UNIVERSIDAD AUTNOMA DE QUERTARO

LICENCIATURA EN FISIOTERAPIA

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

No. de expediente: _______________ Fecha: _________________

Ficha de Identificacin

Nombre: Fecha de nacimiento: Edad:

Domicilio actual: Colonia:
Vive con:
Localidad: C.P. Municipio: Estado:

Nombre del Padre: Fecha de nacimiento Edad:

Escolaridad: Ocupacin: Estado Civil:
Telfono en casa: 01 ( ) Celular:
Correo electrnico Religin

Nombre de la Madre: Fecha de nacimiento Edad:

Escolaridad: Ocupacin: Estado Civil:
Telfono en casa: 01 ( ) Celular:
Correo electrnico Religin

Fecha de primera valoracin: Fecha de inicio de tratamiento:

Frecuencia del tratamiento: Nmero de sesiones: Fecha de alta:

A
S
I
S
T
E
N
C
I
A

Nota de ingreso.
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Antecedentes Heredofamiliares.

Antecedentes Perinatales

Especificar lo Relacionado al Embarazo

Numero de gesta?
Cunto aumento de peso en el embarazo?
Mes en el que percibi por primera vez los
movimientos del nio (a)?
Acudi a control Mdico? SI ---- NO
Complicaciones a lo largo del Embarazo
Infertilidad SI ---- NO
Anemia SI ---- NO
Bajo Peso SI ---- NO
Sobrepeso SI ---- NO
Hemorragias SI ---- NO
Diabetes SI ---- NO
Preclampsia/Eclampsia SI ---- NO
Fiebre SI ---- NO
Erupciones en la Piel SI ---- NO

Otros:

Especificar en Relacin al Parto

A las cuntas semanas de

gestacin naci?
Parto eutcico SI NO
Aplicacin de Frceps SI NO
Distcico
Sufrimiento fetal SI NO

Cesrea de
emergencia
Meconeo
Iterativa
Cesrea SI NO

Por qu?
Bloqueo en la espalda SI NO
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Especifique lo relacionado al nio luego del Nacimiento

Tiempo de entrega
Peso
Talla
APGAR
Respiro SI --- NO
Llor SI --- NO
Maniobras de Reanimacin SI --- NO
Incubadora SI --- NO
Cunero SI --- NO
Terapia Intensiva SI NO

Cunto tiempo?
Terapia Intermedia SI NO

Cunto tiempo?
Sepsis neonatal SI --- NO
Traqueotoma SI --- NO
Hipebilirrubinemia SI NO

Cunto tiempo?
Causa
Tratamiento que recibi:
Asistencia respiratoria SI NO
Casco (F1)
Tiempo:
CPAP (F2)
Tiempo:
Ventilacin mecnica
Tiempo:
Das de estancia hospitalaria

Antecedentes Personales Patolgicos.

Antecedentes Personales no Patolgicos.

Conocimiento del Entorno (Intrafamiliares, fsico-ambiental y socio-cultural).

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Exploracin Fsica.

Edad corregida: Talla: Peso: IMC:

P. Ceflico P. Torcico P. Abdominal
Signos Vitales
Frecuencia cardaca: Frecuencia respiratoria:
Tensin arterial: Temperatura:
Exploracin de aparatos y sistemas

Postura

En constante flexin
Postura en extensin
Postura de rana
Opistotono
Asimetra de postura Derecha Izquierda

Tono muscular

Tono Muscular Miembros Superiores Miembros Inferiores

Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo
Hipertona
Hipotona
Tono Fluctuante
Temblores
Distona

Escala de Ashworth

O Sin aumento del tono muscular

1 Ligero aumento del tono muscular manifestado por bloqueo o por una resistencia
mnima al final del AM
2 Aumento marcado en el tono pero la parte afectada todava si puede mover
fcilmente
3 Aumento considerable en el tono el movimiento pasivo resulta difcil
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4 La parte afectada esta rgida en flexin o extensin

Reacciones de Desarrollo

Nivel de
maduracin del
Reflejo Inicio/Trmino Presente/Ausente
Sistema Nervioso
Central
Ojos de mueca Das
Retraccin Flexora
Extensin Refleja
Extensin Cruzada 2 Meses
Espinal Puntos cardinales
Babinski
Supra pbico 3 meses
Succin 6 meses
Marcha automtica 1 ao
Tnico Asimtrico de
4 Meses
Cuello
Tnico Simtrico de
4 a 6 Meses
Cuello
Tnico Laberntico
Presin palmar 4 Meses
Tallo Cerebral Galant
Reaccin de Apoyo
3 a 8 Meses
Positivo
Reaccin de Apoyo
Hasta los 8 Meses
Negativo
Presin plantar 9 meses
Mesenceflico Enderezamiento de
Nacimiento a 6 Meses
Cuello
Enderezamiento del
Cuerpo, actuando 6 a 18 Meses
sobre el cuerpo
Enderezamiento
Laberntico, actuando
1-2 Meses/ Toda la vida
sobre la cabeza
(decbito prono)
Enderezamiento
Laberntico, actuando
6 Meses/ Toda la vida
sobre la cabeza
(decbito supino)
Enderezamiento
Laberntico, actuando
sobre la cabeza 6-8 Meses/ Toda la vida
(bipedestacin
asistida)
Enderezamiento ptico
1-2 Meses/ Toda la vida
(decbito prono)
Enderezamiento ptico
6 Meses/ Toda la vida
(decbito supino)
Enderezamiento ptico
(bipedestacin 6-8 Meses/ Toda la vida
asistida)
Reaccin Anfibia
Reacciones de defensa 6 Meses/ Toda la vida
anterior
Reacciones de defensa
8 meses/ toda la vida
laterales
Reacciones de defensa 10 meses / toda la vida
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posterior
Moro De nacimiento- 4 Meses
Movimientos
Landau 6 Meses/ 2-2.5 Aos
automticos
Paracadas
Decbito Supino 6 Meses / Toda la vida
Decbito Prono
Posicin cuadrpeda 8 Meses/ Toda la vida
Sedestacin 10-12 Meses/ Toda la vida
Cortical Hincado
15 Meses/ Toda la vida
Sube y Baja
Brincos
Dorsiflexin 15-18 Meses/ Toda la vida
Posicin de Simio

Edad Parmetros de evaluacin Lo No lo Signos de alarma

hace hace
0a MG Posicin flexionada Totalmente flcido (reflejos
28 MF Succin-deglucin primarios negativos)
das Prensin Opisttono
Sigue objetos con la mirada Succin negativa
Hipertonicidad e hipotonicidad
Cabeza en gota
No responde a sonidos llorando
S Reacciona a sonidos

L Llora por incomodidad o hambre

1 MG Sostiene cabeza en decbito supino Cuerpo flcido, hipertonicidad
mes y en decbito ventral
Reflejos primarios positivos No hay succin
MF Prensin palmar
Succin Atrapamiento de pulgar
Bsqueda
S Fija la mirada en los rostros y los No sigue objetos
sigue a 90 grados
L Emite sonidos para expresar placer
2 MG En posicin decbito ventral, Hipotonicidad o Hipertonicidad
mese levanta la cabeza 45 grados
s Reflejos primarios positivo No hay succin ni bsqueda
MF Succin y bsqueda positivo
S Sonre frente a rostros familiares
L Vocaliza (a, e, u)
3 MG Sostiene la cabeza sentado Cabeza en gota
mese En posicin prona levanta la cabeza
s MF Sostiene sonajero por un momento Manos permanentemente
y explora sus manos empuadas
S Sonre ante situaciones de placer
L Presta atencin de voces conocidas No fija la mirada en una persona
Realiza gorgoreos y balbucea
4 MG Control de cabeza completo Cabeza sin control
mese Vuelta completa de decbito No sostiene objetos con la mano
s ventral a dorsal No sonre
MF Estira mano para tomar objetos No vocaliza, no grita
S Re a carcajadas Moro positivo persistente
L Grita para llamar la atencin
Busca la fuente sonora con la
mirada

5 MG Acostado boca abajo soporta su Hipertonicidad o hipotonicidad

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mese peso en las manos
s Se mantiene sentado en corto Reflejo tnico asimtrico
tiempo con apoyo anterior persistente
Reflejo de Moro dbil
MF Pinza Gruesa No sostiene objetos con la mano
Mira objetos distantes
S Intercambia miradas con el adulto Pierde el balbuceo
conocido
Sonre al mirarse en un espejo
L Imita los sonidos del habla
6 MG Mantiene la cabeza erecta sentado No se sostiene al intentar
mese en una silla sentarlo y la cabeza cae en gota
s MF Rescata el cubo que se le cae (ausencia de tono)
Comienza a masticar
S Llora si le quitan un objeto
L Repite slabas con ritmo (ba, ba,
ba)
7 MG Sentado sostiene el tronco No se sostiene al intentar
mese Se da la vuelta de supino a prono sentarlo y la cabeza cae en
s MF Toma los objetos a su alcance y los gota.
sostiene
Toma un cubo en cada mano y los Se mantiene en una sola
examina posicin
S Explora todo lo que esta a su
alcance
Se da cuenta del enojo del adulto
L Emite slabas dobles(ba-ba, ga-ga)
Est atento cuando le habla una
persona conocida
8 MG Acostado boca abajo gira en forma No se sostiene en la posicin
mese circular sentado
s Inicia apoyo en pies y manos para
gateo
MF Saca el cubo o juguete de un frasco
de boca ancha
Revuelve con la cuchara por
imitacin
S Se asusta con personas
desconocidas
Encuentra objetos que se le ocultan
bajo un trapo
L Cuando le hablan, emite diferentes
sonidos como respuesta

9 MG Se mantiene sentado diez minutos No se sostiene sentado

mese sin apoyo
s Inicia gateo apoyndose sobre No responde con diferentes
manos y rodillas sonidos cuando le hablan
MF Destapa un juguete que ha sido
cubierto
Toma un cubo con participacin de
dedo pulgar (pinza inferior)
S Juega a tirar objetos y a esconderse
No mide el peligro
L Comienza a imitar gestos simples
Reconoce su nombre
10 MG Se sienta slo sin ayuda y con la No ha iniciado gateo
mese espalda recta
s Se levanta slo apoyndose de un
mueble
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MF Mira figuras en un libro
Desenvuelve un cubo envuelto
delante de l
S Juega a la pelota con el adulto
L Dice una palabra para referirse a
diferentes cosas o personas
Entiende la palabra NO
11 MG Camina apoyado de ambas manos No sostiene objetos con las
mese a los muebles manos
s Gatea
MF Agarra el lpiz en forma No interacta con el medio que
rudimentaria lo rodea (cosas y personas)
Imita garabatos
S Imita juegos de palmaditas
Entrega y recibe juguetes con
personas conocidas
L Seala objetos familiares cuando se
los nombran
Obedece rdenes sencillas que van
acompaadas de ademanes
12 MG Camina tomado de la mano No toma con el ndice y el
mese Sentado gira sobre s mismo pulgar pequeos objetos
s MF Pinza fina completa
S Toma una pldora del frasco No se mantiene de pie
L Bebe de la taza
Comienza a utilizar sonidos
onomatopyicos (guau-miau)
Dice de tres a cinco palabras
13 a MG Camina solo No camina an con apoyo
15 Se balancea cuando camina
mese No toma ni sostiene un lpiz
MF Avienta objetos
s
Garabatea espontneamente
No emite ninguna palabra clara
intenta construir torres de dos a
tres cubos
S Imita actividades de adultos
Introduce y retira objetos de un
recipiente
L Emite mas de cinco palabras
16 a MG Arroja una pelota hacia arriba No camina solo
18 Patea la pelota
mese Inicia a subir escalones
s
MF Imita una lnea horizontal con lpiz
Le da vueltas a las pginas de un
libro
Construye torres de 3 cubos
S Sostiene la cuchara para comer
L Dice su nombre
Obedece rdenes acompaadas de
gestos
19 a MG Baja las escaleras con ayuda No sube ni baja escaleras
21 Camina hacia atrs
mese
MF Encuentra dos objetos escondidos
s No intenta formar torres
bajo tazas
Intenta armar un rompecabezas
Imita un tren empujando cubos
No comprende rdenes sencillas
Forma torre de 4 cubos
S Le gusta jugar con recipientes y
pasar su contenido de uno a otro
L Vocabulario de ms de 20 palabras
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Une dos palabras para formar una
frase
22 a MG Corre bien sin caerse No corre
23 Se para en un pie sin ayuda No patea la pelota
mese
MF Gira la cerradura de una puerta
s
Hace torres de seis cubos
No imita trazos
Maneja bien las cuchara
Imita un trazo circular y una cruz
S Dramatiza usando un mueco
L Comienza a usar algunos verbos
Nombra cuatro figuras de una No une palabras para formar
ilustracin frases

Diagnstico Funcional.

Programa Fisioteraputico.

O
B
J
E
T
I
V
O
S

Plan de Tratamiento.
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