Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:

berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorak dalam batas normal
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-
- .
-
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:

dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Respiratory status : Airway patency Pasang mayo bila perlu
Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Setelah dilakukan tindakan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
keperawatan selama ..pasien
Berikan bronkodilator :
menunjukkan keefektifan pola nafas,
-..
dibuktikan dengan kriteria hasil:
.
Mendemonstrasikan batuk efektif
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
mengeluarkan sputum, mampu Monitor respirasi dan status O2
bernafas dg mudah, tidakada Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
pursed lips) Pertahankan jalan nafas yang paten
Menunjukkan jalan nafas yang Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
paten (klien tidak merasa tercekik, Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
irama nafas, frekuensi pernafasan Monitor vital sign
dalam rentang normal, tidak ada Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
suara nafas abnormal)
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Tanda Tanda vital dalam rentang Ajarkan bagaimana batuk efektif
normal (tekanan darah, nadi, Monitor pola nafas
pernafasan)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1
Gangguan Pertukaran gas NOC:
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas exchange
ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
perubahan membran kapiler-alveolar Respiratory Status : ventilation
DS: Vital Sign Status
sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan
Dyspnoe keperawatan selama . Gangguan
Gangguan penglihatan
pertukaran pasien teratasi dengan
DO:
kriteria hasi:
Penurunan CO2
Mendemonstrasikan peningkatan
Takikardi
ventilasi dan oksigenasi yang
Hiperkapnia
adekuat
Keletihan Memelihara kebersihan paru paru
Iritabilitas dan bebas dari tanda tanda
Hypoxia distress pernafasan
kebingungan Mendemonstrasikan batuk efektif
sianosis dan suara nafas yang bersih, tidak
warna kulit abnormal (pucat, ada sianosis dan dyspneu
kehitaman) (mampu mengeluarkan sputum,
Hipoksemia mampu bernafas dengan mudah,
hiperkarbia tidak ada pursed lips)
AGD abnormal Tanda tanda vital dalam rentang
pH arteri abnormal normal
frekuensi dan kedalaman nafas
AGD dalam batas normal
abnormal
Status neurologis dalam batas
normal
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Kurang Pengetahuan NOC:
Berhubungan dengan : keterbatasan Kowlwdge : disease process
kognitif, interpretasi terhadap informasi Kowledge : health Behavior
yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan
mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama . pasien
sumber-sumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
Pasien dan keluarga menyatakan
DS: Menyatakan secara verbal adanya pemahaman tentang penyakit,
masalah
kondisi, prognosis dan program
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan
perilaku tidak sesuai
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Rencana keperawatan
NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
Intervensi
NIC :
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
2
 Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil
Masalah Kolaborasi
Risiko Aspirasi NOC :
DO: Respiratory Status : Ventilation
- Peningkatan tekanan dalam Aspiration control
lambung Swallowing Status
- elevasi tubuh bagian atas Setelah dilakukan tindakan
- penurunan tingkat kesadaran keperawatan selama. pasien tidak
- peningkatan residu lambung mengalami aspirasi dengan kriteria:
- menurunnya fungsi sfingter Klien dapat bernafas dengan
esofagus mudah, tidak irama, frekuensi
- gangguan menelan pernafasan normal
- NGT
Pasien mampu menelan,
- Penekanan reflek batuk dan mengunyah tanpa terjadi aspirasi,
gangguan reflek dan mampumelakukan oral
- Penurunan motilitas gastrointestinal hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Hipertermia NOC:
Berhubungan dengan : Thermoregulasi
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan
- aktivitas yang berlebih keperawatan selama..pasien
- dehidrasi menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
DO/DS: dengan kreiteria hasil:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang Suhu 36 37C
normal Nadi dan RR dalam rentang
serangan atau konvulsi (kejang) normal
Tidak ada perubahan warna
kulit kemerahan
kulit dan tidak ada pusing,
pertambahan RR
merasa nyaman
takikardi
Kulit teraba panas/ hangat
Intervensi
NIC:
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Intervensi
NIC :
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik:
Kelola Antibiotik:..
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
3
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC: Kaji adanya alergi makanan

kebutuhan tubuh a Nutritional status: Adequacy of nutrient Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Berhubungan dengan : b Nutritional Status : food and Fluid dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk memasukkan Intake Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor c Weight Control mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau ekonomi. Setelah dilakukan tindakan Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
DS: keperawatan selama.nutrisi kurang harian.
- Nyeri abdomen teratasi dengan indikator: Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Muntah Albumin serum
Monitor lingkungan selama makan
- Kejang perut Pre albumin serum
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan Hematokrit
DO: makan
Hemoglobin Monitor turgor kulit
- Diare Total iron binding capacity
- Rontok rambut yang berlebih Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
Jumlah limfosit kadar Ht
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih Monitor mual dan muntah
- Konjungtiva pucat Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Denyut nadi lemah konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food and
Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.. defisit volume
cairan teratasi dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal,
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
Orientasi terhadap waktu dan
tempat baik
Jumlah dan irama pernapasan
dalam batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
normal
pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50
100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
4
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Kelebihan Volume Cairan NOC :
Berhubungan dengan : Electrolit and acid base
- Mekanisme pengaturan melemah balance
- Asupan cairan berlebihan Fluid balance
DO/DS : Hydration
Berat badan meningkat pada waktu yang Setelah dilakukan tindakan
singkat keperawatan selama . Kelebihan
Asupan berlebihan dibanding output
volume cairan teratasi dengan kriteria:
Distensi vena jugularis Terbebas dari edema, efusi,
Perubahan pada pola nafas,
anaskara
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
nafas abnormal (Rales atau crakles), ,
dyspneu/ortopneu
pleural effusion
Terbebas dari distensi vena
Oliguria, azotemia
jugularis,
Perubahan status mental, kegelisahan,
Memelihara tekanan vena
kecemasan
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
DBN
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko infeksi NOC :
Immune Status
Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection control
- Prosedur Infasif Risk control
- Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan
paparan lingkungan keperawatan selama pasien tidak
- Malnutrisi mengalami infeksi dengan kriteria
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
hasil:
- Imonusupresi Klien bebas dari tanda dan gejala
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
infeksi
(penurunan Hb, Leukopenia,
Menunjukkan kemampuan untuk
penekanan respon inflamasi)
mencegah timbulnya infeksi
- Penyakit kronik
Jumlah leukosit dalam batas
- Imunosupresi
normal
- Malnutrisi
Menunjukkan perilaku hidup
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan
kulit, trauma jaringan, gangguan sehat
Status imun, gastrointestinal,
peristaltik)
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Pertahankan teknik aseptif
Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Monitor adanya luka
5
 genitourinaria dalam batas Dorong masukan cairan
normal Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

6
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : NIC : Pressure Management

dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Eksternal : Membranes Hindari kerutan pada tempat tidur
-Hipertermia atau hipotermia Wound Healing : primer dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
-Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
-Kelembaban keperawatan selama.. kerusakan Monitor kulit akan adanya kemerahan
-Faktor mekanik (misalnya : alat yang integritas kulit pasien teratasi dengan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
dapat menimbulkan luka, tekanan, kriteria hasil:
tertekan
restraint) Integritas kulit yang baik bisa
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
-Immobilitas fisik dipertahankan (sensasi,
-Radiasi Monitor status nutrisi pasien
elastisitas, temperatur, hidrasi,
-Usia yang ekstrim pigmentasi) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
-Kelembaban kulit Tidak ada luka/lesi pada kulit Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
-Obat-obatan Perfusi jaringan baik Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
Internal : Menunjukkan pemahaman karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
-Perubahan status metabolik dalam proses perbaikan kulit tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
-Tonjolan tulang dan mencegah terjadinya Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
-Defisit imunologi sedera berulang Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
-Berhubungan dengan dengan Mampu melindungi kulit dan Cegah kontaminasi feses dan urin
perkembangan mempertahankan kelembaban Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
-Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
-Perubahan status nutrisi (obesitas, Menunjukkan terjadinya proses
kekurusan)
penyembuhan luka
-Perubahan status cairan
-Perubahan pigmentasi
-Perubahan sirkulasi
-Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:
-Gangguan pada bagian tubuh
-Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Stress, perubahan status kesehatan, - Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan
ancaman kematian, perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
diri, kurang pengetahuan dan klien kecemasan teratasi pasien
hospitalisasi dgn kriteria hasil: Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
Klien mampu mengidentifikasi selama prosedur
DO/DS: dan mengungkapkan gejala Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
- Insomnia cemas mengurangi takut
- Kontak mata kurang Mengidentifikasi,
- Kurang istirahat Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
mengungkapkan dan
- Berfokus pada diri sendiri tindakan prognosis
menunjukkan tehnik untuk
- Iritabilitas Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
mengontol cemas
- Takut Vital sign dalam batas normal Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
- Nyeri perut Postur tubuh, ekspresi wajah, relaksasi
- Penurunan TD dan denyut nadi bahasa tubuh dan tingkat Dengarkan dengan penuh perhatian
- Diare, mual, kelelahan aktivitas menunjukkan Identifikasi tingkat kecemasan
- Gangguan tidur berkurangnya kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Gemetar kecemasan
- Anoreksia, mulut kering Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR ketakutan, persepsi
- Kesulitan bernafas
Kelola pemberian obat anti cemas:........
7
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Takut berhubungan dengan efek terhadap
gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri,
komplikasi DM, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik,
penurunan kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda vital
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load
dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama......takut klien
teratasi dengan kriteria hasil :
- Memiliki informasi untuk
mengurangi takut
- Menggunakan
relaksasi
- Mempertahankan hubungan
sosial dan fungsi peran
- Mengontrol respon takut
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selamapenurunan kardiak
output klien teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
AGD dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Warna kulit normal
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
keluarga
Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
tehnik Sediakan perawatan yang berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
8

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC :
efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Cardiac pump Effectiveness
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Circulation status
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cardiac,
gangguan aliran arteri dan vena periferal
Vital Sign Statusl
DS: Setelah dilakukan asuhan
- Nyeri dada selamaketidakefektifan perfusi
- Sesak nafas jaringan kardiopulmonal teratasi
DO dengan kriteria hasil:
- AGD abnormal
Tekanan systole dan diastole
- Aritmia
dalam rentang yang diharapkan
- Bronko spasme CVP dalam batas normal
- Kapilare refill > 3 dtk
Nadi perifer kuat dan simetris
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot tambahan Tidak ada oedem perifer dan
asites
Denyut jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas normal
Bunyi jantung abnormal tidak
ada
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak
ada
Tidak ada ortostatikhipertensi
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
Minimalkan stress lingkungan
Intervensi
NIC :
Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung dan paru
Monitor irama dan jumlah denyut jantung
Monitor angka PT, PTT dan AT
Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama
BAB
Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol
dan lemak
Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)
Intervensi
9
 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
NOC :
Circulation status
Neurologic status
Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi dengan
kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Komunikasi jelas
Menunjukkan konsentrasi dan
orientasi
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala
NIC :
Monitor TTV
Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
dan reaksi
Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
kepala
Monitor level kebingungan dan orientasi
Monitor tonus otot pergerakan
Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Monitor status cairan
Pertahankan parameter hemodinamik
Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien
dan order medis

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak NOC : NIC :

efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Bowl Elimination Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Circulation status Monitor elektrolit
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Electrolite and Acid Base Monitor irama jantung
gangguan aliran arteri dan vena Balance Catat intake dan output secara akurat
Fluid Balance Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan
DS: Hidration elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
- Nyeri
Tissue perfusion :abdominal Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
- perut
organs Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah
- Mual
Setelah dilakukan asuhan zat gizi yang dibutuhkan
DO
selamaketidakefektifan perfusi Pasang NGT jika perlu
- Distensi abdominal
jaringan gastrointestinal teratasi Monitor output gaster
- Bising usus turun/ tidak ada
dengan kriteria hasil:
Jumlah, warna, konsistensi dan
bau feses dalam batas normal
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi vena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak ada bunyi nafas
tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas normal

10
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d NOC :
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan Circulation status
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Electrolite and Acid Base
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Balance
gangguan aliran arteri dan vena Fluid Balance
Hidration
DO Tissue Prefusion : renal
- Penigkatan rasio ureum kreatinin
Urinari elimination
- Hematuria
Setelah dilakukan asuhan
- Oliguria/ anuria
selamaketidakefektifan perfusi
- Warna kulit pucat
jaringan renal teratasi dengan kriteria
- Pulsasi arterial tidak teraba
hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam batas normal
Tidak ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan kekuatan
otot
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
dan Biknat dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Tidak ada bunyi paru tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin dalam
batas normal
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Observasi status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum
osmolalitas dan urin
Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan output secara akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas
kejang
Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
Monitor adanya respiratory distress
Monitor banyaknya dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda infeksi
Rencana keperawatan
Intervensi
11
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Defisit
perawatan diri teratas dengan kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
- Psikogenik
- Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Membranes Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Status Nutrisi Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Tissue Perfusion:perifer Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
- Dialiysis Access Integrity Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Setelah dilakukan tindakan
tertekan
keperawatan selama. Gangguan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
integritas kulit tidak terjadi dengan
kriteria hasil: Monitor status nutrisi pasien
Integritas kulit yang baik bisa Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
dipertahankan Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
Melaporkan adanya gangguan pasien (Braden Scale, Skala Norton)
sensasi atau nyeri pada daerah Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan
kulit yang mengalami gangguan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
Menunjukkan pemahaman dalam Jaga kebersihan alat tenun
proses perbaikan kulit dan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
mencegah terjadinya sedera mineral dan vitamin
berulang Monitor serum albumin dan transferin
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan warna kulit normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

12
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit aktivitas
atau tidak ada aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk
wanita dan > 15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi
dan kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon eksternal
(misalnya : situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NOC :
Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Nutritional Status : nutrient
Intake
Weight control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . Ketidak
seimbangan nutrisi lebih teratasi
dengan kriteria hasil:
Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan
Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
Memodifikasi diet dalam
waktu yang lama untuk
mengontrol berat badan
Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
Menggunakan energy untuk
aktivitas sehari hari
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan
BB
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Intervensi
13
 Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Nyeri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri neurologis,
artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama . Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . nyeri kronis
pasien berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak ada gangguan tidur
Tidak ada gangguan konsentrasi
Tidak ada gangguan hubungan
interpersonal
Tidak ada ekspresi menahan
nyeri dan ungkapan secara
verbal
Tidak ada tegangan otot
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Intervensi
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
punggung)
Intervensi
14
 Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
- Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs respon pasien saat latihan
- Pengobatan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
- Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama.gangguan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
- Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan kriteria dan cegah terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak hasil: Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
- Kurang pengetahuan tentang Klien meningkat dalam aktivitas teknik ambulasi
kegunaan pergerakan fisik fisik Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun Mengerti tujuan dari Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
percentil sesuai dengan usia
peningkatan mobilitas secara mandiri sesuai kemampuan
- Kerusakan persepsi sensori
Memverbalisasikan perasaan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan dalam meningkatkan kekuatan penuhi kebutuhan ADLs ps.
neuromuskuler dan kemampuan berpindah Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Intoleransi aktivitas/penurunan Memperagakan penggunaan Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
kekuatan dan stamina alat Bantu untuk mobilisasi bantuan jika diperlukan
- Depresi mood atau cemas (walker)
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

15
 Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan
Setelah dilakukan tindakan
mental
keperawatan selama.klien tidak
mengalami trauma dengan kriteria
Eksternal:
hasil:
Lingkungan
- pasien terbebas dari trauma fisik
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode transpor
atau cara perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi Klien
dalam masyarakat, mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi,
alkohol, kafein, nikotin, bahan
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun; polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)
NOC : NIC :
Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Safety Behavior : Fall Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior : Fall occurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
Safety Behavior : Physical Injury
penyakit terdahulu pasien
Tissue Integrity: Skin and Mucous
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Membran
memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Intervensi
NOC : NIC : Environment Management (Manajemen
Risk Kontrol lingkungan)
Immune status Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Safety Behavior Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Setelah dilakukan tindakan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
keperawatan selama. Klien tidak penyakit terdahulu pasien
mengalami injury dengan kriterian Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
hasil: memindahkan perabotan)
Klien terbebas dari cedera Memasang side rail tempat tidur
mampu menjelaskan Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
cara/metode untukmencegah Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
injury/cedera dijangkau pasien.
Klien mampu menjelaskan factor Membatasi pengunjung
risiko dari lingkungan/perilaku
Memberikan penerangan yang cukup
personal
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mampumemodifikasi gaya hidup
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
untukmencegah injury
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Menggunakan fasilitas kesehatan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
yang ada
Mampu mengenali perubahan pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
status kesehatan
Rencana keperawatan
16
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi
gaster, obat kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,
Uremia), nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
- Situasional: faktor psikologis seperti
nyeri, takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
- Menyatakan mual / sakit perut
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan cemas Bowl Elimination
tinggi
- Situasional: efek dari medikasi, Hidration
kontaminasi, penyalah gunaan Electrolit and Acid Base Balance
laksatif, penyalah gunaan
alkohol, radiasi, toksin,
makanan per NGT
- Fisiologis: proses infeksi,
inflamasi, iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Comfort level
Hidrasil
Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . mual pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Melaporkan bebas dari mual
Mengidentifikasi hal-hal yang
mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi kulit
membran mukosa baik, tidak ada
rasa haus yang abnormal, panas,
urin output normal, TD, HCT
normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Fluid Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . diare pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah dan
mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik (membran mukosa
lembab, tidak panas, vital sign
normal, hematokrit dan urin
output dalam batas normaL
Intervensi
NIC :
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban membran
mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan
selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........
Intervensi
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek samping
gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi
dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi
feses
- Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika
perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
17
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan konstipasi
o Perubahan lingkungan keperawatan selama . - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, konstipasi pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
privasi kriteria hasil: pasien
o Psikologis: depresi, stress emosi, Pola BAB dalam batas - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan
gangguan mental normal dan penurunan bising usus
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, Feses lunak - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
Cairan dan serat adekuat menetap
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
- Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, Aktivitas adekuat
terhadap eliminasi
NSAID, opiat, sedatif. Hidrasi adekuat
- Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,
laxative dalam waktu yang lama
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
- Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
obstruksi pasca bedah, abses rektum,
- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
tumor
- Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
o Fisiologis: perubahan pola makan dan
jenis makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

18
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,
depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya
privacy/kontrol tidur, pencahayaan,
medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih lambat
- Secara verbal menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi tidur REM
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4
tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap 1
tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai
usia
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Retensi urin berhubungan dengan:
Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe luapan
- Urin output sedikit/tidak ada
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC :
Anxiety Control Sleep Enhancement
Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Rest : Extent and Pattern - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum
Sleep : Extent ang Pattern tidur (membaca)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
Setelah dilakukan tindakan
- Kolaburasi pemberian obat tidur
keperawatan selama .
gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur dalam batas
normal
Pola tidur,kualitas dalam
batas normal
Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
Mampu mengidentifikasi hal-
hal yang meningkatkan tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
Urinary elimination Urinary Retention Care
Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat antikolinergik
keperawatan selama . retensi urin - Monitor derajat distensi bladder
pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
Kandung kemih kosong mencatat output urine
secarapenuh - Sediakan privacy untuk eliminasi
Tidak ada residu urine >100-200 - Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
cc abdomen.
Intake cairan dalam rentang - Kateterisaai jika perlu
normal - Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,
Bebas dari ISK perubahan bau dan konsistensi urine)
Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
19
Kerusakan integritas jaringan NOC:
berhubungan dengan: Tissue integrity : skin and mucous
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi membranes
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit Wound healing : primary and
cairan, kerusakan mobilitas fisik, secondary intention
keterbatasan pengetahuan, faktor Setelah dilakukan tindakan
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama . kerusakan
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan
ekstrim) pasien teratasi dengan kriteria hasil:
DO : Perfusi jaringan normal
- Kerusakan jaringan (membran Tidak ada tanda-tanda infeksi
mukosa, integumen, subkutan) Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
mencegah terjadinya cidera
berulang
Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Gangguan body image berhubungan NOC:
dengan: Body image
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi Self esteem
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan tindakan
situasional, trauma/injury, pengobatan keperawatan selama .
(pembedahan, kemoterapi, radiasi) gangguan body image
DS: pasien teratasi dengan kriteria
- Depersonalisasi bagian tubuh hasil:
- Perasaan negatif tentang tubuh Body image positif
- Secara verbal menyatakan perubahan Mampu mengidentifikasi
gaya hidup kekuatan personal
DO : Mendiskripsikan secara
- Perubahan aktual struktur dan fungsi
faktual perubahan fungsi
tubuh tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
Mempertahankan interaksi
- Bagian tubuh tidak berfungsi
sosial
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
- Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
dan
tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
Body image enhancement
- Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
terhadap tubuhnya
- Monitor frekuensi mengkritik dirinya
- Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
dan prognosis penyakit
- Dorong klien mengungkapkan perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
bantu
- Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok
kecil
Rencana keperawatan
Intervensi
20
 Manejemen regimen terapeutik tidak
efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif terhadap tujuan
pengobatan/program pencegahan
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung/ tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan penyakit atau
skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala penyakit
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelelahan berhubungan dengan
- psikologis: kecemasan, gaya hidup
yang membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan: kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup yang
negatif,
- Psikologis: Anemia, status
penyakit, malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan tidur.
DS:
- Gangguan konsentrasi
- Tidak tertarik pada lingkungan
- Meningkatnya komplain fisik
- Kelelahan
- Secara verbal menyatakan kurang
energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- Ketidakmampuan mempertahankan
rutinitas
- Ketidakmampuan mendapatkan energi
sesudah tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan
aktivitas fisik
NOC:
Complience Behavior
Knowledge : treatment
regimen
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
manejemen regimen terapeutik
tidak efektif pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Mengembangkan dan
mengikuti regimen terapeutik
Mampu mencegah perilaku
yang berisiko
Menyadari dan mencatat
tanda-tanda perubahan
status kesehatan
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC:
Activity Tollerance
Energy Conservation
Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
Kemampuan aktivitas
adekuat
Mempertahankan nutrisi
adekuat
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
Menggunakan tehnik energi
konservasi
Mempertahankan interaksi
sosial
Mengidentifikasi faktor-faktor
fisik dan psikologis yang
menyebabkan kelelahan
Mempertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
NIC :
Self Modification assistance
- Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi
dan pengobatan
- Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
masalah yang berhubungan dengan regimen
pengobatan tehadap gaya hidup
- Hargai alasan pasien
- Hargai pengetahuhan pasien
- Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
- Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
pengobatan yang berkesinambungan
Intervensi
NIC :
Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda
dan gejala kelelahan
- Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
mencegah kelelahan
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
proses penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
21