
2. Hipertensi urgency: situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang
bermakna tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan organ target progresif dan
tekanan darah perlu diturunkan dalam beberapa jam

Kriteria diagnosis
Anamnesis
Riwayat hipertensi dan tata laksananya, kepatuhan minum obat pasien, tekanan darah rata-
rata, riwayat pemakaian obat-obat simpatomimetik dan steroid, kelainan hormonal, riwayat
penyakit kronis lain, gejala-gejala serebral, jantung, dan gangguan penglihatan
Pemeriksaan fisis
Tekanan darah pada kedua ekstremitas, perabaan denyut nadi perifer, bunyi jantung, bruit
pada abdomen, adanya edema atau tanda penumpukan cairan, funduskopi, dan status
neurologis.

Laboratorium
sesuai dengan penyakit dasar, penyakit penyerta, dan kerusakan organ target

Diagnosis banding
Penyebab hipertensi emergency:
Hipertensi maligna terakselerasi dan papiledema
Kondisi serebrovaskular:
ensefalopati hipertensi, infark otak aterotrombotik dengan hipertensi berat, perdarahan
intraserebral, perdarahan subarahnoid, dan trauma kepala
Kondisi jantung:
diseksi aorta akut, gagal jantung kiri akut, infark miokard akut, pasca operasi bypass
koroner
Kondisi ginjal:
GN akut, hipertensi renovaskular, krisis renal karena penyakit kolagen-vaskular,
hipertensi berat pasca transplantasi ginjal
Akibat katekolamin di sirkulasi:
 krisis feokromositoma, interaksi makanan atau obat dengan MAO inhibitor,
penggunaan obat simpatomimetik, mekanisme rebound akibat penghentian mendadak
obat antihipertensi, hiperrefleksi otomatis pasca cedera korda spinalis
Eklamsia
Kondisi bedah:
hipertensi berat pada pasien yang memerlukan operasi segera, hipertensi pasca
operasi, perdarahan pasca operasi dari garis jahitan vaskular
Luka bakar berat
Epistaksis berat
Thrombotic thrombocytopenic purpura

Pemeriksaan penunjang
DPL, UL, ureum, kreatinin, gula darah, elektrolit. EKG. Pemeriksaan khusus sesuai indikasi:
foto toraks, ekokardiografi, aktivitas renin plasma, aldosteron, metanefrin/katekolamin, USG
abdomen, CT scan, dan MRI.

Tata laksana
Target tata laksana hipertensi emergency sampai tekanan darah diastolik kurang lebih 110
mmHg atau berkurangnya mean arterial blood pressure 25% (pada strok penurunan hanya
boleh 20% dan khusus pada strok iskemik, tekanan darah baru diturunkan secara bertahap
bila sangat tinggi >220/130 mmHg) dalam waktu 2 jam. Setelah diyakinkan tidak ada tanda
hipoperfusi organ, penurunan dapat dilanjutkan dalam 12-16 jam selanjutnya sampai
mendekati normal.
Penurunan tekanan darah pada hipertensi urgency dilakukan secara bertahap dalam waktu 24
jam.

Hipertensi urgency

Lama
kerja
Obat Dosis Awitan

Kaptopril 6,25-50 mg per oral atau 15 4-6

sublingual bila tidak dapat menit jam
menelan

Klonidin Dosis awal per oral 0,15 mg,

selanjutnya 0,15 mg tiap jam 0,5-2 6-8
dapat diberikan sampai dengan jam jam
dosis total 0,9 mg

100-200 mg per oral

Labetalol 0,5-2
jam
8-12
jam
20-40 mg per oral
0,5-1
Furosemid jam
6-8
jam

Hipertensi emergency

Lama
kerja
Obat Dosis Awita
n

Diuretik:
Furosemid 20-40 mg, dapat diulang. 5-15 2-3
Hanya diberikan bila terdapat menit jam
retensi cairan
Vasodilator:

- Nitroglise 2-5
rin Infus 5-100 mcg/menit. Dosis menit
awal 5 mcg/menit, dapat 5-10
ditingkatkan 5 mcg/menit tiap menit
3-5 menit

- Diltiazem Bolus IV 10 mg (0,25

mg/kgBB),

dilanjutkan infus 5-10 mg/jam

- Klonidin

6 ampul dalam 250 ml cairan

infus,
- Nitroprusi
d dosis diberikan dengan titrasi segera

1-2
menit
Infus 0,25-10
mcg/kgBB/menit,
 (maksimum 10 menit)

Komplikasi
Kerusakan organ target