Anda di halaman 1dari 8

Presentasi Kasus Bedah Thorak dan Kardiovaskular

SEORANG LAKI-LAKI USIA 42 TAHUN DENGAN CLOSED


FRAKTUR COSTA 2,3,4 DEKSTRA POSTERIOR DAN
CLOSED FRAKTUR COSTA 7 SINISTRA POSTERIOR

Oleh:
Daniel Satyo Nurcahyo G 99142131
Derajat Fauzan Nardian G 99151065

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. H
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Jekulo Kudus Jawa Tengah
Tanggal masuk RS : 10 September 2016
No. RM : 01352529

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada dada kanan dan bahu kanan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan nyeri pada dada kanan bagian belakang
dan bahu kanan sejak 12 jam SMRS. Nyeri dirasakan pasien setelah
kecelakaan lalu lintas dengan sepeda motor, pasien terjatuh karena
menghindari pejalan kaki, pasien terjatuh ke arah samping kanan dengan
dada membentur aspal. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan
terus menerus. Nyeri semakin dirasakan jika pasien bergerak dan menarik
nafas panjang. Nyeri sedikit berkurang jika beristirahat. Pasien juga
mengeluhkan sesak nafas dan bahu kanan sukar digerakkan sejak kecelakaan
12 jam SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan
istirahat. Sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi tubuh. Sesak
dirasakan tidak semakin memberat. Badan bengkak (-), muntah darah (-),
berdebar-debar (-), badan membiru (-), pingsan (-), muntah (-), kejang (-).
Oleh penolong dibawa ke RSU Nursyifa Kudus dirontgen, karena
keterbatasan RS pasien dibawa ke RS Dr. Moewardi.

C. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat mondok : (-)
Riwayat hipertensi : (+) tidak terkontrol
Riwayat DM : (+) tidak terkontrol
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat hipertensi : disangkal

2
Riwayat DM : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
Riwayat merokok : (+) sejak 30 tahun yang lalu
Olahraga teratur : disangkal

F. Riwayat Gizi
Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi dan lauk.

G. Riwayat Sosial dan Ekonomi


Pasien bekerja sebagai petani. Pasien saat ini berobat di RSDM dengan
fasilitas BPJS.

H. Anamnesis Sistemik
Keluhan utama : nyeri pada dada kanan dan bahu kanan
Kulit : kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), kuning (-)
Kepala : sakit kepala (-), pusing (-)
Mata : pandangan kabur (-), kuning (-),pandangan dobel (-)
Hidung : pilek (-/-), hidung tersumbat (-), keluar darah (-)
Telinga : pendengaran berkurang(-), berdenging(-) keluar cairan(-)
Mulut : gusi sakit (-), mulut kering (-)
Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-)
Respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-)
Kardiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (+)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), sulit BAB (-)
Muskuloskeletal : nyeri (-)
Genitourinaria : nyeri BAK (-), BAK darah (-), sering buang air kecil (-)
Ekstremitas
Atas : luka (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)
lemah (-/-), nyeri (-/-)

3
Bawah : luka (+/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),
lemah (+/-), nyeri (+/-)

III.PRIMARY SURVEY
A : Clear
B: I : pengembangan dada simetris (+), retraksi (-), nafas 22x/menit
P : Fremitus raba kanan kiri sama,
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler/vesikuler normal, suara tambahan (-/-)
C : nadi 90x/menit, TD 150/80 mmHg
D : GCS E4V5M6, pupil isokhor 3mm/3mm
E : t: 36 oC, lihat status lokalis

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4V5M6
2. Vital sign:
N : 90x/menit regular, simetris, isi dan tegangan cukup
RR: 22x/menit
T : 36o C
TD: 150/80 mmHg
3. Kulit : ikterik (-), kering (-), hiperpigmentasi (-)
4. Kepala : mesocephal, ubun-ubun cekung (-)
5. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), cekung (-/-)
6. Hidung : sekret (-/-), hidung tersumbat (-)
7. Telinga: pendengaran berkurang(-), berdenging(-) keluar cairan (-)
8. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
9. Leher : pembesaran KGB (-), JVP R+2 cm
10. Thorak Anterior :
I : pengembangan dada simetris (+), retraksi (-), swelling (-)
P : Fremitus raba kanan kiri sama, Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler/vesikuler normal, suara tambahan (-/-)
11.Kardiovaskuler : I : iktus kordis tidak tampak
P : iktus kordis tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan melebar (-)

4
A : Suara Jantung I-II int. normal, regular, bising (-)
12. Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-)
A : bising usus (+) 8x/menit
P : timpani, undulasi (-)
P : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-)
13. Genitourinaria : urin (+), BAK darah (-)
14. Ekstremitas : Akral dingin Oedema
- -
+ -

15. Status Lokalis :


R. Thorak posterior :
I : pengembangan dada simetris (+), retraksi (-), swelling (+)
P : Fremitus raba kanan kiri sama, krepitasi (+), nyeri tekan (+)
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler/vesikuler, suara tambahan (-/-)
R. Shoulder Dextra
Look : Skin intak (+), Swelling (+), deformitas (-)
Feel : Nyeri tekan (+), Krepitasi (+)
Movement : ROM shoulder terbatas, ROM elbow terbatas

II. ASSESSMENT I
Closed Fraktur Costae dextra posterior
Closed Fraktur Clavicula dextra

III. PLAN I
- O2 3 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
- Rontgen Thorax tampak 2 sendi
- Rontgen Shoulder dextra
- Cek lab darah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5
Laboratorium darah tanggal 10 September 2016

Pemeriksaa Hasil Satu Rujuka


n an n
Hemoglobin 13,6 g/dL 12,3
15,3
Hematokrit 40 % 33 45
Leukosit 13,2 ribu/l 4,5
14,5
Trombosit 235 ribu/l 150
450
Eritrosit 5,03 juta/l 4.5
5,8
PT 14,2 detik 10.0-15.0
APTT 24,4 detik 20.0-40.0
Glukosa 303 mg/dl 70
darah puasa 110
Creatinine 0.8 mg/dl 0.6
1.2
Ureum 22 mg/dl <50
Natrium 130 mmol/L 132 145
Kalium 4.3 mmol/L 3,1 5,1
Chlorida 99 mmol/L 98 106
HbsAg Non Non
reactiv reactive
e

Rontgen Shoulder Joint AP tanggal 10 September 2016

6
Kesan :
Tampak soft tissue swelling pada area shoulder joint kanan\Tampak fraktur os
clavicula kanan, aposisi dan alignmen cukup

Rontgen Thorak AP tanggal 10 September 2016

7
Kesimpulan : Fraktur costae 2,3,4 dekstra posterior, fraktur costae 7 sinistra
posterior.

V. ASSESSMENT II
Closed Fraktur costae 2,3,4 dekstra posterior simpleks
Closed Fraktur costae 7 sinistra posterior simpleks
Closed Fraktur clavicula dekstra

VI. PLAN II
- O2 3 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
- Pro ORIF