BAB 3.

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
a. Identitas Klien:
1) Nama
Nama klien sangat dibutuhkan sebagai identitas klien.
2) Jenis Kelamin
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara banyaknya penderita
enteritis pada laki-laki dan perempuan.
3) Umur
Umur diperlukan sebagai data untuk kerentanan klien terhadap enteritis.
4) Alamat
Alamat klien dapat mengindikasikan lingkungan klien yang dapat
berpengaruh terhadap sehat sakit klien. Misalnya lingkungan atau
perumahan padat penduduk yang kumuh biasanya rentan untuk
menderita penyakit enteritis.
5) Sumber informasi
Sumber informasi ini dapat diperoleh dari keluarga klien.
6) Tanggal MRS
7) No Registrasi
8) Diagnosa medis
b. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan oleh klien, dalam hal
ini yang dilakukan pengkajian adalah yang berhubungan pada sistem
gastrointestinal atau pencernaan. Data dapat diperoleh dari informasi klien
seperti melaporkan adanya sakit perut dan sering BAB 3 kali sehari.

c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit sekarang
Riwayat Penyakit sekarang merupakan bagaimana keluhan dapat
terjadi. Jika pada keluhan utama tidak dijelaskan proses munculnya
 10

riwayat penyakit sekarang, maka pada pengkajian selanjutnya dapat

dimunculkan berbagai keluhan lainnya. Hal yang ditanyakan pada klien
atau keluarganya adalah bagaimana alur keluhan terjadi dan tindakan yang
dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut, termasuk pengobatan yang
dilakukan. Berbagai keluhan yang muncul diantaranya seperti sakit perut
(mules), lemas, berkeringat, muntah, dehidrasi, kram, demam, sering BAB
3 kali sehari dan konsistensi feses cair.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada riwayat penyakit dahulu, perawat mengkaji sudah berapa lama
mengalami penyakit tersebut dan apa sebelumnya pernah mengalami
penyakit yang dapat memicu terjadinya enteritis, seperti alergi (fruktosa
dan laktosa), keracunan makanan dan mengkonsumsi makanan yang
terkontaminasi bakteri. Perlu ditanyakan juga apakah beberapa hari
sebelumnya pernah mengkonsumsi makanan pedas dan buah-buahan
tertentu (kelebihan vitamin C).
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dapat ditanyakan apakah keluarganya juga
mengalami penyakit enteritis yang sama. Perlu dikaji juga keadaan atau
lingkungan rumah dan komunitas. Selain itu juga perlu ditanyakan
makanan yang sering dikonsumsi oleh keluarga, apakah suka
mengkonsumsi makanan yang pedas dan dapat memicu terjadinya diare
atau keluarga juga pernah mengalami keracunan makanan yang sama.
d. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan Fisik Umum Enteritis
(a) Keadaan umum: klien terlihat lemah, demam, mual, muntah,
(b) TTV: Tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi 90x/mnt, suhu 380C, RR
35x/mnt

(c) Sistem pencernaan: mukosa mulut kering, distensi abdomen,

peristaltik meningkat, nafsu makan menurun, mual muntah.

(d) Sistem Pernafasan: dispnea, pernafasan cepat >40 kali/menit

karena asidosis metabolik (kontraksi otot pernafasan)
 11

(e) Sistem kardiovaskuler: nadi cepat >120 kali/menit dan lemah,

tekanan darah menurun.

(f) Sistem integumen: warna kulit pucat, turgor menurun >2 detik,
suhu meningkat > 380C, akral hangat, akral dingin (waspada syok),
capillary refill time memanjang > 2 detik, kemerahan pada daerah
perianal.

(g) Sistem perkemihan: urin produksi oliguria sampai anuria (200-400

ml/24 jam), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.

3.2 Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan eliminasi BAB (diare) berhubungan dengan infeksi bakteri
ditandai dengan seringnya BAB sampai 3 kali sehari dan feses dalam
keadaan cair.
b. Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik, pemasukan terbatas dan pengeluaran yang
berlebihan.
c. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan hiperperistaltik,
inflamasi usus halus dan iritasi jaringan ditandai dengan pasien
mengatakan kram pada perutnya, diare, dan wajah meringis sambil
memegangi area yang sakit.

3.3 Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa
No Keperawat Tujuan Intervensi Rasional
an
1. Gangguan Setelah 1. Observasi Mengetahui
 12

eliminasi dilakukan tanda-tanda keadaan umum

BAB tindakan vital klien. pasien.
2. Observasi Tanda
(diare) keperawatan
adanya terjadinya
berhubun diharapkan diare
demam, perforasi atau
gan teratasi, dengan
takikardi, toksik
dengan Kriteria Hasil:
ansietas dan megakolon.
infeksi 1. Fungsi usus
kelemahan.
bakteri stabil.
2. BAB anak 3. Observasi dan Mengetahui
ditandai
berkurang catat frekuensi keadaan klien
dengan
dan BAB, dan membantu
seringnya
konsistensi karakteristik, membedakan
BAB
normal. jumlah dan kondisi dan
sampai
3. Tanda-tanda faktor keparahan
3 kali
vital dalam pencetus penyakit
sehari dan 4. Berikan Bertahap dapat
keadaan
feses masukan memberikan
normal.
dalam makanan dan periode
keadaan cairan per oral istirahat pada
cair. secara kolon,
bertahap sedangkan
(hindari air pemasukan
dingin). kembali
mencegah kram
dan diare. Air
dingin
menyebabkan
peningkatan
mortalitas usus.
5. Elaborasi Mengobati
dengan tim infeksi
kesehatan lain supuratif lokal.
 13

terkait
pemberian
antibiotik
(sesuai
indikasi).
2. Ketidaksei Setelah 1. Pantau tanda Menunjukkan
mbangan dilakukan kekurangan tanda
cairan tindakan cairan, seperti kehilangan
kurang keperawatan kulit dan cairan
dari diharapkan membran berlebihan atau
kebutuhan volume cairan mukosa dehidrasi.
tubuh dan elektrolit kering.
2. Observasi Memberikan
berhubung klien seimbang,
masukan dan informasi
an dengan dengan Kriteria
haluaran, tentang
status Hasil:
karakter, keseimbangan
hipermeta 1. Turgor kulit
jumlah dan cairan.
bolik, kembali
berkeringat.
pemasuka normal.
2. Membran 3. Anjurkan Penggantian
n terbatas
mukosa klien untuk cairan yang
dan
lembab. banyak hilang.
pengeluara
3. Intake minum.
n yang 4. Elaborasi Menurunkan
output
berlebihan dengan tim kehilangan
seimbang.
kesehatan lain cairan pada
terkait usus.
pemberian
obat diare
sesuai
indikasi
3. Gangguan Setelah 1. Kaji keluhan Keluhan nyeri
rasa dilakukan nyeri klien klien dapat
nyaman tindakan dan catat menunjukkan
 14

(nyeri) keperawatan lokasinya, penyebaran

berhubung diharapkan klien lamanya, penyakit atau
an dengan nyeri teratasi karakteristik terjadinya
hiperperist dengan Kriteria serta komplikasi,
altik, kram Hasil: intensitasnya misalnya
abdomen, 1. Rasa nyaman menggunakan perforasi dan
diare dan terpenuhi. skala nyeri toksik
2. Klien tidak
iritasi megakolon.
meringis 2. Tawarkan Menurunkan
jaringan
kesakitan pasien untuk tegangan
ditandai
dan memilih abdomen dan
dengan
memegangi posisi yang mendukung
pasien
perutnya nyaman, pengurangan
mengataka
yang sakit. misalnya lutut nyeri.
n sakit
3. Wajah rileks.
fleksi.
perut dan
3. Observasi Fistula dapat
wajah
adanya terjadi karena
meringis
isiorektal dan adanya erosi
sambil
fistula dan kelemahan
memegang
perianal. dinding usus.
i area yang 4. Lakukan Pemberian
sakit. elaborasi periode
dengan tim istirahat pada
kesehatan lain usus dapat
terkait menurunkan
modifikasi nyeri dan kram
diet yang abdomen.
sesuai
indikasi.
5. Elaborasi Pemberian
dengan tim analgesik dapat
kesehatan lain mengurangi
 15

terkait nyeri.
pemberian
analgesik dan
obat lainnya
sesuai
indikasi.
4. Resiko Setelah 1. Timbang Memberikan
tinggi dilakukan berat badan informasi
nutrisi tindakan pasien setiap tentang
kurang keperawatan hari kebutuhan diet
dari diharapkan atau keefektifan
kebutuhan nutrisi pasien terapi
2. Dorong tirah Menurunkan
tubuh ada dalam
baring dan kebutuhan
berhubung rentang normal,
pembatasan metabolik
an dengan dengan criteria
aktivitas untuk
berkurang hasil:
selama fase mencegah
nya 1. Menunjukka
akut penurunan
kemampua n berat badan
kalori dan
n usus stabil
2. Nilai simpanan
mengabsor
laboratorium energi
psi
normal 3. Sediakan Lingkungan
makanan
3. Tidak ada makanan yang nyaman
tanda mal dalam lebih kondusif
nutrisi ventilasi yang untuk makan
baik,
lingkungan
yang
menyenangka
n dengan
situasi yang
tidak terburu-
 16

buru

4. Batasi Mencegah
makanan serangan akut/
yang dapat eksaserbasi
menyebabkan gejala
kram
abdomen,
flatus (mis.,
produk susu)
5. Elaborasikan Program ini
pemberian mengistirahatka
parental total n saluran GI
terapi IV sementara
sesuai member nutrisi
indikasi penting
5. Ansietas Setelah 1. Catat Indikator
berhubung dilakukan petunjuk derajat
an dengan tindakan perilaku mis., ansietas/stress
faktor keperawatan, gelisah, peka
psikologis/ diharapkan rangsang,
rangsang kecemasan menolak ,
simpatis pasien kurang
(proses berkurang kontak mata,
imflamasi) dengan criteria dan perilaku
ditandai hasil: menarik
dengan 1. Menunjukka perhatian
 17

peningkata n prilaku 2. Berikan

n distress, rileks informasi yang
2. Melaporkan
keteganga akurat dan
penurunan
n, dan nyata tentang
tingkat
ketakutan apa yang
kecemasan
dilakukan,
dalam batas
mis., tirah
yang dapt
baring,
ditangani
pembatasan
3. Menyatakan
masukan per
kesadaran
oral, dan
perasaan
prosedur
cemas dan
3. Berikan Meningkatkan
cara sehat
lingkungan relaksasi dan
menerimany
tenang dan membantu
a
istirahat menurunkan
ansietas

4. Dorong orang Dukungan

terdekat dapat
untuk membantu
menyatakan pasien merasa
perhatian stress
berkurang dan
meningkatkan
penyembuhan/p
erbaikan
 18

5. Bantu pasien Membantu

belajar menurunkan
mekanisme stress dan
koping mis., kontrol
teknik penyakit pasien
mengatasi
stres

3.4 Implementasi
a. Tindakan Keperawatan Diagnosa 1:
1) Telah dikaji tanda-tanda vital klien.
2) Telah dibservasi adanya demam, takikardi, ansietas dan kelemahan.
3) Telah diobservasi dan dicatat frekuensi BAB, karakteristik, jumlah
dan faktor pencetus.
4) Telah diberikan masukan makanan dan cairan per oral secara
bertahap (hindari air dingin).
5) Telah melakukan elaborasi dengan tim kesehatan lain terkait
pemberian antibiotik (sesuai indikasi).
b. Tindakan Keperawatan Diagnosa 2:
1) Telah dipantau tanda kekurangan cairan, seperti kulit dan membran
mukosa kering.
2) Telah diobservasi masukan dan haluaran, karakter, jumlah dan
berkeringat.
3) Telah dianjurkan klien untuk banyak minum.
4) Telah dilakukan elaborasi dengan tim kesehatan lain terkait
pemberian obat diare sesuai indikasi.
c. Tindakan Keperawatan Diagnosa 3:
1) Telah dikaji keluhan nyeri klien dan catat lokasinya, lamanya,
karakteristik serta intensitasnya menggunakan skala nyeri.
2) Telah ditawarkan pada pasien untuk memilih posisi yang nyaman,
misalnya lutut fleksi.
 19

3) Telah diobservasi adanya isiorektal dan fistula perianal.

4. Telah dilakukan elaborasi dengan tim kesehatan lain terkait
modifikasi diet yang sesuai indikasi.
5) Telah dilakukan elaborasi dengan tim kesehatan lain terkait
pemberian analgesik dan obat lainnya sesuai indikasi.
d. Tindakan Keperawatan Diagnosa 4:
1) Telah dilakukan penimbanang berat badan pasien setiap hari
2) Telah diberikan dorongan tirah baring dan pembatasan aktivitas
selama fase akut
3) Telah disediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan
yang menyenangkan dengan situasi yang tidak terburu-buru
4) Telah dilakukan pembatasan makanan yang dapat menyebabkan
kram abdomen, flatus (mis., produk susu)
5) Telah dielaborasikan pemberian parental total terapi IV sesuai
indikasi
e. Tindakan Keperawatan Diagnosa 5:
1) Telah dicatat petunjuk perilaku mis., gelisah, peka rangsang,
menolak , kurang kontak mata, dan perilaku menarik perhatian
2) Telah diberikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang
dilakukan, mis., tirah baring, pembatasan masukan per oral, dan
prosedur
3) Telah diberikan lingkungan tenang dan istirahat
4) Telah diberikan dorongan orang terdekat untuk menyatakan
perhatian
5) Telah diberikan bantuan pasien belajar mekanisme koping mis.,
teknik mengatasi stress

3.5 Evaluasi
S : Ibu pasien mengatakan, Ners, anak saya sudah tidak diare dan sakit
perut lagi.
O : Klien sudah tidak terlihat memegangi perutnya lagi dan tidak terlihat
pucat.
A : Masalah diare yang dialami pasien teratasi.
P : Intervensi dihentikan.
20