PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian
mengkaji
IDENTITAS KLIEN
Nama klien Penanggung jawab
biaya
Alamat Rumah & Telp Diagnosa Medik
Agama & Suku Dokter Penanggung
jawab

Keluhan Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

utama :............................. Edema Bunyi Pola BAK x/hr,vol ..ml/hr Sianosis
. jantung: ..... Hematuri Poliuria Sekret / Slym
........................................ Asites Akral dingin Oliguria Disuria Irama ireguler
................ Tanda Perdarahan: Inkontinensia Retensi Wheezing
purpura/ hematom/ Nyeri saat BAK
Hasil Pemeriksaan fisik petekie/ hematemesis/
GCS : KemampuanBAK : Mandiri/ Ronki .....................................
melena/ epistaksis* Bantu ...
TD : mm/Hg Tanda Anemia : Pucat/ sebagian/tergantung* Otot bantu
P : x/ menit
0 Konjungtiva pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya* napas ..................
S : C
pucat/ Bibir pucat/ Alat bantu
N : x/ menit Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
Akral pucat* nafas ....................
Takikardia Kemampuan BAB :Mandiri/
Tanda Dehidrasi: Dispnea
Bradikardia Bantu
mata cekung/ turgor kulit Sesak
Tubuh teraba hangat sebagian/tergantung*
berkurang/ bibir kering *
TB : cm Alat bantu: Tidak/Ya*... Stridor
Pusing Kesemutan
BB : Kg Krepirasi
Berkeringat Rasa Haus
Penampilan Umum :
Pengisian kapiler 3 detik
........................................
................
........................................
................
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada
Berkurang/Tidak* Fraktur .............
Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Tak bisa melihat Kebas pada ..........................
Disphagia Drop Foot Lokasi
Bau Nafas ........... Alat bantu ........ Disorientasi
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ Tremor Jenis ............ Parese
geraham/rahang/palatum* .. Visus ........ Halusinasi
Distensi Abdomen Malaise / fatique Disartria
Bising Atropi Fungsi pendengaran : Amnesia
Usus: ................................ Kekuatan otot ................. Paralisis
Konstipasi .. Kurang jelas Refleks patologis
Diare .......x/hr Postur tidak Tuli Kejang : sifat .. lama ..
normal .................
Hemoroid,
grade ..................... RPS Atas : bebas/ terbatas/ Alat bantu
kelemahan/ kelumpuhan frekwensi ....................................
Teraba Masa
abdomen ......... (kanan / kiri)* Tinnitus Fungsi Penciuman
Stomatitis RPS Bawah :bebas/terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Mampu Terganggu
Riwayat obat (kanan / kiri)* Terganggu
pencahar ......... Berdiri : Mandiri/ Bantu
Maag sebagian/tergantung* Kulit
Konsistensi .......... Berjalan : Mandiri/ Bantu Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi
Diet Khusus: sebagian/tergantung* Pus
Tidak/Ya*................ Alat Bantu : Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Kebiasaan makan-minum : Tidak/Ya*.............. Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan
Mandiri/ Bantu sebagian/ Nyeri : warna.
Tergantung* Tidak/Ya*....................... Decubitus: grade Lokasi ...
Alergi makanan/minuman : Tidur dan Istirahat
Susah tidur
Tidak/Ya*.................................. Waktu tidur

Alat bantu :
Tidak/Ya*............. Bantuan obat, ..

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
Cemas Denial Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
Marah Baik/ Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*
Takut Putus asa tehambat* ...................... Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Depresi Berkomunikasi : Hidung kotor Kuku sebagian/tergantung*
Rendah diri Menarik Lancar/ kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
diri terhambat* ............... Telinga kotor Bantu
Agresif Perilaku Kegiatan sosial sehari-hari : Rambut-Kepala kotor sebagian/tergantung*
kekerasan
Respon pasca trauma ..... .
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan lain :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG
 DIAGNOSA KEPERAWATAN INDIVIDU

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tanda tangan
: Perawat :

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama
mengkaji Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan
No. Keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama
mengkaji Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan
 Ttd
Tgl/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi Pera
No. Keperawatan
wat