INTEGRANTES:
Damin Cruz, Walter Javier
Guevara Chumpitaz, Ernesto Jordy Alexander
Poma Yataco, David Plinio
Sols Guevara, Hctor Ral
Azaa Velez, Omar
1
Contenido
Introduccin......................................................................................................................................... 3
Planteamiento del problema................................................................................................................. 4
Objetivos.............................................................................................................................................. 4
Objetivo general............................................................................................................................... 4
Objetivos especficos........................................................................................................................ 4
Justificacin.......................................................................................................................................... 4
Marco terico........................................................................................................................................ 5
Definicion.......................................................................................................................................... 5
Tipos de diabetes.............................................................................................................................. 5
Diagnstico de la diabetes mellitus.................................................................................................. 8
Categoras intermedias entre la normalidad y la diabetes mellitus...................................................9
Diagnstico de la diabetes gestacional........................................................................................... 10
Manejo de la diabetes gestacional.................................................................................................. 11
Terapia nutricional........................................................................................................................... 11
Actividad fisica................................................................................................................................ 11
Insulinoterapia................................................................................................................................ 11
Hipoglicemiantes orales.................................................................................................................. 12
Seguimiento durante el embarazo.................................................................................................. 13
Seguimiento postparto.................................................................................................................... 13
Diseo metodolgico.......................................................................................................................... 15
Ubicacin del estudio...................................................................................................................... 15
Tipo de estudio............................................................................................................................... 15
Enfoque del estudio........................................................................................................................ 15
Poblacin........................................................................................................................................ 15
Criterios de inclusin y exclusin.................................................................................................... 15
Muestra........................................................................................................................................... 15
Mtodo de muestreo....................................................................................................................... 15
Operacionalizacion de Variables...................................................................................................... 15
Instrumentos de recopilacin de informacin..................................................................................16
Fuentes de informacin................................................................................................................... 16
Procedimientos para el procesamiento y anlisis de datos.............................................................17
Procedimientos para la presentacin de los datos..........................................................................17
Cronograma........................................................................................................................................ 18
Presupuesto........................................................................................................................................ 19
Bibliografia......................................................................................................................................... 20
Anexos................................................................................................................................................ 23
2
INTRODUCCIN
3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECFICOS
JUSTIFICACIN
Como estudiantes de medicina y futuros mdicos tenemos la misin de hacer frente a todas
las enfermedades, en especial a aquellas poco conocidas que recin estn apareciendo
como fruto de los nuevos hbitos de vida. Es por eso que debemos trabajar para conseguir
una base de datos, saber a lo que nos vamos a enfrentar y tomar cartas en el asunto pues
esta condicin es controlable y sus consecuencias son todas prevenibles.
4
MARCO TERICO
DEFINICION
Es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no produce insulina o cuando
el organismo no la sintetiza eficientemente, esta hormona es la encargada de controlar los
niveles de glucosa en la sangre.
TIPOS DE DIABETES
Diabetes Tipo I
Sus sntomas consisten, entre otros, en excrecin excesiva de orina (poliuria), sed
(polidipsia), hambre constante (polifagia), prdida de peso, trastornos visuales y cansancio.
Estos sntomas pueden aparecer de forma sbita
5
Aproximadamente uno de cada 10 pacientes con diabetes presenta este tipo de DM. En
nuestro pas se diagnostican alrededor de 10 nuevos casos por 100.000 habitantes al ao.
Cabe sealar que, aunque el pico de nuevos casos se produce entre los 10-12 aos, la
mitad de los mismos se diagnostican en pacientes mayores de 15 aos.
Nos encontramos frente a una enfermedad inmunoinflamatoria crnica en la que existe una
destruccin selectiva de las clulas del pncreas mediada por linfocitos T activados. En
ella, y tras un perodo preclnico de duracin variable, en el que el paciente permanece
asintomtico, cuando la masa de clulas productoras de insulina llega a un valor crtico el
paciente presenta la sintomatologa clsica generada por la insulinopenia y la
hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso y una irrefenable tendencia a
la cetosis si no se instaura tratamiento con insulina exgena. Aunque en el momento del
diagnstico la presencia de obesidad es un hecho infrecuente, la presencia de la misma no
descarta en ningn modo la posibilidad de una DM1 A. Sin embargo, frente a esta forma
clsica de presentacin ms o menos abrupta y tanto ms frecuente cuanto menor es la
edad en el momento del diagnstico, hoy da sabemos que tambin puede diagnosticarse
una DM1 de caractersticas autoinmunes en personas de ms de 35-40 aos, en las que la
presentacin clnica puede estar mucho ms solapada y no necesitar insulina en el
momento del diagnstico, pero que indefectiblemente precisarn este tipo de tratamiento
conforme evolucione y descienda la capacidad para secretar insulina. Hoy da, este tipo de
DM se conoce como DM tipo LADA (LatentAutoimmune Diabetes of theAdult).
Con independencia de que exista una determinada susceptibilidad gentica que predispone
a desarrollar una DM1 A, en la prctica clnica diaria debemos tener en cuenta que en el 70-
80% de casos en los que se diagnostica un nuevo caso de la enfermedad, no existen
antecedentes familiares de la misma.
En el 80-85% de los pacientes con DM1 A podemos detectar algn marcador serolgico en
forma de autoanticuerpos contra el islote pancretico (ICA), contra la insulina (anticuerpos
antiinsulina), contra la descarboxilasa del cido glutmico (anticuerpos anti-GAD) y contra
6
la tirosinfosfatasa (anticuerpos anti-IA-2). La ausencia de los mismos en alrededor del 10-
15% de los pacientes no descarta el diagnstico de la enfermedad. En los enfermos con
DM1 A puede detectarse la presencia de autoinmunidad frente a otros tejidos, destacando
la presencia de anticuerpos antitiroideos en un 25% de los pacientes.
Diabetes Tipo II
Los sntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos
intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse solo cuando ya tiene varios
aos de evolucin y han aparecido complicaciones.
Hasta hace poco, este tipo de diabetes solo se observaba en adultos, pero en la actualidad
tambin se est manifestando en nios.
7
magnitud y que en los prximos aos va a adquirir caractersticas epidmicas, sobre todo
en los pases occidentales.
La presentacin clnica de la DM2 puede ser muy variada. Podemos diagnosticar una DM2
en una analtica de rutina o de cribado de la enfermedad. Puede presentarse con la
sintomatologa tpica de la hiperglucemia. Pero, desafortunadamente, en una gran parte de
los casos el diagnstico ha pasado desapercibido durante aos ante la ausencia de
sintomatologa acompaante y ante su trpida evolucin, y en el momento de reconocer
por primera vez la enfermedad son ya evidentes las lesiones propias de algunas
complicaciones crnicas de la enfermedad.
Diabetes gestacional
8
Suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales, ms que porque el paciente refiera
sntomas.
Teniendo en cuenta las consecuencias que puede tener para el individuo afectado, el clnico
debe ser certero a la hora de establecer el diagnstico de DM. En el caso de que los
sntomas sean floridos y persistentes y las cifras de glucemia suficientemente elevadas, el
diagnstico ser obvio en la mayora de ocasiones. Pero no debemos olvidar que, en una
gran parte de los casos, el diagnstico lo efectuaremos en personas asintomticas y a
travs de una exploracin analtica de rutina.
El cambio de punto de corte de GPA a 126 mg/dl (anteriormente 140 mg/dl) se basa en el
hecho de que:
9
Mientras que la PTOG no se recomienda como mtodo rutinario de diagnstico en la
prctica diaria en las recomendaciones de la ADA, la OMS aboga por mantener su
realizacin en tanto que algunos de los sujetos diagnosticados mediante la GPA pueden ser
diferentes a aquellos en los que el diagnstico se ha establecido mediante una PTOG.
Adems, cabe sealar que la frecuencia de DM es inferior al aplicar los criterios de la ADA y,
de hecho, alrededor de un 30% de los sujetos (estudios de poblacin europea) con una GPA
no diabtica cumplen criterios de DM una vez realizada la PTOG.
En resumen, podemos afirmar que, mientras las guas diagnsticas siguen utilizando
umbrales glucmicos asociados con un riesgo incrementado de padecer enfermedad
microvascular a la hora de definir DM, la mayor parte de la morbimortalidad de esta
afeccin est asociada a la enfermedad macrovascular y a las complicaciones que de sta
10
se derivan. En general, existe consenso a la hora de afirmar que la glucemia posterior a
una PTOG determina mejor el riesgo de enfermedad cardiovascular y que, por tanto, la
evaluacin metablica nicamente en ayunas puede ser insuficiente.
Por diabetes gestacional (DG) se entiende toda aquella alteracin del metabolismo
hidrocarbonado que se diagnostica por vez primera durante el embarazo. Los criterios para
su diagnstico han variado a lo largo de los ltimos aos y an hoy da existen diversas
recomendaciones al uso.
La prueba que confirmar el diagnstico de DG ser una PTOG con 100 g de glucosa oral
(extracciones para glucemia a 0, 1, 2, 3 h). Esta prueba ser positiva si 2 valores son a 0
= 105, 1 h = 190, 2 h = 165 y 3 h = 145 mg/dl.
Existe otra gua de diagnstico con menos experiencia (OMS) que no incluye la prueba de
cribado y que se basa en la realizacin de una PTOG con 75 g de glucosa oral entre las
semanas 24 y 28 de gestacin, con extracciones para glucemia en los tiempos 0 y 2 h, y
que se basa en los criterios de valoracin de la PTOG expuestos anteriormente para el
diagnstico de DM o TDG en la poblacin general (glucemia 0 126 o glucemia a las 2 h
140 mg/dl).
11
La intervencin inicial debe basarse en educar a la paciente con respecto a cambios en el
estilo de vida, los cuales incluyen terapia nutricional y actividad fsica regular. Los cambios
en el estilo de vida pueden proveer de un control glucmico adecuado en la mayora de los
casos; sin embargo, si las metas no son alcanzadas debe iniciarse el tratamiento
farmacolgico.
TERAPIA NUTRICIONAL
Desde el punto de vista prctico, se puede usar el ndice de masa corporal (IMC) antes del
embarazo para el clculo calrico diario.
ACTIVIDAD FSICA
El ejercicio es de utilidad para prevenir el desarrollo de DG, y una vez establecida la misma,
es una herramienta valiosa ya que aumenta la sensibilidad insulnica y facilita la prdida de
peso, lo cual contribuye a mejorar el control glucmico en estas pacientes. Ms an, en
pacientes que reciben insulinoterapia puede ser de utilidad para disminuir los
requerimientos diarios de insulina.
INSULINOTERAPIA
12
En caso de que la paciente no alcance las metas de buen control metablico a las 2
semanas de haber iniciado cambios en el estilo de vida debe iniciarse el tratamiento
farmacolgico, y la insulinoterapia constituye la droga de primera eleccin.
Por otra parte, los anlogos de insulina como lispro y aspart han demostrado ser seguros
(no atraviesan la placenta) y efectivos durante el embarazo; sin embargo, la evidencia es
limitada para otros anlogos como glulisina, glargina y detemir.
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Aunque la insulina sigue siendo el tratamiento de eleccin para la paciente con DG, sta
presenta las desventajas de que se administra como inyeccin, causa ganancia de peso y
adems, no aborda el problema bsico en estas pacientes que es la resistencia a la
insulina19.
13
en que exista inadecuada disponibilidad de la insulina por su alto costo, en pacientes con
bajo nivel socio-econmico y cultural donde la insulinoterapia ambulatoria se dificulta y
donde exista rechazo al tratamiento con insulina. El resto de los agentes hipoglucemiantes
orales no se recomiendan durante el embarazo.
Una vez hecho el diagnstico de DG la paciente debe ser valorada semanalmente hasta
lograr un adecuado control metablico, posterior al cual y en ausencia de otros desrdenes
o factores de riesgo asociados, no existen argumentos que justifiquen un esquema de
seguimiento clnico diferente al de otros embarazos. La paciente debe ser valorada cada 3
a 4 semanas durante los dos primeros trimestres, con visitas ms frecuentes a partir del
tercer trimestre de la gestacin.
SEGUIMIENTO POSTPARTO
14
recurrencia de la DG es de un 30 - 87% por cada embarazo, siendo considerada hoy en da
un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular 32-34. Por tal motivo se recomienda:
-Reclasificacin metablica de la paciente. Para ello, a las 6-8 semanas tras el parto, se
llevar a cabo una prueba de tolerancia glucosada (75 g), segn la metodologa empleada
en la poblacin no gestante. Los resultados se valorarn de acuerdo a los criterios de la
ADA .
15
DISEO METODOLGICO
UBICACIN DEL ESTUDIO
El presente estudio se realizar en el departamento de Ginecologa en el Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins, en el distrito de Lima, Per.
TIPO DE ESTUDIO.
Estudio observacional y descriptivo
POBLACIN.
Todas las gestantes atendidas en el departamento de Ginecologa en el Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins aproximadamente 100 gestantes.
Estar embarazada
IMC 27Kg/m2
Antecedentes gineco-obsttricos: abortos, malformaciones congnitas, hipertensin
arterial, preeclampsia, eclampsia, glucosuria, DMG previa.
Toda embarazada con prueba de escrutinio positiva, carta de consentimiento
firmada.
Diabetes pregestacional
Todas las embarazadas sin factores de riesgo
MUESTRA.
60 pacientes gestantes con diabetes mellitus
MTODO DE MUESTREO.
Probabilstico, Aleatorio
16
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES.
Variable independiente:
Gestante con dos valores iguales o mayores segn la curva de tolerancia a la glucosa de 3
horas con 100 g de glucosa.
Variables dependientes:
Edad
Presencia de glucosuria.
17
Para conocer las posibles causas o factores asociados se har una encuesta a las gestantes
(Ver anexo)
FUENTES DE INFORMACIN.
Las fuentes de informacin que se utilizarn en este trabajo investigativo son fuentes de
informacin primaria.
Para procesar los datos obtenidos mediante las encuestas, se tabularan los datos mediante
el programa Microsoft Excel 2010, presentando como una comparacin de la incidencia de
casos por trimestres, tambin la presentacin de las variables sobre los factores asociados
a la diabetes mellitus gestacional.
Para el anlisis estadstico se utiliz el programa estadstico STATA versin 9.1. Para la
presentacin de las variables cualitativas de nuestro estudio se har uso de sus frecuencias
absolutas y relativas expresadas en trminos de porcentaje, mientras que la presentacin
de los resultados de las variables cuantitativas, previa comprobacin de distribucin normal
de las mismas, ser resumida segn su media y desviacin estndar. Para evaluar la
tendencia de las tasas de incidencia de DG sed utilizar la prueba chi cuadrado para
contrastar las desviaciones respecto a una potencial tendencia lineal positiva o negativa
(pi) segn el ao de estudio (xi) considerando que la diferencia entre el chi cuadrado
convencional y de tendencias tiende a una distribucin con k-2 grados de libertad. Para
determinar las potenciales asociaciones entre DG y los factores de riesgo conocidos se
determinar las razones odds ratio (OR), los mismos que sern corregidos por regresin
lineal OR ajustado y verificados de acuerdo a su respectivo Intervalo de Confianza (IC) al
95%, as como su respectivo nivel de significancia estadstica (p-valor).
18
Para facilitar la interpretacin de los datos, se har uso de las herramientas que nos
proporciona la estadstica mediante el programa de Microsoft Excel 2010 y STATA versin
9.1.
COSTO POR
BIENES Y SERVICIOS CANTIDAD TOTAL
UNIDAD
ANILLADO
Anlisis de DEL TRABAJO
resultados y 2 s/.6 s/.12
conclusiones, ajustes del
trabajo
VIATICOS
Entrega final del proyecto s/.50
MOVILIDAD s/.80
Total s/.258.8
Cronograma
PRESUPUESTO
19
BIBLIOGRAFIA
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histories of gestational diabetes but without current diabetes. Obstet Gynecol
2008; 112: 875-883.
23
Anexos
Anexo1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El propsito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta investigacin con
una clara explicacin de la naturaleza de la misma, as como de su rol en ella como participantes.
Si usted accede participar en este estudio se le pedir completar un cuestionario. Esto tomar
aproximadamente 6 minutos de su tiempo.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su
participacin en l. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo
perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incmodas,
tiene usted el derecho de hacrselo saber al investigador o de no responderlas.
Por tanto, luego de haber ledo todo, ACEPTO/ NO ACEPTO participar de la presente investigacin.
24
Firma del Participante Fecha
Anexo 2
HOJA DE SELECCIN DE DIAGNOSTICO PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
NOMBRE: _______________________________________________________________
FACTORES DE RIESGO:
3. IMC: peso/talla2
( ) <27kg/m2
( ) 27kg/m2
4. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:
SI NO
ABORTOS
MALFORMACIONES CONGENITAS
HIPERTENSION ARTERIAL
PRECLAMPSIA
ECLAMPSIA
GLUCOSURIA
DMG PREVIA
PRUEBA DE SELECCIN. ( )
1 Normal: <130mg/dl
2 Sospechosa: >130-199mg/dl
3 Concluyente: >200mg/dl
A las pacientes sospechosas en la prueba de seleccin con valores entre 130-199mg/dl pasan a prueba confirmatoria de curva
de tolerancia a la glucosa (CTG) con 100gr de glucosa con determinaciones cada hora por 3horas
Ayuno: <95mg/dl
1Hora: <180mg/dl
2Hora: <155mg/dl
25
3Hora: <140mg/dl
26