Anda di halaman 1dari 7

Presentasi Kasus Bedah Thorak dan Kardiovaskular

SEORANG LAKI-LAKI USIA 54 TAHUN DENGAN CLOSED


FRAKTUR COSTA 2 DEKSTRA SEGMENTAL DAN
CLOSED FRAKTUR COSTA 4 DEKSTRA ANTERIOR

Oleh:
Rosi Dwi Mulyono G 99161085
Salsha Amalia G 99161090

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gunungwungkal, Pati, Jawa Tengah
Tanggal masuk RS : 25 September 2016
No. RM : 01353970

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada dada kanan jika bernafas dalam.

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan nyeri pada dada kanan jika bernafas
dalam. Nyeri dirasakan pasien setelah kecelakaan lalu lintas dengan sepeda
motor 3 hari SMRS, pasien tidak menggunakan helm. Pasien terjatuh karena
menghindari truk dari arah depan, pasien terjatuh ke arah samping kanan
dengan dada kanan membentur aspal. Oleh penolong pasien dibawa ke
puskesmas untuk dibersihkan luka-luka di tangan kemudian pulang ke
rumah. Saat di rumah pasien merasakan nyeri pada dada seperti ditusuk-
tusuk. Nyeri semakin dirasakan jika menarik nafas dalam. Badan membesar
secara cepat (-), muntah darah (-), berdebar-debar (-), sesak nafas (-),
pingsan (-), muntah (-), kejang (-). Karena nyeri pada dada dirasakan
semakin memburuk oleh keluarga dibawa ke RS Mitra Bangsa Pati dan
dilakukan rontgen thoraks, kemudian pasien dirujuk ke RS Dr. Moewardi.

C. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat trauma : jatuh dari pohon ketinggian 2,5meter, costae
retak namun tidak operasi 10 tahun yang lalu

D. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal

2
E. Riwayat Kebiasaan
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Olahraga teratur : disangkal

F. Riwayat Gizi
Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi dan lauk.

G. Riwayat Sosial dan Ekonomi


Pasien bekerja sebagai petani. Pasien saat ini berobat di RSDM tanpa BPJS.

H. Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : nyeri pada dada kanan jika bernafas dalam
Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), kuning (-)
Kepala : sakit kepala (-), pusing (-), vulnus ekskoriasi r. frontal
2x3 cm
Mata : pandangan kabur (-), kuning (-), pandangan dobel (-)
Hidung : pilek (-/-), hidung tersumbat (-), keluar darah (-)
Telinga : pendengaran berkurang(-), berdenging(-) keluar cairan(-)
Mulut : gusi sakit (-), mulut kering (-)
Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-)
Respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), nyeri dada (+)
Kardiovaskuler : berdebar-debar (-),
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), sulit BAB (-)
Muskuloskeletal : nyeri (-)
Genitourinaria : nyeri BAK (-), BAK darah (-), sering buang air kecil (-)
Ekstremitas
Atas : luka r. antebrachii (+/-), akral dingin (-/-), bengkak (-/-)
lemah (-/-), nyeri (-/-)
Bawah : luka (-/-), akral dingin (-/-), bengkak (-/-),
lemah (-/-), nyeri (-/-)

III. PRIMARY SURVEY


A : Clear

3
B: I : pengembangan dada kanan tertinggal, nafas spontan 24x/menit
P : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)
P : hipersonor sebelah kanan
A : suara dasar vesikuler kanan menurun, suara tambahan (-/-)
C : nadi 78x/menit, TD 194/108 mmHg
D : GCS E4V5M6, pupil isokhor 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)
E : jejas (+), lihat status lokalis

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6
2. Vital sign:
N : 78x/menit regular
RR: 24x/menit
T : 36o C
TD: 194/108 mmHg
3. Kulit : multiple vulnus ekskoriasi, ikterik (-)
4. Kepala : mesocephal, vulnus ekskoriasi r. frontal 2x3cm
5. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), cekung (-/-)
6. Hidung : sekret (-/-), hidung tersumbat (-)
7. Telinga : pendengaran berkurang(-), berdenging(-) keluar cairan (-)
8. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
9. Leher : pembesaran KGB (-), JVP R+2 cm
10. Thorak Anterior :
I : pengembangan dada kanan tertinggal, retraksi (-), swelling (-)
P : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), fremitus raba kanan berkurang
P : hipersonor sebelah kanan
A : suara dasar vesikuler kanan menurun, suara tambahan (-/-)
11. Kardiovaskuler : I : iktus kordis tidak tampak
P : iktus kordis tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan melebar (-)
A : Suara Jantung I-II int. normal, regular, bising (-)
12. Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-)
A : bising usus (+) 9x/menit
P : timpani, undulasi (-)
P : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-)

4
13. Genitourinaria : urin (+), BAK darah (-)
14. Ekstremitas : Akral dingin Oedema
- -
- -

15. Status Lokalis :


R. Thorak anterior :
I : pengembangan dada kanan tertinggal, retraksi (-), swelling (-)
P : Nyeri tekan (+) pada dinding dada kanan setinggi SIC III-IV linea
axillaris anterior, krepitasi (-), fremitus raba kanan berkurang
P : hipersonor sebelah kanan
A : suara dasar vesikuler kanan menurun, suara tambahan (-/-)

II ASSESSMENT I
Pneumothorax dextra
Suspek Closed Fraktur Costae dextra
Vulnus ekskoriasi R. Frontal; R. Antebrachii

III PLAN I
- O2 3 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Metamizole 1g/8 jam
- Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
- Rontgen Thorax AP tampak 2 sendi
- Cek lab darah
- Pro chest tube thorakotomi (WSD)

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah tanggal 25 September 2016

Pemeriksaa Hasil Satu Rujuka


n an n
Hemoglobin 15,7 g/dL 12,3
15,3
Hematokrit 45 % 33 45
Leukosit 8,4 ribu/ 4,5
l 14,5

5
Trombosit 252 ribu/ 150
l 450
Eritrosit 6,16 juta/l 4.5
5,8
PT 12,6 detik 10.0-15.0
APTT 27,4 detik 20.0-40.0
Glukosa 91 mg/dl 60
darah 140
sewaktu
Creatinine 0.7 mg/dl 0.9
1.3
Ureum 34 mg/dl <50
Natrium 138 mmol/ 136 145
L
Kalium 4.2 mmol/ 3,3 5,1
L
Calsium Ion 1,21 mmol/ 1,17 1,29
L
PH 7,528 7,350
7,450

Rontgen Thorak AP tanggal 25 September 2016

6
Kesimpulan : Fraktur costae 2 dan 4 dekstra posterior, tampak pneumothoraks
kanan dengan kolaps paru kanan, cardiomegaly

VASSESSMENT II
Simple pneumothorax dekstra
Closed Fraktur Costae II dekstra segmental
Closed Fraktur Costae IV dekstra anterior simple
Vulnus ekskoriasi R. Frontal dekstra; R. Antebrachii dekstra

VI PLAN II
- O2 3 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Metamizole 1g/8 jam
- Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
- Pro ORIF selektif