HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI DI PUSKESMAS TAHUN 2011 M / 1432 H

PUSKESMAS : KABUPATEN:

NU NOMOR PORSI NAMA JEMAAH NAMA AYAH (BIN/BINTI) UMUR TANGGAL LAHIR
.. . . . . . . . . .(nama tempat)., HH/BB/TTTT
Ketua Tim Pemeriksa Kesehatan

..........(nama dokter)............
NIP/SIP. ........................
JENIS KELAMIN ALAMAT KAB/KOTA DIAGNOSIS (1) DIAGNOSIS (2)
DIAGNOSIS (3) DIAGNOSIS (4) KATEGORI KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI RUJUKAN TAHUN 2011 M / 1432 H
RUMAH SAKIT : KABUPATEN:

NU NOMOR PORSI NAMA JEMAAH NAMA AYAH (BIN/BINTI) UMUR TANGGAL LAHIR
.. . . . . . . . . .(nama tempat)., HH/BB/TTTT
Ketua Tim Pemeriksa Kesehatan

..........(nama dokter)............
NIP/SIP. ........................
JENIS KELAMIN ALAMAT KAB/KOTA PUSKESMAS PENGIRIM DIAGNOSIS (1)
DIAGNOSIS (2) DIAGNOSIS (3) DIAGNOSIS (4) DIAGNOSIS (5)
KATEGORI KETERANGAN
TATA CARA PENGISIAN

1 "NU" (Nomor Urut), kolom A sheet Puskesmas dan kolom A sheet Rujukan DIISI ; nomor urut berdasarkan daftar urut pendaftara
2 "NOMOR PORSI", kolom B sheet Puskesmas dan kolom A sheet Rujukan DIISI ; nomor porsi keberangkatan jemaah, yang diperole
3 "NAMA JEMAAH", kolom C sheet Puskesmas dan kolom C sheet Rujukan DIISI ; nama jemaah sesuai tercantum dalam KTP.
4 "NAMA AYAH", kolom D sheet Puskesmas dan kolom D sheet Rujukan DIISI ; nama ayah kandung.
5 "UMUR", kolom E sheet Puskesmas dan kolom E sheet Rujukan DIISI ; bilangan umur dalam TAHUN, berdasarkan bilangan ulang
6 "TANGGAL LAHIR", kolom F sheet Puskesmas dan kolom F sheet Rujukan DIISI; tanggal lahir sesuai AKTA LAHIR atau KTP dengan
7 "JENIS KELAMIN", kolom G sheet Puskesmas dan kolom G sheet Rujukan DIISI ; "LAKI-LAKI" atau "WANITA".
8 "ALAMAt", kolom H sheet Puskesmas dan kolom H sheet Rujukan DIISI ; Nama Jalan, Nomor Rumah, Kampung RT/RW, Desa, dan
9 "KAB/KOTA", kolom I sheet Puskesmas dan kolom I sheet Puskesmas DIISI ; nama kabupaten atau kota secara lengkap. Contoh :
10 "PUSKESMAS PENGIRIM", kolom J sheet Rujukan DIISI ; nama Puskesmas yang telah merujuk untuk pemeriksaan kesehatan ke R
11 "DIAGNOSIS (1)", kolom J sheet Puskesmas dan kolom K sheet Rujukan DIISI ; nama diagnosis yang dianggap paling utama men
12 "DIAGNOSIS (2)", kolom K sheet Puskesmas dan kolom L sheet Rujukan DIISI ; nama diagnosis yang dianggap utama ke-2 menu
13 "DIAGNOSIS (3)", kolom L sheet Puskesmas dan kolom M sheet Rujukan DIISI ; nama diagnosis yang dianggap utama ke-3 menu
14 "DIAGNOSIS (4)", kolom M sheet Puskesmas dan kolom N sheet Rujukan DIISI ; nama diagnosis yang dianggap utama ke-4 menu
15 "DIAGNOSIS (5)", kolom N sheet Puskesmas dan kolom O sheet Rujukan DIISI ; nama diagnosis yang dianggap utama ke-5 menu
16 "KATEGORI", kolom O sheet Puskesmas dan kolom P sheet Rujukan DIISI; M untuk Mandiri, O untuk Observasi, P untuk Pengawa
17 "KETERANGAN", kolom P sheet Puskesmas dan kolom Q sheet Rujukan DIISI ; informasi lain yang perlu dilaporkan. Antara lain: t
18 Pelapor (PUSKESMAS dan RUMAH SAKIT) dapat menambah kolom sesuai kebutuhan dibelakang (setelah) kolom "KETERANGAN"
19 NOMOR PORSI merupakan nomor unik dari pendaftaran SISKOHAT, digunakan sebagai alat kontrol peruntukan/distribusi logistik
20 TANGGAL LAHIR ditambahkan sebagai variabel yang dapat merubah bilangan umur jemaah, sehingga harap dapat diisi sesuai d

Kirimkan file ini kepada Pusat Kesehatan Haji up. Bidang Pelayanan dan SDK Haji ke alamat email yang telah tercantum. Tembus
Penamaan file dan lain-lain, ikuti prosedur kompilasi data pemeriksaan kesehatan (terlampir).
arkan daftar urut pendaftaran pemeriksaan jemaah haji pada puskesmas yang bersangkutan.
gkatan jemaah, yang diperoleh dari Kantor Kementerian Agama. Bila belum ada, kosongkan.
i tercantum dalam KTP.

berdasarkan bilangan ulang tahun terakhir.

AKTA LAHIR atau KTP dengan format HH/BB/TTTT.

Kampung RT/RW, Desa, dan Kecamatan.

ota secara lengkap. Contoh : Kota Pekalongan atau Kab. Pekalongan.
pemeriksaan kesehatan ke Rumah Sakit.
dianggap paling utama menurut ICD-10 dengan isian kode dan nama diagnosisnya.
dianggap utama ke-2 menurut ICD-10 dengan isian kode dan nama diagnosisnya.
g dianggap utama ke-3 menurut ICD-10 dengan isian kode dan nama diagnosisnya.
g dianggap utama ke-4 menurut ICD-10 dengan isian kode dan nama diagnosisnya.
g dianggap utama ke-5 menurut ICD-10 dengan isian kode dan nama diagnosisnya.
Observasi, P untuk Pengawasan atau T untuk Tunda.
erlu dilaporkan. Antara lain: tanggal pemeriksaan, nama dokter yang memeriksa, dll yang dianggap perlu
telah) kolom "KETERANGAN"
peruntukan/distribusi logistik kesehatan haji.
gga harap dapat diisi sesuai data yang telah diverifikasi.

ang telah tercantum. Tembuskan kepada Dinas Kesehatan setempat, sebagai bahan monitor program/kegiatan.