PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA RAYA
Jl. Tengku Di Lhong I. Kec.Banda Raya Telp : 0651-46808 Banda Aceh 23238

LAMPIRAN : Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian
Nomor : 01/SE/1977
Tanggal : 23 Februari 1977
-------------------------------------------------------
Banda Aceh, 31 Desember 2010
Kepada Yth ;
Walikota Banda Aceh
d/p. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Banda Aceh
di-
Banda Aceh
Yang Bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Rizawati Dewi
Nip : 19740123 199202 2 001
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Pekerjaan : Staf Puskesmas Banda Raya Kota Banda Aceh
Alamat : Jln. Bahagia No. I Lamlagang Kota Banda Aceh.

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan untuk tahun 2011 terhitung mulai tanggal
10 Januari 2011 s/d 22 Januari 2011. Selama menjalankan cuti tersebut alamat saya adalah Jl.
Bahagia No. I Lamlagang Kota Banda Aceh.
Demikian Permintaan Cuti ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai mana mestinya
dan terima kasih.

Hormat Saya

Rizawati Dewi
Nip. 19740123 199202 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

CUTI YANG DIAMBIL :
YANG BERSANGKUTAN :
1.CUTI TAHUNAN Mengetahui
2.CUTI BESAR Kepala Puskesmas Banda Raya
3.CUTI SAKIT Kota Banda Aceh
4.CUTI HAMIL
5.CUTI BERSALIN
6.CUTI KARENA ALASAN PENTING
dr.Suraiya
Nip.19681021 200212 2 001