LB3

DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

BULAN :
KABUPATEN : TORAJA UTARA
PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN JUMLAH
I GIZI L P L+P
1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 7 3 10
2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 6 4 10
3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0 15 15
4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0 10 10
5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0 0 0
6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0 0 0
7 Jumlah bayi (< 1 thn) ditimbang 103 103
8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn) ditimbang 85 85
Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis Merah
9 (BGM) 4 4
10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul Yodium 0 0
11 Jumlah WUS mendapat kapsul Yodium 0 0

12 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 Thn) yang diukur LILA 0 0
13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0 0

NO KEGIATAN JUMLAH

II. KIA L P L+P

1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 15 0 15

2 Jumlah
Jumlah kunjungan
kunjungan K ibu4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th atau 10 0 10
35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm dan Tinggi
3
badan < 145 cm ) 6 0 6
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan
4
kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0 0 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan
5
kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0 0 0
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga
6
kesehatan 10 0 10

7
Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) 0 0 0
8 Jumlah lahir mati 0 0 0
9 Jumlah kunjungan Neonatus 10 0 10
Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)
10
dirujuk ke RS 0 0 0
11 Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0
12 Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0

13
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) 22 20 42
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14
(kontak pertama) 1 2 3
NO KEGIATAN JUMLAH

III IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR L P L+P

I IMUNISASI
1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 9 11 20
2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 9 6 15
3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 9 6 15
4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 3 7 10
5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0 0 0
6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0 0 0
7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0 0 0

8 Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi TT1 0 0 0

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0 0 0
10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0 0 0
11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0 0 0
12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0 0 0
II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (afp)
1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0 0 0
2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0 0 0
B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0 0 0
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0 0 0
C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0 0 0

2 Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis / pencegahan 0 0 0

3 Jumlah rumah yang disemprot 0 0 0
D DBD (Demam Berdarah Dengue)
1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0 0 0
2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0 0 0
3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0 0 0
Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang nyamuk
4 (PSN) 0 0 0
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0 0 0
6 Jumlah rumah yang ada jentik 0 0 0
E RABIES
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular rabies 0 2 2

Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR +
2 Serum Anti Rabies (SAR) 0 2 2
F FILARIA
1 Jumlah desa endemis 0 0 0
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0 0 0
G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS
1 Jumlah yang diobati 0 0 0
H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0 0 0
2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0 0 0
3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0 0 0
I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
1 oralit 14 15 29
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
2 infus 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
3 antibiotik 14 15 29
J ISPA
1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0 0 0
K TB PARU
1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0 0 0
2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0 0 0
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 0 0 0
4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0 0 0
5 Jumlah penderita kambuh 0 0 0
L KUSTA

1 Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER) 0 0 0

2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0 0 0
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0 0 0
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0 0 0
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT /MULTIDRUG
5 TREATMENT 0 0 0
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0 0 0
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0 0 0

8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) 0 0 0

Nanggala, 31 Januari 2014

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Nanggala Pengelola SP2TP

Martha Parubak, SKM Asmaul Husna, A.Mak

NIP. 19640423 198803 2 011 NIP.198801312011012009
uari 2014

1012009
 LB3
DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
BULAN : FEBRUARI
KABUPATEN : TORAJA UTARA
PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN JUMLAH

I GIZI
L P L+P
1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 187 113 300
2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0 8 8
3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0 15 15
4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0 8 8
5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0 0 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0 0 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn) ditimbang 20 24 44
8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn) ditimbang 150 113 263
Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis Merah
9 (BGM) 5 4 9
10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul Yodium 0 0 0
11 Jumlah WUS mendapat kapsul Yodium 0 0 0

12 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 Thn) yang diukur LILA 0 0 0
13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0 0 0

NO KEGIATAN JUMLAH

II. KIA L P L+P

1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 0 15 15
2 Jumlah
Jumlah kunjungan
kunjungan K ibu4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th atau 0 8 8
35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm dan Tinggi
3
badan < 145 cm ) 0 3 3
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan
4
kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0 1 1
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan
5
kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0 0 0
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga
6
kesehatan 0 8 8

7
Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) 0 0 0
8 Jumlah lahir mati 0 0 0
9 Jumlah kunjungan Neonatus 0 8 8
Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)
10
dirujuk ke RS 0 0 0
11 Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0

12
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0

13
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) 8 0 8
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14
(kontak pertama) 0 1 1
NO KEGIATAN JUMLAH

III IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR L P L+P

I IMUNISASI
1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 9 5 14
2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 9 11 20
3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 12 4 16
4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 0 0 0
5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0 15 15
6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0 8 8
7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0 0 0

8 Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi TT1 0 1 1

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0 0 0
10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0 0 0
11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0 0 0
12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0 0 0
II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (afp)
1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0 0 0
2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0 0 0
B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0 0 0
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0 0 0
C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 3 0 3

2 Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis / pencegahan 0 0 0

3 Jumlah rumah yang disemprot 0 0 0
D DBD (Demam Berdarah Dengue)
1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0 0 0
2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0 0 0
3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0 0 0
Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang nyamuk
4 (PSN) 0 0 0
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0 0 0
6 Jumlah rumah yang ada jentik 0 0 0
E RABIES
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 0 1 1
Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR +
2 Serum Anti Rabies (SAR) 0 0 0
F FILARIA
1 Jumlah desa endemis 0 0 0
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0 0 0
G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS
1 Jumlah yang diobati 0 0 0
H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0 0 0
2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0 0 0
3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0 0 0
I DIARE
 Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
1 oralit 20 14 34

Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat

2 infus 1 0 1
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
3 antibiotik 20 14 34
J ISPA
1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0 0 0
K TB PARU
1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 2 0 2
2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0 0 0
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 3 0 3
4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0 0 0
5 Jumlah penderita kambuh 0 0 0
L KUSTA

1 Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER) 0 0 0

2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0 0 0
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0 0 0
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0 0 0
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT /MULTIDRUG
5 TREATMENT 0 0 0
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0 0 0
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0 0 0

8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) 0 0 0

Nanggala, 28 Februari 2014

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Nanggala Pengelola SP2TP

Martha Parubak, SKM Asmaul Husna, A.Mak

NIP. 19640423 198803 2 011 NIP.198801312011012009
 LB3
DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
BULAN : MARET
KABUPATEN : TORAJA UTARA
PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN JUMLAH
I GIZI L P L+P

1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 0 0 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0 0 0

3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0 0 0

4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0 0 0

5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0 0 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0 0 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn) ditimbang 96 114 210

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn) ditimbang 150 113 263

Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis Merah
9 (BGM) 3 5 8

10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul Yodium 0 0 0

11 Jumlah WUS mendapat kapsul Yodium 0 0 0

12 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 Thn) yang diukur LILA 0 0 0

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0 0 0

NO KEGIATAN JUMLAH
II. KIA L P L+P
1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 18 18
2 Jumlah
Jumlah kunjungan
kunjungan K ibu4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th atau 11 11
35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm dan Tinggi
3
badan < 145 cm ) 2 2
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan
4
kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan
5
kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 2 2
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga
6
kesehatan 11 11

7
Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) 0 0
8 Jumlah lahir mati 0 0
9 Jumlah kunjungan Neonatus 11 11
Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)
10
dirujuk ke RS 0 0
11 Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0

12
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0
13
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) 20 19 39
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14
(kontak pertama) 0 2 2

NO KEGIATAN JUMLAH

III IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR L P L+P

I IMUNISASI
1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 4 4 8
2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 7 5 12
3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 7 5 12
4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 9 2 11
5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0 0 0
6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0 0 0
7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0 0 0

8 Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi TT1 0 0 0

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0 0 0
10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0 0 0
11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0 0 0
12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0 0 0
II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (afp)
1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0 0 0
2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0 0 0
B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0 0 0
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0 0 0
C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0

2 Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis / pencegahan 0 0 0

3 Jumlah rumah yang disemprot 0 0 0
D DBD (Demam Berdarah Dengue)
1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0 0 0
2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0 0 0
3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0 0 0
Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang nyamuk
4 (PSN) 0 0 0
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0 0 0
6 Jumlah rumah yang ada jentik 0 0 0
E RABIES
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 6 2 8
Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR +
2 Serum Anti Rabies (SAR) 5 1 6
F FILARIA
1 Jumlah desa endemis 0 0 0
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0 0 0
G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS
1 Jumlah yang diobati 0 0 0
H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0 0 0
2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0 0 0
3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0 0 0
I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
1 oralit 15 9 24
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
2 infus 0 1 1
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
3 antibiotik 15 9 24
J ISPA
1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0 0 0
K TB PARU
1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0 0 0
2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0 0 0
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 1 0 1
4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 1 0 1
5 Jumlah penderita kambuh 0 0 0
L KUSTA

1 Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER) 0 0 0

2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0 0 0
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0 0 0
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0 0 0
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT /MULTIDRUG
5 TREATMENT 0 0 0
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0 0 0
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0 0 0

8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) 0 0 0

Nanggala, 29 Maret 2014

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Nanggala Pengelola SP2TP

Martha Parubak, SKM Asmaul Husna, A.Mak

NIP. 19640423 198803 2 011 NIP.198801312011012009
 LB3

DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

BULAN : April

KABUPATEN : TORAJA UTARA

PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN JUMLAH

I GIZI L P L+P

1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 0 0 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0 14 14

3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0 0 0

4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0 0 0

5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0 0 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0 0 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn) ditimbang 80 148 228

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn) ditimbang 0

Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis
9 Merah (BGM) 0

10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul Yodium 0

11 Jumlah WUS mendapat kapsul Yodium 0

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 Thn) yang diukur
12 LILA 0

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0

NO KEGIATAN JUMLAH

II. KIA L P L+P

1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 0

2 Jumlah kunjungan ibu
K 4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th 0
atau 35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm
3 dan Tinggi badan < 145 cm ) 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
4 keracunan kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
5 keracunan kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi
6 tenaga kesehatan 0
Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir
7 Rendah) 0
8 Jumlah lahir mati 0
9 Jumlah kunjungan Neonatus 0
Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)
10 dirujuk ke RS 0
11 Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari
12 ) 0
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak
13 pertama) 0
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14 (kontak pertama) 0
NO KEGIATAN JUMLAH

III IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR L P L+P

I IMUNISASI

1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 3 1 4

2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 5 2 7

3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 17 7 24

4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 7 7 14

5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0 0 0

6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0 0 0

7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0 0 0

Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi
8 TT1 0 0 0

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0 0 0

10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0 0 0

11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0 0 0

12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0 0 0

II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

A ACUTE FLACCID PARALYSIS (afp)

1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0 0 0

2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0 0 0

B TETANUS NEONATORUM

1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0 0 0

2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0 0 0

C MALARIA

1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0

Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis /
2 pencegahan 0

3 Jumlah rumah yang disemprot 0

D DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0

2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0

3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0

Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang
4 nyamuk (PSN) 0

5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0

6 Jumlah rumah yang ada jentik 0

E RABIES

1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 0

Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau
2 VAR + Serum Anti Rabies (SAR) 0

F FILARIA

1 Jumlah desa endemis 0

2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS

1 Jumlah yang diobati 0

H FRAMBUSIA

1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0

2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0

I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
1 dapat oralit 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
2 dapat infus 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
3 dapat antibiotik 0
J ISPA

1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0

K TB PARU

1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0

2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0

3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 0

4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0

5 Jumlah penderita kambuh 0

L KUSTA

Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER +

1 MB/MULTIBASILER) 0

2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0

4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
5 /MULTIDRUG TREATMENT 0

6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0
Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit
8 (RFT) 0

30 , April 2014

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Nanggala Pengelola SP2TP

Martha Parubak,SKM Asmaul Husna,AMAK

NIP. 19640423 198803 2 011 NIP. 19880131 201101 2 009
 LB3

DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

BULAN :

KABUPATEN : TORAJA UTARA

PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN JUMLAH

I GIZI L P L+P

1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0

3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0

4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0

5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn) ditimbang 0

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn) ditimbang 0

Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis
9 Merah (BGM) 0

10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul Yodium 0

11 Jumlah WUS mendapat kapsul Yodium 0

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 Thn) yang diukur
12 LILA 0

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0

NO KEGIATAN JUMLAH

II. KIA L P L+P

1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 0

2 Jumlah kunjungan ibu
K 4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th 0
atau 35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm
3 dan Tinggi badan < 145 cm ) 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
4 keracunan kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
5 keracunan kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi
6 tenaga kesehatan 0
Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir
7 Rendah) 0
8 Jumlah lahir mati 0
9 Jumlah kunjungan Neonatus 0
Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)
10 dirujuk ke RS 0
11 Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari
12 ) 0
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak
13 pertama) 0
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14 (kontak pertama) 0

NO KEGIATAN JUMLAH

III IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR L P L+P

I IMUNISASI

1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 0

2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 0

3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 0

4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 0

5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0

6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0

7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0

Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi
8 TT1 0

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0

10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0

11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0

12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0

II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

A ACUTE FLACCID PARALYSIS (afp)

1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0

2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0

B TETANUS NEONATORUM

1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0

2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0

C MALARIA

1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0

Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis /
2 pencegahan 0

3 Jumlah rumah yang disemprot 0

D DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0

2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0

3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0

Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang
4 nyamuk (PSN) 0

5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0

6 Jumlah rumah yang ada jentik 0

E RABIES

1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 0

Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau
2 VAR + Serum Anti Rabies (SAR) 0

F FILARIA

1 Jumlah desa endemis 0

2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS

1 Jumlah yang diobati 0

H FRAMBUSIA

1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0

2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0

I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
1 dapat oralit 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
2 dapat infus 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
3 dapat antibiotik 0

J ISPA

1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0

K TB PARU

1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0

2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0

3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 0

4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0

5 Jumlah penderita kambuh 0

L KUSTA

Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER +

1 MB/MULTIBASILER) 0

2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0

4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
5 /MULTIDRUG TREATMENT 0

6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0
Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit
8 (RFT) 0

. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . 2014

Mengetahui : Pengelola SP2TP

Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . . Kasie. Pelayanan Kesehatan Dasar

................. Elisabeth, S.Kp, MARS

NIP. NIP. 19720506 200312 2 007
 LB3

DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

BULAN :

KABUPATEN : TORAJA UTARA

PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN JUMLAH

I GIZI L P L+P

1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0

3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0

4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0

5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn) ditimbang 0

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn) ditimbang 0

Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis
9 Merah (BGM) 0

10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul Yodium 0

11 Jumlah WUS mendapat kapsul Yodium 0

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 Thn) yang diukur
12 LILA 0

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0

NO KEGIATAN JUMLAH
II. KIA L P L+P

1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 0

2 Jumlah kunjungan ibu
K 4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th 0
atau 35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm
3 dan Tinggi badan < 145 cm ) 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
4 keracunan kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
5 keracunan kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi
6 tenaga kesehatan 0
Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir
7 Rendah) 0
8 Jumlah lahir mati 0
9 Jumlah kunjungan Neonatus 0
Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)
10 dirujuk ke RS 0
11 Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari
12 ) 0
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak
13 pertama) 0
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14 (kontak pertama) 0

NO KEGIATAN JUMLAH

III IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR L P L+P

I IMUNISASI

1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 0

2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 0

3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 0

4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 0

5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0

6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0

7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0

Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi
8 TT1 0

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0

10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0

11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0

12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0

II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

A ACUTE FLACCID PARALYSIS (afp)

1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0

2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0

B TETANUS NEONATORUM

1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0

2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0

C MALARIA

1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0

Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis /
2 pencegahan 0

3 Jumlah rumah yang disemprot 0

D DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0

2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0

3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0

 Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang
4 nyamuk (PSN) 0

5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0

6 Jumlah rumah yang ada jentik 0

E RABIES

1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 0

Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau
2 VAR + Serum Anti Rabies (SAR) 0

F FILARIA

1 Jumlah desa endemis 0

2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS

1 Jumlah yang diobati 0

H FRAMBUSIA

1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0

2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0

I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
1 dapat oralit 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
2 dapat infus 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
3 dapat antibiotik 0

J ISPA

1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0

K TB PARU

1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0

2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0

3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 0

4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0

5 Jumlah penderita kambuh 0

L KUSTA

Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER +

1 MB/MULTIBASILER) 0

2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0

4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
5 /MULTIDRUG TREATMENT 0

6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0
Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit
8 (RFT) 0

........... , ............. 2

Mengetahui : Pengelola SP2TP

Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . . Kasie. Pelayanan Kesehatan Dasa

................. Elisabeth, S.Kp, MARS

NIP. NIP. 19720506 200312 2 007

. , . . . . . . . . . . . . . 2014

anan Kesehatan Dasar

Kp, MARS

6 200312 2 007
 LB3
DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
BULAN : JULI 2016
KABUPATEN : TORAJA UTARA
PUSKESMAS YANG MELAPOR : TALLUNGLIPU

NO KEGIATAN JUMLAH

I GIZI L P L+P

1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 0 0 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0 24 24
3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0 27 27
4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0 24 24
5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0 0 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0 0 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn) ditimbang 137 226 363

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn) ditimbang 599 517 1116

Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis
9 Merah (BGM) 1 0 1

10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul Yodium 0 0 0

11 Jumlah WUS mendapat kapsul Yodium 0 0 0

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 Thn) yang diukur
12 LILA 0 1 1

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0 0 0

NO KEGIATAN JUMLAH

II. KIA L P L+P

1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 0 27 27

2 Jumlah kunjungan K ibu4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th 0 24 24
atau 35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm
3 dan Tinggi badan < 145 cm ) 0 4 4
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
4 keracunan kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0 0 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
5 keracunan kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0 0 0
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi
6 tenaga kesehatan 0 24 24
Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir
7 Rendah) 0 0 0
8 Jumlah lahir mati 0 0 0
9 Jumlah kunjungan Neonatus 0 24 24
Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)
10 dirujuk ke RS 0 0 0
11 Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari
12 ) 0 0 0
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak
13 pertama) 0
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14 (kontak pertama) 0
NO KEGIATAN JUMLAH

III IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR L P L+P

I IMUNISASI

1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 13 13 26

2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 23 19 42

3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 12 12 24

4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 0 0 0

5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0 27 27

6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0 28 28

7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0 0 0

Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi
8 TT1 0 1 1

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0 0 0

10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0 0 0

11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0 0 0

12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0 0 0

II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

A ACUTE FLACCID PARALYSIS (afp)

1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0 0 0

2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0 0 0

B TETANUS NEONATORUM

1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0 0 0

2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0 0 0

C MALARIA

1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 1 0 1

Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis /
2 pencegahan 0 0 0

3 Jumlah rumah yang disemprot 0 0 0

D DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0 0 0

2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0 0 0

3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0 0 0

Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang
4 nyamuk (PSN) 0 0 0

5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0 0 0

6 Jumlah rumah yang ada jentik 0 0 0

E RABIES

1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 2 2 4

Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau
2 VAR + Serum Anti Rabies (SAR) 2 2 4

F FILARIA

1 Jumlah desa endemis 0 0 0

2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0 0 0

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS

1 Jumlah yang diobati 0 0 0

H FRAMBUSIA

1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0 0 0

2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0 0 0

3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0 0 0

I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
1 dapat oralit 12 10 22
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
2 dapat infus 0 0 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
3 dapat antibiotik 12 10 22

J ISPA

1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0 0 0

K TB PARU 0 0 0

1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0 0 0

2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0 0 0

3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 1 0 1

4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0 0 0

5 Jumlah penderita kambuh 0 0 0

L KUSTA

Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER +

1 MB/MULTIBASILER) 0 0 0

2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0 0 0

3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0 0 0

4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0 0 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
5 /MULTIDRUG TREATMENT 0 0 0

6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0 0 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0 0 0
Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit
8 (RFT) 0 0 0

Tallunglipu, 04 Agustus 2016

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Tallunglipu Pengelola SP2TP

Heri Paerunan, SKM, M.Kes Erna Januarti B., Amd. Kep.

NIP. 19751005 199903 2 008 NIP. 19900106 201101 2 007

 LB3
DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

BULAN : AGUSTUS 2016

KABUPATEN : TORAJA UTARA

PUSKESMAS YANG MELAPOR : PUSKESMAS TALLUNGLIPU

NO KEGIATAN JUMLAH
I GIZI L P L+P

1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 0 0 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0 25 25
3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0 31 31
4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0 26 26
5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0 0 0
6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0 0 0
7 Jumlah bayi (< 1 thn) ditimbang 230 170 400
8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn) ditimbang 580 441 1021
Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis Merah
9 1 1 2
(BGM)
10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul Yodium 0 0 0
11 Jumlah WUS mendapat kapsul Yodium 0 0 0

12 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 Thn) yang diukur LILA 0 0 0

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0 0 0

NO KEGIATAN JUMLAH

II. KIA L P L+P

1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 0 31 31

2 Jumlah kunjungan K 4 ibu hamil 0 26 26
Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko ( umur < 20 Th atau
3 35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm dan Tinggi 0 4 4
badan < 145 cm )
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan
4 0 3 3
kehamilan,partus lama ) yang ditangani.
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan
5 0 3 3
kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit.
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga
6 0 26 26
kesehatan
7 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah) 0 0

8 Jumlah lahir mati 0 0 0

9 Jumlah kunjungan Neonatus 0 25 25
Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)
10 0 1 1
dirujuk ke RS
11 Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 1 1
12 Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0

13 Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) 6 4 10

Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14 0 0 0
(kontak pertama)
NO KEGIATAN JUMLAH
III IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR L P L+P

I IMUNISASI
1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 23 20 43
2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 16 12 28
3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 14 12 26
4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 0 0 0
5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0 31 31
6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0 27 27
7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0 0 0

8 Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi TT1 0 1 1

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0 0 0

10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0 0 0
11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0 0 0
12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0 0 0
II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

A ACUTE FLACCID PARALYSIS (afp)

1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0 0 0

2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0 0 0
B TETANUS NEONATORUM

1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0 0 0

2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0 0 0
C MALARIA

1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0 0 0

2 Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis / pencegahan 0 1 1

3 Jumlah rumah yang disemprot 0 0 0

D DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0 0 0

2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0 0 0
3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0 0 0
Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang nyamuk
4 0 0 0
(PSN)
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0 0 0
6 Jumlah rumah yang ada jentik 0 0 0
E RABIES

1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 7 3 10

Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR +
2 7 3 10
Serum Anti Rabies (SAR)
F FILARIA

1 Jumlah desa endemis 0 0 0

2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0 0 0
G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS

1 Jumlah yang diobati 0 0 0

H FRAMBUSIA

1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0 0 0

2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0 0 0
3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0 0 0

I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
1 7 5 12
oralit
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
2 0 0 0
infus
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
3 7 5 12
antibiotik
J ISPA

1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0 0 0

K TB PARU

1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0 0 0

2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0 0 0
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 0 0 0
4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0 0 0
5 Jumlah penderita kambuh 0 0 0
L KUSTA

1 Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER + MB/MULTIBASILER) 0 0 0

2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0 0 0

3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0 0 0
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0 0 0
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT /MULTIDRUG
5 0 0 0
TREATMENT
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0 0 0
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 0 0 0
(RFT /RELESE FROM TREATMENT)

8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) 0 0 0

Tallunglipu, Oktober 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tallunglipu Pengelola SP2TP

Heri Paerunan, SKM, M.Kes Erna Januarti B., Amd. Kep.

NIP. 19751005 199903 2 008 NIP. 19900106 201101 2 007
 LB3

DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

BULAN :

KABUPATEN : TORAJA UTARA

PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN JUMLAH

I GIZI L P L+P

1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0

3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0

4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0

5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn) ditimbang 0

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn) ditimbang 0

Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis
9 Merah (BGM) 0

10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul Yodium 0

11 Jumlah WUS mendapat kapsul Yodium 0

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 Thn) yang diukur
12 LILA 0

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0

NO KEGIATAN JUMLAH
II. KIA L P L+P

1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 0

2 Jumlah kunjungan ibu
K 4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th 0
atau 35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm
3 dan Tinggi badan < 145 cm ) 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
4 keracunan kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
5 keracunan kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi
6 tenaga kesehatan 0
Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir
7 Rendah) 0
8 Jumlah lahir mati 0
9 Jumlah kunjungan Neonatus 0
Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)
10 dirujuk ke RS 0
11 Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari
12 ) 0
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak
13 pertama) 0
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14 (kontak pertama) 0

NO KEGIATAN JUMLAH

III IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR L P L+P

I IMUNISASI

1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 0

2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 0

3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 0

4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 0

5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0

6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0

7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0

Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi
8 TT1 0

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0

10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0

11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0

12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0

II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

A ACUTE FLACCID PARALYSIS (afp)

1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0

2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0

B TETANUS NEONATORUM

1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0

2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0

C MALARIA

1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0

Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis /
2 pencegahan 0

3 Jumlah rumah yang disemprot 0

D DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0

2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0

3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0

 Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang
4 nyamuk (PSN) 0

5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0

6 Jumlah rumah yang ada jentik 0

E RABIES

1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 0

Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau
2 VAR + Serum Anti Rabies (SAR) 0

F FILARIA

1 Jumlah desa endemis 0

2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS

1 Jumlah yang diobati 0

H FRAMBUSIA

1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0

2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0

I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
1 dapat oralit 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
2 dapat infus 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
3 dapat antibiotik 0

J ISPA

1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0

K TB PARU

1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0

2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0

3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 0

4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0

5 Jumlah penderita kambuh 0

L KUSTA

Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER +

1 MB/MULTIBASILER) 0

2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0

4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
5 /MULTIDRUG TREATMENT 0

6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0
Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit
8 (RFT) 0

........... , ............. 2

Mengetahui : Pengelola SP2TP

Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . . Kasie. Pelayanan Kesehatan Dasa

................. Elisabeth, S.Kp, MARS

NIP. NIP. 19720506 200312 2 007

. , . . . . . . . . . . . . . 2014

anan Kesehatan Dasar

Kp, MARS

6 200312 2 007
 LB3

DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

BULAN :

KABUPATEN : TORAJA UTARA

PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN JUMLAH

I GIZI L P L+P

1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0

3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0

4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0

5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn) ditimbang 0

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn) ditimbang 0

Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis
9 Merah (BGM) 0

10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul Yodium 0

11 Jumlah WUS mendapat kapsul Yodium 0

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 Thn) yang diukur
12 LILA 0

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0

NO KEGIATAN JUMLAH
II. KIA L P L+P

1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 0

2 Jumlah kunjungan ibu
K 4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th 0
atau 35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm
3 dan Tinggi badan < 145 cm ) 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
4 keracunan kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
5 keracunan kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi
6 tenaga kesehatan 0
Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir
7 Rendah) 0
8 Jumlah lahir mati 0
9 Jumlah kunjungan Neonatus 0
Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)
10 dirujuk ke RS 0
11 Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari
12 ) 0
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak
13 pertama) 0
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14 (kontak pertama) 0

NO KEGIATAN JUMLAH

III IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR L P L+P

I IMUNISASI

1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 0

2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 0

3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 0

4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 0

5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0

6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0

7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0

Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi
8 TT1 0

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0

10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0

11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0

12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0

II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

A ACUTE FLACCID PARALYSIS (afp)

1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0

2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0

B TETANUS NEONATORUM

1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0

2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0

C MALARIA

1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0

Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis /
2 pencegahan 0

3 Jumlah rumah yang disemprot 0

D DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0

2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0

3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0

 Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang
4 nyamuk (PSN) 0

5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0

6 Jumlah rumah yang ada jentik 0

E RABIES

1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 0

Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau
2 VAR + Serum Anti Rabies (SAR) 0

F FILARIA

1 Jumlah desa endemis 0

2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS

1 Jumlah yang diobati 0

H FRAMBUSIA

1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0

2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0

I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
1 dapat oralit 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
2 dapat infus 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
3 dapat antibiotik 0

J ISPA

1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0

K TB PARU

1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0

2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0

3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 0

4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0

5 Jumlah penderita kambuh 0

L KUSTA

Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER +

1 MB/MULTIBASILER) 0

2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0

4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
5 /MULTIDRUG TREATMENT 0

6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0
Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit
8 (RFT) 0

........... , ............. 2

Mengetahui : Pengelola SP2TP

Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . . Kasie. Pelayanan Kesehatan Dasa

................. Elisabeth, S.Kp, MARS

NIP. NIP. 19720506 200312 2 007

. , . . . . . . . . . . . . . 2014

anan Kesehatan Dasar

Kp, MARS

6 200312 2 007
 LB3

DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

BULAN :

KABUPATEN : TORAJA UTARA

PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN JUMLAH

I GIZI L P L+P

1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0

3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0

4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0

5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn) ditimbang 0

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn) ditimbang 0

Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis
9 Merah (BGM) 0

10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul Yodium 0

11 Jumlah WUS mendapat kapsul Yodium 0

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 Thn) yang diukur
12 LILA 0

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0

NO KEGIATAN JUMLAH
II. KIA L P L+P

1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 0

2 Jumlah kunjungan ibu
K 4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th 0
atau 35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm
3 dan Tinggi badan < 145 cm ) 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
4 keracunan kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
5 keracunan kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi
6 tenaga kesehatan 0
Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir
7 Rendah) 0
8 Jumlah lahir mati 0
9 Jumlah kunjungan Neonatus 0
Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)
10 dirujuk ke RS 0
11 Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari
12 ) 0
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak
13 pertama) 0
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14 (kontak pertama) 0

NO KEGIATAN JUMLAH

III IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR L P L+P

I IMUNISASI

1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 0

2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 0

3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 0

4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 0

5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0

6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0

7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0

Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi
8 TT1 0

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0

10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0

11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0

12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0

II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

A ACUTE FLACCID PARALYSIS (afp)

1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0

2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0

B TETANUS NEONATORUM

1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0

2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0

C MALARIA

1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0

Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis /
2 pencegahan 0

3 Jumlah rumah yang disemprot 0

D DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0

2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0

3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0

 Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang
4 nyamuk (PSN) 0

5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0

6 Jumlah rumah yang ada jentik 0

E RABIES

1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 0

Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau
2 VAR + Serum Anti Rabies (SAR) 0

F FILARIA

1 Jumlah desa endemis 0

2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS

1 Jumlah yang diobati 0

H FRAMBUSIA

1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0

2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0

I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
1 dapat oralit 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
2 dapat infus 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
3 dapat antibiotik 0

J ISPA

1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0

K TB PARU

1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0

2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0

3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 0

4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0

5 Jumlah penderita kambuh 0

L KUSTA

Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER +

1 MB/MULTIBASILER) 0

2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0

4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
5 /MULTIDRUG TREATMENT 0

6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0
Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit
8 (RFT) 0

........... , ............. 2

Mengetahui : Pengelola SP2TP

Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . . Kasie. Pelayanan Kesehatan Dasa

................. Elisabeth, S.Kp, MARS

NIP. NIP. 19720506 200312 2 007

. , . . . . . . . . . . . . . 2014

anan Kesehatan Dasar

Kp, MARS

6 200312 2 007
 LB3

DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

BULAN :

KABUPATEN : TORAJA UTARA

PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN JUMLAH

I GIZI L P L+P

1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0

3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0

4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0

5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn) ditimbang 0

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn) ditimbang 0

Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis
9 Merah (BGM) 0

10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul Yodium 0

11 Jumlah WUS mendapat kapsul Yodium 0

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 Thn) yang diukur
12 LILA 0

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0

NO KEGIATAN JUMLAH
II. KIA L P L+P

1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 0

2 Jumlah kunjungan ibu
K 4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th 0
atau 35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm
3 dan Tinggi badan < 145 cm ) 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
4 keracunan kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus,
5 keracunan kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0
Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi
6 tenaga kesehatan 0
Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir
7 Rendah) 0
8 Jumlah lahir mati 0
9 Jumlah kunjungan Neonatus 0
Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)
10 dirujuk ke RS 0
11 Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari
12 ) 0
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak
13 pertama) 0
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14 (kontak pertama) 0

NO KEGIATAN JUMLAH

III IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR L P L+P

I IMUNISASI

1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 0

2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 0

3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 0

4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 0

5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0

6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0

7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0

Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi
8 TT1 0

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0

10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0

11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0

12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0

II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

A ACUTE FLACCID PARALYSIS (afp)

1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0

2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0

B TETANUS NEONATORUM

1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0

2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0

C MALARIA

1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0

Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis /
2 pencegahan 0

3 Jumlah rumah yang disemprot 0

D DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0

2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0

3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0

 Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang
4 nyamuk (PSN) 0

5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0

6 Jumlah rumah yang ada jentik 0

E RABIES

1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 0

Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau
2 VAR + Serum Anti Rabies (SAR) 0

F FILARIA

1 Jumlah desa endemis 0

2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS

1 Jumlah yang diobati 0

H FRAMBUSIA

1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0

2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0

I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
1 dapat oralit 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
2 dapat infus 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri)
3 dapat antibiotik 0

J ISPA

1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0

K TB PARU

1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0

2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0

3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 0

4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0

5 Jumlah penderita kambuh 0

L KUSTA

Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER +

1 MB/MULTIBASILER) 0

2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0

3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0

4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
5 /MULTIDRUG TREATMENT 0

6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0

Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0
Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit
8 (RFT) 0

........... , ............. 2

Mengetahui : Pengelola SP2TP

Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . . Kasie. Pelayanan Kesehatan Dasa

................. Elisabeth, S.Kp, MARS

NIP. NIP. 19720506 200312 2 007

. , . . . . . . . . . . . . . 2014

anan Kesehatan Dasar

Kp, MARS

6 200312 2 007
 LB 3
DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR TRIWULAN I

KABUPATEN : TORAJA UTARA

PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN TRIWULAN
Januari Pebruari Maret JUMLAH
I GIZI
L P L P L P
1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 7 3 187 113 0 0 310

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 6 4 0 8 0 0 18

3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0 15 0 15 0 0 30

4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0 10 0 8 0 0 18

5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0 0 0 0 0 0 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn ) ditimbang 103 0 20 24 96 114 357

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn ) ditimbang 85 0 150 113 150 113 611
Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis
9 Merah (BGM) 4 0 5 4 3 5 21

10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul kapsul yodium 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah WUS mendapat kapsul kapsul yodium 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur ) baru (15 - 45 Thn ) yang diukur
12 LILA 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0 0 0 0 0 0 0

NO KEGIATAN TRIWULAN
Januari Pebruari Maret JUMLAH
II KIA
L P L P L P
1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 15 0 0 15 18 0 48

2 Jumlah
Jumlah kunjungan
kunjungan K ibu4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th atau 10 0 0 8 11 0 29
35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm dan Tinggi
3
badan < 145 cm 6 0 0 3 2 0 11
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan
4 kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0 0 0 1 0 0 1

5 Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan

kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0 0 0 0 2 0 2
 Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi
6
tenaga kesehatan 10 0 0 8 11 0 29

7 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir
Rendah) 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah lahir mati 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah kunjungan Neonatus 10 0 0 8 11 0 29

10 Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)

dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0

11
Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0 0 0 0 0

12
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0 0 0 0 0

13
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) 22 20 8 0 20 19 89
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14
(kontak pertama) 1 2 0 1 0 2 6

NO IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR TRIWULAN

Januari Pebruari Maret JUMLAH
I IMUNISASI
L P L P L P
1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 9 11 9 5 4 4 42
2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 9 6 9 11 7 5 47
3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 9 6 12 4 7 5 43
4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 3 7 0 0 9 2 21
5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0 0 0 15 0 0 15
6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0 0 0 8 0 0 8
7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi TT1 0 0 0 1 0 0 1

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0 0 0 0 0 0 0
12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0 0 0 0 0 0 0
II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0 0 0 0 0 0 0
B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0 0 0 0 0 0 0
C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0 0 3 0 0 0 3
2 Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis / pencegahan 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah rumah yang disemprot 0 0 0 0 0 0 0
D DBD (Demam Berdarah Dengue)
1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang nyamuk (PS 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah rumah yang ada jentik 0 0 0 0 0 0 0
E RABIES
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 0 2 0 1 6 2 11

2 Jumlah penderita gigitan yang divaksin anti rabies (VAR) atau var +
serum Anti Rabies (SAR) 0 2 0 0 5 1 8
F FILARIA
1 Jumlah desa endemis 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0 0 0 0 0 0 0
G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS
1 Jumlah yang diobati 0 0 0 0 0 0 0
H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0 0 0 0 0 0 0
I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
1 oralit 14 15 20 14 15 9 87
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
2 infus 0 0 1 0 0 1 2
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
3 antibiotik 14 15 20 14 15 9 87
J ISPA
1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0 0 0 0 0 0 0
K TB PARU
1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0 0 2 0 0 0 2
2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 0 0 3 0 1 0 4
4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0 0 0 0 1 0 1
5 Jumlah penderita kambuh 0 0 0 0 0 0 0
L KUSTA
Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER +
1 MB/MULTIBASILER) 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT /MULTIDRUG
5 TREATMENT 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) 0 0 0 0 0 0 0

. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . 2014

Mengetahui : Pengelola SP2TP

Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . . Kasie. Pelayanan Kesehatan Dasar

................. Elisabeth, S.Kp, MARS

NIP. NIP. 19720506 200312 2 007
 LB 3
DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR TRIWULAN I

KABUPATEN : TORAJA UTARA

PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN TRIWULAN
April Mei Juni JUMLAH
I GIZI
L P L P L P
1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0 14 0 0 0 0 14

3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0 0 0 0 0 0 0

5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0 0 0 0 0 0 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn ) ditimbang 80 148 0 0 0 0 228

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn ) ditimbang 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis
9 Merah (BGM) 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul kapsul yodium 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah WUS mendapat kapsul kapsul yodium 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur ) baru (15 - 45 Thn ) yang diukur
12 LILA 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0 0 0 0 0 0 0

NO KEGIATAN TRIWULAN
April Mei Juni JUMLAH
II KIA
L P L P L P
1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah
Jumlah kunjungan
kunjungan K ibu4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th atau 0 0 0 0 0 0 0
35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm dan Tinggi
3
badan < 145 cm 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan
4 kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0 0 0 0 0 0 0

5 Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan

kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi
6
tenaga kesehatan 0 0 0 0 0 0 0

7 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir
Rendah) 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah lahir mati 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah kunjungan Neonatus 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)

dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0

11
Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0 0 0 0 0

12
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0 0 0 0 0

13
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14
(kontak pertama) 0 0 0 0 0 0 0

NO IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR TRIWULAN

April Mei Juni JUMLAH
I IMUNISASI
L P L P L P
1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 3 1 0 0 0 0 4
2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 5 2 0 0 0 0 7
3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 17 7 0 0 0 0 24
4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 7 7 0 0 0 0 14
5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi TT1 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0 0 0 0 0 0 0
12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0 0 0 0 0 0 0
II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0 0 0 0 0 0 0
B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0 0 0 0 0 0 0
C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis / pencegahan 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah rumah yang disemprot 0 0 0 0 0 0 0
D DBD (Demam Berdarah Dengue)
1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang nyamuk (PS 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah rumah yang ada jentik 0 0 0 0 0 0 0
E RABIES
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah penderita gigitan yang divaksin anti rabies (VAR) atau var +
serum Anti Rabies (SAR) 0 0 0 0 0 0 0
F FILARIA
1 Jumlah desa endemis 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0 0 0 0 0 0 0
G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS
1 Jumlah yang diobati 0 0 0 0 0 0 0
H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0 0 0 0 0 0 0
I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
1 oralit 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
2 infus 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
3 antibiotik 0 0 0 0 0 0 0
J ISPA
1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0 0 0 0 0 0 0
K TB PARU
1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah penderita kambuh 0 0 0 0 0 0 0
L KUSTA
Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER +
1 MB/MULTIBASILER) 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT /MULTIDRUG
5 TREATMENT 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) 0 0 0 0 0 0 0

. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . 2014

Mengetahui : Pengelola SP2TP

Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . . Kasie. Pelayanan Kesehatan Dasar

................. Elisabeth, S.Kp, MARS

NIP. NIP. 19720506 200312 2 007
 LB 3
DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR TRIWULAN I

KABUPATEN : TORAJA UTARA

PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN TRIWULAN
Juli Agustus September JUMLAH
I GIZI
L P L P L P
1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0 24 0 25 0 0 49

3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0 27 0 31 0 0 58

4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0 24 0 26 0 0 50

5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0 0 0 0 0 0 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn ) ditimbang 137 226 230 170 0 0 763

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn ) ditimbang 599 517 580 441 0 0 2137
Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis
9 Merah (BGM) 1 0 1 1 0 0 3

10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul kapsul yodium 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah WUS mendapat kapsul kapsul yodium 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur ) baru (15 - 45 Thn ) yang diukur
12 LILA 0 1 0 0 0 0 1

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0 0 0 0 0 0 0

NO KEGIATAN TRIWULAN
Juli Agustus September JUMLAH
II KIA
L P L P L P
1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 0 27 0 31 0 0 58

2 Jumlah
Jumlah kunjungan
kunjungan K ibu4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th atau 0 24 0 26 0 0 50
35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm dan Tinggi
3
badan < 145 cm 0 4 0 4 0 0 8
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan
4 kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0 0 0 3 0 0 3

5 Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan

kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0 0 0 3 0 0 3
 Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi
6
tenaga kesehatan 0 24 0 26 0 0 50

7 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir
Rendah) 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah lahir mati 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah kunjungan Neonatus 0 24 0 25 0 0 49

10 Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)

dirujuk ke RS 0 0 0 1 0 0 1

11
Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0 1 0 0 1

12
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0 0 0 0 0

13
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) 0 0 6 4 0 0 10
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14
(kontak pertama) 0 0 0 0 0 0 0

NO IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR TRIWULAN

Juli Agustus September JUMLAH
I IMUNISASI
L P L P L P
1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 13 13 23 20 0 0 69
2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 23 19 16 12 0 0 70
3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 12 12 14 12 0 0 50
4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0 27 0 31 0 0 58
6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0 28 0 27 0 0 55
7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi TT1 0 1 0 1 0 0 2

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0 0 0 0 0 0 0
12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0 0 0 0 0 0 0
II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0 0 0 0 0 0 0
B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0 0 0 0 0 0 0
C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 1 0 0 0 0 0 1
2 Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis / pencegahan 0 0 0 1 0 0 1
3 Jumlah rumah yang disemprot 0 0 0 0 0 0 0
D DBD (Demam Berdarah Dengue)
1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang nyamuk (PS 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah rumah yang ada jentik 0 0 0 0 0 0 0
E RABIES
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 2 2 7 3 0 0 14

2 Jumlah penderita gigitan yang divaksin anti rabies (VAR) atau var +
serum Anti Rabies (SAR) 2 2 7 3 0 0 14
F FILARIA
1 Jumlah desa endemis 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0 0 0 0 0 0 0
G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS
1 Jumlah yang diobati 0 0 0 0 0 0 0
H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0 0 0 0 0 0 0
I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
1 oralit 12 10 7 5 0 0 34
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
2 infus 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
3 antibiotik 12 10 7 5 0 0 34
J ISPA
1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0 0 0 0 0 0 0
K TB PARU
1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 1 0 0 0 0 0 1
4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah penderita kambuh 0 0 0 0 0 0 0
L KUSTA
Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER +
1 MB/MULTIBASILER) 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT /MULTIDRUG
5 TREATMENT 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) 0 0 0 0 0 0 0

. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . 2014

Mengetahui : Pengelola SP2TP

Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . . Kasie. Pelayanan Kesehatan Dasar

................. Elisabeth, S.Kp, MARS

NIP. NIP. 19720506 200312 2 007
 LB 3
DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR TRIWULAN I

KABUPATEN : TORAJA UTARA

PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN TRIWULAN
Oktober November Desember JUMLAH
I GIZI
L P L P L P
1 Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi (200.000 IU) 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30 tablet (Fe 1) 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90 tablet (Fe 3) 0 0 0 0 0 0 0

5 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1 150 cc (FeBal 1) 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11 300 cc (FeBal 2) 0 0 0 0 0 0 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn ) ditimbang 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn ) ditimbang 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan di Bawah Garis
9 Merah (BGM) 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul kapsul yodium 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah WUS mendapat kapsul kapsul yodium 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur ) baru (15 - 45 Thn ) yang diukur
12 LILA 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0 0 0 0 0 0 0

NO KEGIATAN TRIWULAN
Oktober November Desember JUMLAH
II KIA
L P L P L P
1 Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah
Jumlah kunjungan
kunjungan K ibu4 hamil
ibu hamil
dengan faktor resiko ( umur < 20 Th atau 0 0 0 0 0 0 0
35 Th )paritas > 4; jarak kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm dan Tinggi
3
badan < 145 cm 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan
4 kehamilan,partus lama ) yang ditangani. 0 0 0 0 0 0 0

5 Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi abortus, keracunan

kehamilan,partus lama ) yang dirujuk ke rumah sakit. 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi
6
tenaga kesehatan 0 0 0 0 0 0 0

7 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir
Rendah) 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah lahir mati 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah kunjungan Neonatus 0 0 0 0 0 0 0

10 Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir, tetanus neonatorum)

dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0

11
Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0 0 0 0 0

12
Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia dibawah 28 hari ) 0 0 0 0 0 0 0

13
Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi tumbuh kembang
14
(kontak pertama) 0 0 0 0 0 0 0

NO IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR TRIWULAN

Oktober November Desember JUMLAH
I IMUNISASI
L P L P L P
1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0 0 0 0 0 0 0
7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin (WUS), divaksinasi TT1 0 0 0 0 0 0 0

9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT1 0 0 0 0 0 0 0
12 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi TT2 0 0 0 0 0 0 0
II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR
A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0 0 0 0 0 0 0
B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0 0 0 0 0 0 0
C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan profilaksis / pencegahan 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah rumah yang disemprot 0 0 0 0 0 0 0
D DBD (Demam Berdarah Dengue)
1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang nyamuk (PS 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah rumah yang ada jentik 0 0 0 0 0 0 0
E RABIES
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular erabies 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah penderita gigitan yang divaksin anti rabies (VAR) atau var +
serum Anti Rabies (SAR) 0 0 0 0 0 0 0
F FILARIA
1 Jumlah desa endemis 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan massal > 80 % 0 0 0 0 0 0 0
G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS
1 Jumlah yang diobati 0 0 0 0 0 0 0
H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk frambusia 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0 0 0 0 0 0 0
I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
1 oralit 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
2 infus 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) dapat
3 antibiotik 0 0 0 0 0 0 0
J ISPA 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0 0 0 0 0 0 0
K TB PARU
1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+) diobati 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0 0 0 0 0 0 0
5 Jumlah penderita kambuh 0 0 0 0 0 0 0
L KUSTA
Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER +
1 MB/MULTIBASILER) 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0 0 0 0 0 0 0
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT /MULTIDRUG
5 TREATMENT 0 0 0 0 0 0 0
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT komplit
7 (RFT /RELESE FROM TREATMENT) 0 0 0 0 0 0 0

8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) 0 0 0 0 0 0 0

. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . 2014

Mengetahui : Pengelola SP2TP

Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . . Kasie. Pelayanan Kesehatan Dasar

................. Elisabeth, S.Kp, MARS

NIP. NIP. 19720506 200312 2 007
 DATA GIZI, KIA, IMUNISASI DAN PENGAMATAN PENY

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2014

KABUPATEN TORAJA UTARA
PUSKESMAS YANG MELAPOR :

NO KEGIATAN B

JAN FEB MAR APR MEI

I GIZI
L P L P L P L P L
Jumlah anak balita dapat Vit A dosis tinggi
1 (200.000 IU) 7 3 187 113 0 0 0 0 0

2 Jumlah nifas dapat Vit A dosis tinggi 6 4 0 8 0 0 0 14 0

Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 30

3 tablet (Fe 1) 0 15 0 15 0 0 0 0 0
Jumlah ibu hamil dapat tablet darah (Fe) 90
4 tablet (Fe 3) 0 10 0 8 0 0 0 0 0
Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 1
5 150 cc (FeBal 1) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah dapat sirup tambah darah (Fe) botol 11
6 300 cc (FeBal 2) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Jumlah bayi (< 1 thn) ditimbang 103 0 20 24 96 114 80 148 0

8 Jumlah anak balita (1 - 4 thn) ditimbang 85 0 150 113 150 113 0 0 0

Jumlah bayi dan anak balita dengan berat badan
9 di Bawah Garis Merah (BGM) 4 0 5 4 3 5 0 0 0
Jumlah Bumil dan Buteki mendapat kapsul
10 Yodium 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Jumlah WUS mendapat kapsul Yodium 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45

12 Thn) yang diukur LILA 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NO KEGIATAN B

JAN FEB MAR APR MEI

II. KIA
L P L P L P L P L

1
Jumlah kunjungan K 1 ibu hamil 15 0 0 15 18 0 0 0 0
2 Jumlah kunjungan K 4 ibu hamil 10 0 0 8 11 0 0 0 0
Jumlah kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko
( umur < 20 Th atau 35 Th )paritas > 4; jarak
3 kehamilan < 2 Th ; Lila < 23,5 cm dan Tinggi
badan < 145 cm ) 6 0 0 3 2 0 0 0 0
 Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi
abortus, keracunan kehamilan,partus lama ) yang
4
ditangani. 0 0 0 1 0 0 0 0 0
Jumlah bumil resiko tinggi ( perdarahan, infeksi
5 abortus, keracunan kehamilan,partus lama ) yang
dirujuk ke rumah sakit. 0 0 0 0 2 0 0 0 0

6 Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan,

termasuk didampingi tenaga kesehatan 10 0 0 8 11 0 0 0 0

7 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat

Badan Bayi Lahir Rendah) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jumlah lahir mati 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Jumlah kunjungan Neonatus 10 0 0 8 11 0 0 0 0

10 Jumlah neonatus risti (asfiksia, trauma lahir,

tetanus neonatorum) dirujuk ke RS 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Jumlah kematian Neonatus dilapor ( bayi usia

dibawah 28 hari ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Jumlah kematian maternal dilaporkan ( bayi usia

dibawah 28 hari ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Jumlah balita dideteksi / stimulasi tumbuh

kembang (kontak pertama) 22 20 8 0 20 19 0 0 0

14 Jumlah anak pra sekolah dideteksi / stimulasi

tumbuh kembang (kontak pertama) 1 2 0 1 0 2 0 0 0

NO KEGIATAN B

JAN FEB MAR APR MEI

IMUNISASI, PEMBERANTASAN PENYAKIT
III
MENULAR
L P L P L P L P L

I IMUNISASI

1 Jumlah bayi 9 -11 bln, divaksinasi campak 9 11 9 5 4 4 3 1 0

2 Jumlah bayi 2 -11 bln, divaksinasi DPT 1 9 6 9 11 7 5 5 2 0

3 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 1 9 6 12 4 7 5 17 7 0

4 Jumlah bayi 0 -11 bln, divaksinasi hepatitis B 3 3 7 0 0 9 2 7 7 0

5 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 1 0 0 0 15 0 0 0 0 0

6 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT 2 0 0 0 8 0 0 0 0 0

7 Jumlah Ibu Hamil divaksinasi TT boster 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Wanita Usia Subur / calon pengantin

8 (WUS), divaksinasi TT1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
9 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jumlah murid SD kelas 1, divaksinasi TT2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi
11 TT1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah murid wanita SD kelas VI, divaksinasi
12 TT2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

II PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

A ACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)

Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun )
1 ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 15 tahun ) diacak 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B TETANUS NEONATORUM

1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah kasus tetanus neonatorum diacak 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C MALARIA

1 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi 0 0 3 0 0 0 0 0 0

Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan
2 profilaksis / pencegahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah rumah yang disemprot 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah pelacakan penderita DBD 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah fogging fokus (rumah) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah desa / kelurahan diabatisasi selektif 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah desa / kelurahan dilakukan

4 pemberantasan sarang nyamuk (PSN) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah rumah yang ada jentik 0 0 0 0 0 0 0 0 0

E RABIES

Jumlah penderita digigit oleh hewan penular

1 erabies 0 2 0 1 6 2 0 0 0

Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti

Rabies (VAR) atau VAR + Serum Anti Rabies
2 (SAR) 0 2 0 0 5 1 0 0 0

F FILARIA

1 Jumlah desa endemis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah desa dengan cakupan pengobatan
2 massal > 80 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN, ANTRAKS

1 Jumlah yang diobati 0 0 0 0 0 0 0 0 0

H FRAMBUSIA

Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa

1 untuk frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah penderita frambusia yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati 0 0 0 0 0 0 0 0 0

I DIARE
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka
1 kolera & disentri) dapat oralit 14 15 20 14 15 9 0 0 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka
2 kolera & disentri) dapat infus 0 0 1 0 0 1 0 0 0
Jumlah penderita diare (termasuk tersangka
3 kolera & disentri) dapat antibiotik 14 15 20 14 15 9 0 0 0

J ISPA

1 Jumlah penderita Pneumonia balita dirujuk kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0

K TB PARU
1 Jumlah penderita BTA Positif baru diobati 0 0 2 0 0 0 0 0 0
Jumlah penderita BTA negatif dan ronsen (+)
2 diobati 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap 0 0 3 0 1 0 0 0 0

4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh 0 0 0 0 1 0 0 0 0
5 Jumlah penderita kambuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0

L KUSTA

Jumlah penderita terdaftar (PB PAUSIBASILER +

1 MB/MULTIBASILER) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah penderita baru yang ditemukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah penderita MB yang mendapat

5 pengobatan MDT /MULTIDRUG TREATMENT 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan

6 MDT 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah penderita MB yang mendapat

pengobatan MDT komplit (RFT /RELESE FROM
7 TREATMENT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan

8 MDT komplit (RFT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui :
Kepala Puskesmas . . . . . . . . . . .

.................
NIP.
PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR TAHUN 2014

BULAN
JUMLAH
MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
P L P L P L P L P L P L P L P

310
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 24 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 81

88
0 0 0 0 27 0 31 0 0 0 0 0 0 0 0

68
0 0 0 0 24 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0

0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 137 226 230 170 0 0 0 0 0 0 0 0 1348

0 0 0 599 517 580 441 0 0 0 0 0 0 0 0 2748

24
0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN

MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES JUMLAH

P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 27 0 31 0 0 0 0 0 0 0 0 106

0 0 0 0 24 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 79

0 0 0 0 4 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 19
 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 4

0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 5

0 0 0 0 24 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 79

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 24 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 78

0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 6 4 0 0 0 0 0 0 0 0 99

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6

BULAN

MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES JUMLAH

P L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 13 13 23 20 0 0 0 0 0 0 0 0 115

0 0 0 23 19 16 12 0 0 0 0 0 0 0 0 124

0 0 0 12 12 14 12 0 0 0 0 0 0 0 0 117

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35

0 0 0 0 27 0 31 0 0 0 0 0 0 0 0 73

0 0 0 0 28 0 27 0 0 0 0 0 0 0 0 63

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4

0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 2 2 7 3 0 0 0 0 0 0 0 0 25

0 0 0 2 2 7 3 0 0 0 0 0 0 0 0 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 12 10 7 5 0 0 0 0 0 0 0 0 121

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 12 10 7 5 0 0 0 0 0 0 0 0 121

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . 2014
Pengelola SP2TP
Kasie. Pelayanan Kesehatan Dasar

Elisabeth, S.Kp, MARS

NIP. 19720506 200312 2 007