PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Cholil Albarizi , S.Kep

NIM : 122311101068
Tanggal Resume : 30 November 2016
Ruangan : Gardena

1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 50 tahun
c. Jenis kelamin :P
d. Status : Menikah
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan :-
g. Alamat : Jember
h. RM : 13xxx18
i. Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
j. Tanggal masuk RS : 15 November 2016 jam : 14.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 30 November 2016 jam : 15.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Pasien memberontak setelah operasi

b. Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien tiba-tiba jatuh setelah melakukan perkerjaan rumah tangga di

rumah. Pasien langsung dibawa ke RS Soebandi untuk dilakukan
penanganan lebih lanjut.

c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:

Pasien memiliki riwayat Hipertensi

d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)

Pemeriksaan fisik ekstremitas:

I : pasien tidak mampu menggerakkan ekstremiatas bagian kanan
 P : kekuatan otot 2233 4544
4455 5555
GCS : 233, delirium
Pupil : 2/2 ++

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND

NOW

S (Subjektif):
-
O (Objektif):
GCS : 233,delirium, pupil : 2/2 ++

A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):

Risiko injury berhubungan dengan penurunan kesadaran yang ditandai dengan
pasien kebingungan dan memberontak

P(Perencanaan):
Diagnosa NOC NIC
Risiko injury Setelah dilakukan a. Hindarkan pasien
berhubungan dengan perawatan selama 1 x 24 dar gerakan yang
penurunan kesadaran jam, risiko injuri membahayakan
yang ditandai dengan berkurang dengan kriteria b. Kurangi risiko
pasien kebingungan hasil : pasien terkena benda
dan memberontak 1. Pasien tajam
bebas dari injuri c. Pasang restrain dan
2. Pasien siderail
bebas dari risiko
jatuh

I (Implementasi):
Waktu Implementasi Paraf
03 11- 2016 a. Menghindarkan
pasien dar gerakan
yang
membahayakan Cholil
b. Mengurangi risiko
pasien terkena
benda tajam
c. Memasang restrain
dan siderail

E (Evaluasi)
S (Subjektif) :
-
O (Objektif):
Pasien aman dan terhindar dari gerakan yang membahayakan
A (analisa) :
Masalah teratasi
P (Perencanaan:
Hentikan intervensi