LAMPIRAN 1

DAFTAR PERTANYAAN
(Kepala Lingkungan, Kepala Dusun, Tokoh Masyarakat)

Lokasi : ............................................................................................................................
Nama : ............................................................................................................................
Profesi : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................

1. Status lahan pada lokasi yang distudi :

...........................................................................................................................................

2. Ketersediaan infrastruktur pada permukiman yang distudi pada saat ini :

...........................................................................................................................................
Air bersih
Drainase
MCK
Jalan permukiman
Pembuangan air limbah
Pengelolaan sampah
Lainnya..........................................................................................................................

3. Bagaimana proses pengadaan infrastruktur pada permukiman yang distudi pada

awalnya:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

4. Pihak-pihak yang berperan dalam pengadaan infrastruktur pada lokasi permukiman

yang distudi :
pemerintah,
swasta,

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 swadaya,
lainnya.....................................................................................................................
.....

5. Adakah faktor yang mempengaruhi suatu pengadaan infrastruktur pada permukiman

ini? (misal : status lahan hunian, status warga penghuni permukiman, dll) Jelaskan :

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 6. Adakah perubahan yang signifikan dalam hal ketersediaan infrastruktur di
permukiman ini? Jelaskan :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

7. Progam perbaikan infrastruktur yang pernah dilakukan dari tahun ke tahun:

Waktu Penyelenggara Pihak yang Hasil

Jenis kegiatan
terlibat
1.

2.

3.

8. Adakah infrastruktur di luar permukiman yang dimanfaatkan oleh penghuni

permukiman yang distudi? Jika ada apa saja dan bagaimana infrastruktur
tersebut dimanfaatkan?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

9. Adakah potensi site (sungai, lahan kosong, tegalan) di sekitar permukiman yang
dimanfaatkan sebagai sarana infrastruktur secara langsung oleh penghuni
permukiman? Jelaskan :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

10. Wujud pengeluaran atau iuran rutin terkait operasional infratruktur di atas,
baik yang disepakati secara kolektif oleh penghuni permukiman atau yang
disyaratkan oleh pihak-pihak (pemerintah/non pemerintah) di luar permukiman :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

11. Bagaimana peran warga permukiman kumuh dalam pemanfaatan dan

pemeliharaan infrastruktur yang tersedia saat ini:
 15
0
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
12. Menurut Bapak/Ibu bagaimana dampak dari kondisi infrastruktur pada
permukiman yang distudi saat ini terhadap lingkungan permukiman itu sendiri
maupun lingkungan sekitarnya ?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
13. Adakah peningkatan atau justru penurunan kondisi lingkungan akibat dari
infrastruktur yang tersedia maupun tidak tersedia pada permukiman yang distudi?
Jelaskan :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
LAMPIRAN 2

KUISIONER
(Penghuni Permukiman/Masyarakat Sekitar)

Lokasi : ............................................................................................................................
Nama : ............................................................................................................................
Profesi : ............................................................................................................................
Asal : ............................................................................................................................

1. Status lahan :
Hak pakai
Hak sewa
Hak milik
Hibah
Lain-lain........................................................................................................................

2. Status hunian :
Milik
Kontrak
Kost
Lain-lain........................................................................................................................

3. Jumlah orang yang tinggal di rumah yang sedang disurvey :

..........................................................................................................................................

4. Lama telah tinggal di rumah yang sedang disurvey :

..........................................................................................................................................

5. Pekerjaan dan penghasilan orang yang tinggal di rumah yang sedang disurvey :
..........................................................................................................................................

6. Alasan menempati rumah di permukiman bersangkutan:

..........................................................................................................................................

7. Jenis ruangan yang ada di dalam rumah :

R. Tidur:
R. Bersama:
Dapur:
KM/WC:
Gudang :
 Lain-lain........................................................................................................................
8. Bagaimana kondisi infrastruktur pada permukiman :
Air bersih
.......................................................................................................................................
Listrik
.......................................................................................................................................
Jalan permukiman
.......................................................................................................................................
MCK
.......................................................................................................................................
Saluran pembuangan limbah
.......................................................................................................................................
Saluran air hujan (drainase)
.......................................................................................................................................
Tempat pembuangan sampah
.......................................................................................................................................

9. Pihak-pihak yang berperan dalam pengadaan infrastruktur pada lokasi permukiman

yang distudi :
pemerintah,
swasta,
swadaya,
lainnya...............................................................................................................
...........

10. Progam perbaikan infrastruktur yang pernah dilakukan dari tahun ke tahun:

Waktu Penyelenggara Pihak yang Hasil

Jenis kegiatan
terlibat
1.

2.

3.

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
11. Adakah potensi site (sungai, lahan kosong, tegalan) di sekitar permukiman yang
dimanfaatkan sebagai sarana infrastruktur secara langsung oleh penghuni
permukiman? Jelaskan :

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
12. Wujud pengeluaran atau iuran rutin terkait operasional infrastruktur di atas, baik yang
disepakati secara kolektif oleh penghuni permukiman atau yang disyaratkan oleh
pihak-pihak (pemerintah/non pemerintah) di luar permukiman :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

13. Kegiatan-kegiatan apa saja yang dilakukan warga permukiman dalam pemeliharaan
infrastruktur yang tersedia saat ini:
- Kegiatan : ..................................................................................................................
- Yang menyelenggarakan : ...............................................................................
- Yang terlibat : .....................................................................................................
- Waktu : ..............................................................................................................

14. Permasalahan/kesulitan yang sering terjadi terkait infrastruktur di permukiman:

Minimnya sumber air bersih
Kondisi drainase yang rusak
Banjir
Polusi udara
Polusi air
Jalan becek
Pembiayaan infrastruktur
Lainnya .........................................................................................................................

15. Pendapat penghuni terhadap kualitas lingkungan tempat tinggal dari permukiman
yang disurvey :
a. Tidak puas sama sekali
Alasan:......................................................................................................................
b. Tidak puas
Alasan:......................................................................................................................
c. Puas
Alasan:......................................................................................................................
d. Puas sekali
Alasan:......................................................................................................................
e. Sangat Puas sekali
Alasan:......................................................................................................................
LAMPIRAN 3

PANDUAN OBSERVASI LAPANGAN

(Data Fisik Permukiman)

1. Lokasi Permukiman secara umum (peta) :

a) Peta lokasi permukiman serta pemanfaatan lahan yang membatasi permukiman
b) Layout permukiman secara keseluruhan, blok permukiman
c) Peta Infrastruktur yang tersedia di permukiman yang disurvey (jalan, air bersih,
drainase, pembuangan air kotor/limbah, pembuangan sampah, MCK)

2. Potensi-potensi di sekitar site yang sering dimanfaatkan penghuni permukiman yang

disurvey untuk aktivitas bersama sebagai pengganti atas ketidaktersediaan infrastruktur
Sungai
Sawah
Tegalan
Lahan kosong
Lainnya
....................................................................................................................................

3. Rumah Tempat Tinggal:

a) Jumlah rumah yg ada di permukiman
b) Luasan masing-masing rumah
c) Layout dari infrastruktur atau letak-letak fasilitas seperti jalan, MCK, drainase, air
bersih, pembuangan sampah, serta saluran air limbah yang terdapat pada rumah
yang disurve

4. Fasilitas Umum dan Infrastruktur Permukiman (sebutkan dan jelaskan) :

a) Sumur bersama
....................................................................................................................................
b) Tempat MCK bersama
....................................................................................................................................
c) Drainase
....................................................................................................................................
d) Listrik
....................................................................................................................................
e) PAM
....................................................................................................................................
f) Pembuangan sampah
....................................................................................................................................
g) Pembuangan limbah cair (air buangan dapur, air buangan dari kamar mandi)
....................................................................................................................................
 15
5
h) Pembuangan limbah padat (dari WC)
....................................................................................................................................
i) Jalan keluar/masuk permukiman
....................................................................................................................................
j) Akses dan sirkulasi (jalan) di dalam permukiman
....................................................................................................................................

5. Infrastruktur dan fasilitas dasar di sekitar permukiman yang dimanfaatkan oleh

penghuni permukiman (jalan, PAM, jaringan listrik, drainase, tps sampah, dll)
.......................................................................................................................................

6. Potensi dan karakter site yang dimanfaatkan sebagai bagian atau pendukung
infrastruktur permukiman: sungai, tofografi site, aliran drainase yang ada,
pembuangan limbah cair yg ada
.......................................................................................................................................