SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATA

TAHUN 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Veronica Tangdira'pak,S.Kep
NIP : 19570815 199303 2 005
Pangkata/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu
Menyatakan bahwa
Nama : Rika Allotasik Tappi', A.Md.Kep
NIP : 19870115 201001 2 010
Pangkata/Gol : II.d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu
Telah melakukan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

BULAN : JANUARI
NO URAIAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/3/2013
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/4/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/5/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/7/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/8/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/9/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/10/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam
 1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/11/2013
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/12/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/14/2014

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/15/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/16/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
 5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/17/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/18/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/19/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/21/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
 9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/23/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/25/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/26/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/28/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/29/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/30/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 1/31/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam
JUMLAH

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

ATAAN
YANAN KEPERAWATAN
13

VOL.KEG AK JML.AK KET/ BUKTI FISIK

2 0.003 0.006
2 0.001 0.002
3 0.001 0.003
3 0.001 0.003
1 0.002 0.002
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
3 0.006 0.018
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.001 0
2 0.001 0.002
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.001 0
5 0.001 0.005
0 0.012 0
0 0.02 0

9 0.003 0.027
9 0.001 0.009
9 0.001 0.009
9 0.001 0.009
5 0.002 0.01
0 0.003 0
9 0.001 0.009
2 0.003 0.006
3 0.006 0.018
9 0.001 0.009
4 0.001 0.004
0 0.012 0
0 0.02 0

0 0.003 0
5 0.001 0.005
3 0.001 0.003
2 0.001 0.002
0 0.002 0
0 0.003 0
2 0.001 0.002
0 0.003 0
3 0.006 0.018
3 0.001 0.003
3 0.001 0.003
0 0.012 0
0 0.02 0

3 0.003 0.009
0 0.001 0
3 0.001 0.003
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
3 0.001 0.003
2 0.003 0.006
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

- 0.003 -
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
2 0.006 0.012
0 0.001 0
2 0.001 0.002
0 0.012 0
0 0.02 0

2 0.003 0.006
4 0.001 0.004
5 0.001 0.005
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.001 0
3 0.003 0.009
2 0.006 0.012
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0
5 0.003 0.015
1 0.001 0.001
5 0.001 0.005
0 0.001 0
6 0.002 0.012
0 0.003 0
0 0.001 0
5 0.003 0.015
0 0.006 0
0 0.001 0
3 0.001 0.003
0 0.012 0
0 0.02 0

0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.001 0
2 0.003 0.006
0 0.006 0
0 0.001 0
3 0.001 0.003
0 0.012 0
0 0.02 0

5 0.003 0.015
0 0.001 0
0 0.001 0
4 0.001 0.004
3 0.002 0.006
0 0.003 0
0 0.001 0
2 0.003 0.006
2 0.006 0.012
0 0.001 0
0 0.001 0
1 0.012 0.012
0 0.02 0

0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.001 0
1 0.002 0.002
0 0.003 0
1 0.001 0.001
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.001 0
1 0.001 0.001
0 0.012 0
0 0.02 0

3 0.003 0.009
3 0.001 0.003
3 0.001 0.003
3 0.001 0.003
9 0.002 0.018
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.001 0
3 0.001 0.003
3 0.012 0.036
0 0.02 0

3 0.003 0.009
5 0.001 0.005
4 0.001 0.004
0 0.001 0
9 0.002 0.018
0 0.003 0
8 0.001 0.008
5 0.003 0.015
4 0.006 0.024
10 0.001 0.01
3 0.001 0.003
0 0.012 0
0 0.02 0

0 0.003 0
0 0.001 0
4 0.001 0.004
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
0 0.006 0
2 0.001 0.002
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.001 0
5 0.001 0.005
2 0.002 0.004
0 0.003 0
0 0.001 0
2 0.003 0.006
3 0.006 0.018
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

2 0.003 0.006
2 0.001 0.002
2 0.001 0.002
6 0.001 0.006
0 0.002 0
0 0.003 0
10 0.001 0.01
2 0.003 0.006
4 0.006 0.024
0 0.001 0
2 0.001 0.002
0 0.012 0
2 0.02 0.04

0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.001 0
5 0.001 0.005
1 0.012 0.012
0 0.02 0

0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.001 0
2 0.001 0.002
1 0.002 0.002
1 0.003 0.003
1 0.001 0.001
1 0.003 0.003
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

2 0.003 0.006
2 0.001 0.002
2 0.001 0.002
6 0.001 0.006
6 0.002 0.012
0 0.003 0
2 0.001 0.002
2 0.003 0.006
0 0.006 0
5 0.001 0.005
2 0.001 0.002
0 0.012 0
2 0.02 0.04

2 0.003 0.006
5 0.001 0.005
0 0.001 0
0 0.001 0
2 0.002 0.004
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
0 0.006 0
4 0.001 0.004
0 0.001 0
0 0.012 0
 0 0.02 0

0 0.003 0
4 0.001 0.004
0 0.001 0
0 0.001 0
1 0.002 0.002
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

4 0.003 0.012
0 0.001 0
0 0.001 0
4 0.001 0.004
2 0.002 0.004
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.002 0
1 0.003 0.003
3 0.001 0.003
3 0.003 0.009
0 0.006 0
3 0.001 0.003
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0
400 1.265 0.859

ana mestinya

Tallunglipu,31 Januari 2013

Kepala Puskesmas

Veronica Tangdira'pak,S.Kep
Nip. 19570815 199303 2 005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWAT
TAHUN 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Veronica Tangdira'pak,S.Kep
NIP : 19570815 199303 2 005
Pangkata/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu
Menyatakan bahwa
Nama : Rika Allotasik Tappi', A.Md.Kep
NIP : 19870115 201001 2 010
Pangkata/Gol : II.d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu
Telah melakukan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

BULAN : FEBRUARI
NO URAIAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOL.KEG
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/1/2013 0
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 5
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 5
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 2
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/2/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 3
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/4/2013 3

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 3
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 2
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 2
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 3
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
 9 Melaksanakan pelatihan kader 4
10 Melaksanakan Tugas Limpah 5
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/6/2013 2

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 2
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 2
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 5
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 3
9 Melaksanakan pelatihan kader 2
10 Melaksanakan Tugas Limpah 5
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 3
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 1
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/7/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 5
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 3
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 2
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 3
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 4
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/8/2013 5

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 3
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 5
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 5
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 4
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/9/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 3
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 5
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 4
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 1
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/11/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 2
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 3
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 5
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 3
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 2
9 Melaksanakan pelatihan kader 5
10 Melaksanakan Tugas Limpah 3
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 5
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/12/2013 5

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 3
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 3
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 3
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 1

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/13/2013 2

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 5
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 2
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 2
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 2
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 3
10 Melaksanakan Tugas Limpah 6
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 2
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/14/2013 5

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 2
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 3
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 5
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 2
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/15/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 5
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 2
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 5
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 3
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 3
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/16/2013 3

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 2
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 3
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/18/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 5
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 5
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 3
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/19/2013 3

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 3
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 5
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 5
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 5
10 Melaksanakan Tugas Limpah 5
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/20/2013 2

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 2
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 5
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 3
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 2
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 1

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/21/2013 5

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 3
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 5
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 2
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 3
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/22/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 5
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 2
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 5
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/23/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/25/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 5
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 3
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 5
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/26/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 5
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 5
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 5
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 5
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/27/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 2
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 1

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 2/28/2013 3

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 5
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0
 JUMLAH 354

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tallunglipu, 28
Kepala Puskes

Veronica Tan
Nip. 1957081
KEPERAWATAN

AK JML.AK KET/ BUKTI FISIK

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0.01
0.003 0
0.001 0
0.003 0.015
0.006 0
0.001 0
0.001 0.002
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0.003
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0.009
0.001 0.003
0.001 0
0.001 0.002
0.002 0.004
0.003 0
0.001 0.003
0.003 0
0.006 0.024
0.001 0.005
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0.006
0.001 0.002
0.001 0.002
0.001 0.005
0.002 0
0.003 0.003
0.001 0
0.003 0.009
0.006 0.012
0.001 0.005
0.001 0.003
0.012 0.012
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0.005
0.001 0
0.002 0.006
0.003 0
0.001 0.002
0.003 0
0.006 0
0.001 0.003
0.001 0.004
0.012 0
0.02 0

0.003 0.015
0.001 0.003
0.001 0
0.001 0.005
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0.015
0.006 0
0.001 0.004
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0.006
0.003 0
0.001 0.005
0.003 0
0.006 0.024
0.001 0
0.001 0
0.012 0.012
0.02 0

0.003 0
0.001 0.002
0.001 0.003
0.001 0.005
0.002 0
0.003 0
0.001 0.003
0.003 0.006
0.006 0.03
0.001 0.003
0.001 0.005
0.012 0
0.02 0

0.003 0.015
0.001 0
0.001 0.003
0.001 0
0.002 0.006
0.003 0
0.001 0
0.003 0.009
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0.02

0.003 0.006
0.001 0.005
0.001 0.002
0.001 0
0.002 0.004
0.003 0
0.001 0.002
0.003 0
0.006 0.018
0.001 0.006
0.001 0.002
0.012 0
0.02 0

0.003 0.015
0.001 0
0.001 0.002
0.001 0.003
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0.015
0.006 0
0.001 0.002
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0.005
0.001 0
0.001 0.002
0.002 0.01
0.003 0
0.001 0.003
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0.003
0.012 0
0.02 0

0.003 0.009
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0.002
0.003 0
0.006 0.018
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0.005
0.001 0.005
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0.018
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0.009
0.001 0.003
0.001 0
0.001 0
0.002 0.01
0.003 0
0.001 0.005
0.003 0
0.006 0.03
0.001 0.005
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0.006
0.001 0.002
0.001 0.005
0.001 0
0.002 0.006
0.003 0.003
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0.002
0.012 0
0.02 0.02

0.003 0.015
0.001 0
0.001 0.003
0.001 0.005
0.002 0.004
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0.003
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0.005
0.001 0.002
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0.015
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0.005
0.001 0
0.001 0.003
0.002 0.01
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0.005
0.001 0.005
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0.005
0.003 0
0.006 0
0.001 0.005
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0.002
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0.02

0.003 0.009
0.001 0.005
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0
 1.265 0.752

Tallunglipu, 28 Februari 2013

Kepala Puskesmas

Veronica Tangdira'pak,S.Kep
Nip. 19570815 199303 2 005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWAT
TAHUN 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Veronica Tangdira'pak,S.Kep
NIP : 19570815 199303 2 005
Pangkata/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu
Menyatakan bahwa
Nama : Rika Allotasik Tappi', A.Md.Kep
NIP : 19870115 201001 2 010
Pangkata/Gol : II.d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu
Telah melakukan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

BULAN : MARET
NO URAIAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/1/2013
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/2/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/4/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/5/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/6/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/7/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/8/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam
 1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/9/2013
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/11/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/13/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/14/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/15/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
 5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/16/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/18/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/19/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/20/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
 9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/21/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/22/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/23/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/25/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
 13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/26/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/27/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 3/28/2013

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam
JUMLAH

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

TAAN
ANAN KEPERAWATAN
13

VOL.KEG AK JML.AK KET/ BUKTI FISIK

2 0.003 0.006
0 0.001 0
3 0.001 0.003
2 0.001 0.002
2 0.002 0.004
0 0.003 0
2 0.001 0.002
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.001 0
2 0.001 0.002
0 0.012 0
0 0.02 0

2 0.003 0.006
5 0.001 0.005
2 0.001 0.002
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.001 0
2 0.003 0.006
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

5 0.003 0.015
3 0.001 0.003
0 0.001 0
5 0.001 0.005
4 0.002 0.008
0 0.003 0
0 0.001 0
5 0.003 0.015
3 0.006 0.018
5 0.001 0.005
0 0.001 0
1 0.012 0.012
0 0.02 0

0 0.003 0
2 0.001 0.002
5 0.001 0.005
2 0.001 0.002
0 0.002 0
1 0.003 0.003
3 0.001 0.003
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

3 0.003 0.009
2 0.001 0.002
0 0.001 0
3 0.001 0.003
2 0.002 0.004
0 0.003 0
5 0.001 0.005
6 0.003 0.018
2 0.006 0.012
5 0.001 0.005
4 0.001 0.004
0 0.012 0
1 0.02 0.02

2 0.003 0.006
3 0.001 0.003
2 0.001 0.002
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
2 0.001 0.002
0 0.003 0
5 0.006 0.03
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

0 0.003 0
0 0.001 0
3 0.001 0.003
2 0.001 0.002
5 0.002 0.01
0 0.003 0
0 0.001 0
4 0.003 0.012
0 0.006 0
0 0.001 0
4 0.001 0.004
0 0.012 0
0 0.02 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.001 0
3 0.001 0.003
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
5 0.006 0.03
0 0.001 0
0 0.001 0
1 0.012 0.012
0 0.02 0

5 0.003 0.015
2 0.001 0.002
3 0.001 0.003
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
3 0.001 0.003
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.001 0
2 0.001 0.002
0 0.012 0
0 0.02 0

0 0.003 0
0 0.001 0
5 0.001 0.005
0 0.001 0
2 0.002 0.004
0 0.003 0
2 0.001 0.002
0 0.003 0
0 0.006 0
6 0.001 0.006
3 0.001 0.003
0 0.012 0
0 0.02 0

5 0.003 0.015
5 0.001 0.005
5 0.001 0.005
5 0.001 0.005
3 0.002 0.006
0 0.003 0
0 0.001 0
4 0.003 0.012
5 0.006 0.03
0 0.001 0
2 0.001 0.002
0 0.012 0
1 0.02 0.02

0 0.003 0
2 0.001 0.002
0 0.001 0
0 0.001 0
5 0.002 0.01
0 0.003 0
5 0.001 0.005
0 0.003 0
0 0.006 0
4 0.001 0.004
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

5 0.003 0.015
3 0.001 0.003
0 0.001 0
5 0.001 0.005
2 0.002 0.004
0 0.003 0
0 0.001 0
1 0.003 0.003
0 0.006 0
0 0.001 0
5 0.001 0.005
1 0.012 0.012
0 0.02 0

0 0.003 0
5 0.001 0.005
0 0.001 0
0 0.001 0
3 0.002 0.006
0 0.003 0
5 0.001 0.005
0 0.003 0
3 0.006 0.018
5 0.001 0.005
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

3 0.003 0.009
0 0.001 0
2 0.001 0.002
3 0.001 0.003
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
3 0.006 0.018
0 0.001 0
5 0.001 0.005
0 0.012 0
0 0.02 0

2 0.003 0.006
2 0.001 0.002
3 0.001 0.003
2 0.001 0.002
5 0.002 0.01
0 0.003 0
0 0.001 0
5 0.003 0.015
0 0.006 0
4 0.001 0.004
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

0 0.003 0
3 0.001 0.003
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

5 0.003 0.015
0 0.001 0
0 0.001 0
5 0.001 0.005
0 0.002 0
0 0.003 0
3 0.001 0.003
0 0.003 0
0 0.006 0
6 0.001 0.006
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.002 0
1 0.003 0.003
0 0.001 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

2 0.003 0.006
0 0.001 0
5 0.001 0.005
0 0.001 0
2 0.002 0.004
0 0.003 0
0 0.001 0
2 0.003 0.006
0 0.006 0
0 0.001 0
3 0.001 0.003
0 0.012 0
 0 0.02 0

3 0.003 0.009
0 0.001 0
0 0.001 0
5 0.001 0.005
3 0.002 0.006
0 0.003 0
2 0.001 0.002
0 0.003 0
0 0.006 0
5 0.001 0.005
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

0 0.003 0
5 0.001 0.005
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.012 0
0 0.02 0

0 0.003 0
0 0.001 0
5 0.001 0.005
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.001 0
2 0.001 0.002
0 0.012 0
1 0.02 0.02
376 1.265 0.784

Tallunglipu,30 Maret 2013

Kepala Puskesmas

Veronica Tangdira'pak,S.Kep
Nip. 19570815 199303 2 005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWAT
TAHUN 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Veronica Tangdira'pak,S.Kep
NIP : 19570815 199303 2 005
Pangkata/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu
Menyatakan bahwa
Nama : Rika Allotasik Tappi', A.Md.Kep
NIP : 19870115 201001 2 010
Pangkata/Gol : II.d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu
Telah melakukan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

BULAN : APRIL
NO URAIAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL VOL.KEG
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 4/1/2013 3
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 2
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 2
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 3
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 4
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 2
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 4/2/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 3
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 3
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 2
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 2
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 2
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 1
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 4/3/2013 2

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 5
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 5
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 2
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 3
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 3
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 4
10 Melaksanakan Tugas Limpah 5
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 1

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 4/4/2013 3

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 4
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 2
9 Melaksanakan pelatihan kader 3
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 2
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 4/5/2013 5

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 3
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 6
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 4
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 3
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 2
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 4/6/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 2
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 4
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 3
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 5
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 5
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 4/8/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 3
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 5
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 0
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 5
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0
 1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 4/9/2013 5
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 3
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 2
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 2
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 5
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 5
10 Melaksanakan Tugas Limpah 3
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 0
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 4/10/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 5
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 5
9 Melaksanakan pelatihan kader 3
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 6
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 1

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 4/11/2013 5

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 5
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 2
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 3
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 2
10 Melaksanakan Tugas Limpah 0
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu 4
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore 0
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam 0

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga 4/12/2013 0

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu 0
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 5
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0
7 Melakukan penyuluhan pada individu 0
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga 0
9 Melaksanakan pelatihan kader 4
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
 5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
 9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
 3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam
JUMLAH 174

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

EPERAWATAN

AK JML.AK KET/ BUKTI FISIK

0.003 0.009
0.001 0.002
0.001 0.002
0.001 0
0.002 0.006
0.003 0
0.001 0.004
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0.002
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0.003
0.001 0.003
0.001 0.002
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0.006
0.006 0
0.001 0
0.001 0.002
0.012 0.012
0.02 0

0.003 0.006
0.001 0.005
0.001 0.005
0.001 0.002
0.002 0.006
0.003 0
0.001 0.003
0.003 0
0.006 0.024
0.001 0.005
0.001 0
0.012 0
0.02 0.02

0.003 0.009
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0.008
0.003 0
0.001 0
0.003 0.006
0.006 0.018
0.001 0
0.001 0.002
0.012 0
0.02 0

0.003 0.015
0.001 0.003
0.001 0.006
0.001 0.004
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0.003
0.012 0.024
0.02 0

0.003 0
0.001 0.002
0.001 0.004
0.001 0.003
0.002 0
0.003 0
0.001 0.005
0.003 0
0.006 0
0.001 0.005
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0.003
0.002 0.01
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0.005
0.012 0
0.02 0
0.003 0.015
0.001 0.003
0.001 0.002
0.001 0
0.002 0.004
0.003 0
0.001 0.005
0.003 0
0.006 0.03
0.001 0.003
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0.005
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0.015
0.006 0.018
0.001 0
0.001 0.006
0.012 0
0.02 0.02

0.003 0.015
0.001 0.005
0.001 0.002
0.001 0
0.002 0.006
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0.012
0.001 0
0.001 0.004
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0.005
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0.024
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
 0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0
1.265 0.41 0

Tallunglipu,30 April 2013

Kepala Puskesmas

Veronica Tangdira'pak,S.Kep
Nip. 19570815 199303 2 005
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWAT
TAHUN 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Veronica Tangdira'pak,S.Kep
NIP : 19570815 199303 2 005
Pangkata/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu
Menyatakan bahwa
Nama : Rika Allotasik Tappi', A.Md.Kep
NIP : 19870115 201001 2 010
Pangkata/Gol : II.d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Tallunglipu
Telah melakukan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

BULAN : MEI
NO URAIAN PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam
 1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
 5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Keluarga

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diag.kep pd individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
7 Melakukan penyuluhan pada individu
8 Melakukan penyuluhan pada Keluarga
9 Melaksanakan pelatihan kader
10 Melaksanakan Tugas Limpah
11 Melaksanakan evalwasi keperawatan sederhana pada individu
12 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga sore
13 Tugas jaga dan siaga di puskesmas jaga malam
JUMLAH
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
 ATAAN
YANAN KEPERAWATAN
013

VOL.KEG AK JML.AK KET/ BUKTI FISIK

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0
0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
 0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

0.003 0
0.001 0
0.001 0
0.001 0
0.002 0
0.003 0
0.001 0
0.003 0
0.006 0
0.001 0
0.001 0
0.012 0
0.02 0

mana mestinya

Tallunglipu,
Kepala Puskesmas

Heri Paerunan, SKM, M.Kes

NIP. 19751005 199903 2 008