INSPEKTORAT KOTA TANGERANG SELATAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSEDIAAN BARANG PAKAI HABIS

Pada hari ini ......... Tanggal ...................... Bulan ...................... Tahun

............................, yang bertanda tangan dibawah ini kami :
1. Nama : Hj.Nurjanah Juanita, S.Sos
Nip : 19660525 198703 2 007
Jabatan : Ketua Tim
2. Nama : Suryadi Efendie, S.Sos
Nip : 19670307 200501 1007
Jabatan : Anggota Tim
3. Nama : N. Mohamad Rajab, SE
Nip : 19810603 200604 1 013
Jabatan : Anggota Tim
4. Nama : Nurkhalis, SE
Nip : 19750505 200604 1 004
Jabatan : Anggota Tim
5. Nama : Achmad Fikry, S.Sos
Nip : 19710415 200701 1 012
Jabatan : Anggota Tim
6. Nama : Nia Husniati, S.Psi
Nip : 19740317 200701 2 006
Jabatan : Anggota Tim
7. Nama : Dra. Muji Rahayu, M.Si
Nip : 19680705 200112 2 002
Jabatan : Anggota Tim
8. Nama : Harum Prabawa, SH
Nip : 19760423 201001 1 007
Jabatan : Anggota Tim
9. Nama : Ade Suhendar, S.Sos
Nip : 19770818 200312 1 005
Jabatan : Anggota Tim
10. Nama : Firmansyah, Sos
Nip : 19760602 201101 1 001
Jabatan : Anggota Tim
11. Nama : Dian Wahyudi, A.Md
Nip : 19850305 201001 1 006
Jabatan : Anggota Tim

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Sekretaris Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor
: 800/2252-Inspektorat, tanggal 18 Desember 2015, telah melakukan pemeriksaan
Pengelolaan Persediaan Barang Pakai Habis yang dilaksanakan oleh :

Nama : .....................................
NIP : ......................................
Jabatan : .............................. pada Puskesmas ....................................

Yang dengan Surat Keputusan ...........................................................................

Tanggal ............................ 2015 ditugaskan mengurus/melaksanakan Pengelolaan
Persedian Barang Pakai Habis, Obat-obatan dan Barang Pakai Habis Medis Pada UPT.
Puskesmas ................................. Kota Tangerang Selatan.
 Berdasarkan hasil pemeriksaan (perhitungan mundur) atas Pengelolaan Persediaan
Barang Pakai Habis, Obat-obatan dan Barang Pakai Habis Medis serta bukti-bukti yang
berada dalam pengurusan Pejabat tersebut, kami menemukan kenyataan berikut ini :

a. Menurut Buku
- Persediaan Awal Per 1 Januari 2015 Rp. .............................
- Jumlah Penerimaan 1 Januari s/d 31 Des 2015 Rp. .............................(+)
Jumlah Rp. ..............................

- Jumlah Pengeluaran 1 Januari s/d 31 Des 2015 Rp. ...............................(-)

- Saldo Persediaan Akhir Tahun Per 31 Des 2015 Rp ..............................

b. Menurut Stock Opname

- Saldo per Stock Opname Tgl. ..... Januari 2016
- Mutasi Persediaan Tgl. 01 s/d ....... Januari 2016
Penerimaan Obat dan Barang Habis Pakai,dll
Pengeluaran Obat dan Barang Habis Pakai,dll
- Saldo per 31 Desember 2015
Selisih
Rp. .................................
Rp. .................................(-)
Rp. ................................(+)
Rp. .................................
Rp. -

Tangerang selatan, Januari 2016

PENYIMPAN BARANG
TIM PEMERIKSA

1. Nama : Hj.Nurjanah Juanita, S.Sos ...................

Nip : 19660525 198703 2 007
2. Nama : Suryadi Efendie, S.Sos ...................
.................................
Nip : 19670307 200501 1007
NIP. ...................................
3. Nama : N. Mohamad Rajab, SE ..................
Nip : 19810603 200604 1 013
4. Nama : Nurkhalis, SE ..................
Nip : 19750505 200604 1 004
MENGETAHUI :
5. Nama : Achmad Fikry, S.Sos ..................
KEPALA PUSKESMAS
Nip : 19710415 200701 1 012
.....................................
6. Nama : Nia Husniati, S.Psi ..................
Nip : 19740317 200701 2 006
7. Nama : Dra. Muji Rahayu, M.Si ..................
Nip : 19680705 200112 2 002
8. Nama : Harum Prabawa, SH ..................
Nip : 19760423 201001 1 007
..............................................
9. Nama : Ade Suhendar, S.Sos ..................
NIP. ............................................
Nip : 19770818 200312 1 005
10. Nama : Firmansyah, Sos ..................
Nip : 19760602 201101 1 001
11. Nama : Dian Wahyudi, A.Md ..................
Nip : 19850305 201001 1 006