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PROTOCOLO DE INVESTIGACION

INTEGRANTES:
Damin Cruz, Walter Javier
Guevara Chumpitaz, Ernesto Jordy Alexander
Poma Yataco, David Plinio
Sols Guevara, Hctor Ral
Azaa Velez, Omar

1
Contenido
Introduccin......................................................................................................................................... 3
Planteamiento del problema................................................................................................................. 4
Objetivos.............................................................................................................................................. 4
Objetivo general............................................................................................................................... 4
Objetivos especficos........................................................................................................................ 4
Justificacin.......................................................................................................................................... 4
Marco terico........................................................................................................................................ 5
Definicion.......................................................................................................................................... 5
Tipos de diabetes.............................................................................................................................. 5
Diagnstico de la diabetes mellitus.................................................................................................. 8
Categoras intermedias entre la normalidad y la diabetes mellitus...................................................9
Diagnstico de la diabetes gestacional........................................................................................... 10
Manejo de la diabetes gestacional.................................................................................................. 11
Terapia nutricional........................................................................................................................... 11
Actividad fisica................................................................................................................................ 11
Insulinoterapia................................................................................................................................ 11
Hipoglicemiantes orales.................................................................................................................. 12
Seguimiento durante el embarazo.................................................................................................. 13
Seguimiento postparto.................................................................................................................... 13
Diseo metodolgico.......................................................................................................................... 15
Ubicacin del estudio...................................................................................................................... 15
Tipo de estudio............................................................................................................................... 15
Enfoque del estudio........................................................................................................................ 15
Poblacin........................................................................................................................................ 15
Criterios de inclusin y exclusin.................................................................................................... 15
Muestra........................................................................................................................................... 15
Mtodo de muestreo....................................................................................................................... 15
Operacionalizacion de Variables...................................................................................................... 15
Instrumentos de recopilacin de informacin..................................................................................16
Fuentes de informacin................................................................................................................... 16
Procedimientos para el procesamiento y anlisis de datos.............................................................17
Procedimientos para la presentacin de los datos..........................................................................17
Cronograma........................................................................................................................................ 18
Presupuesto........................................................................................................................................ 19
Bibliografia......................................................................................................................................... 20
Anexos................................................................................................................................................ 23

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INTRODUCCIN

La diabetes gestacional es una alteracin metablica que se presenta en mujeres


que se encuentran gestando, que no han tenido diabetes antes pero que presentan
cantidades de glucosa elevada en sangre durante el embarazo. Debemos
diferenciarlo de una diabetes pregestacional, donde la mujer antes diagnosticada con
diabetes queda embarazada.

La diabetes gestacional es la complicacin ms frecuente en el embarazo. A


diferencia de los otros tipos de diabetes, esta no es causada por la carencia de
insulina. El mecanismo de aparicin de esta clase de diabetes no est del todo
dilucidado pero diversas teoras proponen una explicacin a esta alteracin. La ms
aceptada es el efecto de las hormonas placentarias que se producen provocan un
efecto bloqueadorgenerando una insulinorresistencia, que se presenta generalmente
a partir de las 20 semanas de gestacin. La respuesta normal ante esta situacin es
un aumento de la secrecin de insulina que conlleva a la aparicin de la alteracin.
En muchos casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la normalidad despus
del parto. Su prevalencia global se sita entre 1 3 %.

Es reconocida la repercusin de la diabetes gestacional sobre el embarazo y sus


efectos perinatales adversos tanto en la madre como en el feto, por ello es de suma
importancia su diagnstico temprano para evitar una morbilidad prematura.

Lamentablemente en el Per y muchos pases de Latinoamrica, no se encuentran


estudian muchos estudios acerca de la Diabetes Gestacional, al punto de no ser
considerado como un problema relevante, pero el estilo de vida occidental y
sedentarismo crecientes hace que esta nueva preocupacin gane ms terreno en los
retos a afrontar en el siglo XXI.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Al haber tan poca informacin acerca de la presencia de diabetes gestacional en el Per,


debemos enfocarnos primeramente en calcular la poblacin afectada para destinar
esfuerzos adecuadamente. Por lo tanto, con el objetivo de dar este primer paso nos
preguntamos:

Cul es la incidencia de mujeres en gestacin que son atendidas en el


departamento de Ginecologa en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins,
que desarrollan una Diabetes Gestacional?

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL

Calcular la incidencia de mujeres que desarrollan diabetes gestacional en el Hospital


Nacional Edgardo Rebagliati Martins.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Identificar los grupos etarios de mayor riesgo en la poblacin gestante.


Identificar los factores gineco-obstetricos asociados a la diabetes mellitus gestacional

JUSTIFICACIN

Como estudiantes de medicina y futuros mdicos tenemos la misin de hacer frente a todas
las enfermedades, en especial a aquellas poco conocidas que recin estn apareciendo
como fruto de los nuevos hbitos de vida. Es por eso que debemos trabajar para conseguir
una base de datos, saber a lo que nos vamos a enfrentar y tomar cartas en el asunto pues
esta condicin es controlable y sus consecuencias son todas prevenibles.

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MARCO TERICO
DEFINICION

Es la enfermedad endocrina ms frecuente, cuya prevalencia ha aumentado de 4.7 en 1980


a 8.5 en 2014.

Caracterizada por anomalas metablicas y complicaciones sistmicas, pero sobre todo el


compromiso de dao vascular en la que esta patologa deriva. Siendo importante causa de
ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y amputacin
de miembros inferiores

Es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no produce insulina o cuando
el organismo no la sintetiza eficientemente, esta hormona es la encargada de controlar los
niveles de glucosa en la sangre.

TIPOS DE DIABETES

Diabetes Tipo I

La diabetes de tipo 1 (tambin llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio en la


infancia) se caracteriza por una produccin deficiente de insulina y requiere la
administracin diaria de esta hormona.3 Se desconoce an la causa de la diabetes de tipo 1
y no se puede prevenir con el conocimiento actual.

Sus sntomas consisten, entre otros, en excrecin excesiva de orina (poliuria), sed
(polidipsia), hambre constante (polifagia), prdida de peso, trastornos visuales y cansancio.
Estos sntomas pueden aparecer de forma sbita

Esta forma de DM corresponde a la entidad anteriormente denominada diabetes mellitus


insulinodependiente o juvenil. En la clasificacin actual la DM1 se subdivide en dos
subtipos, a saber, la DM1 A o autoinmune y DM1 B o idioptica.

Diabetes mellitus tipo 1A

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Aproximadamente uno de cada 10 pacientes con diabetes presenta este tipo de DM. En
nuestro pas se diagnostican alrededor de 10 nuevos casos por 100.000 habitantes al ao.
Cabe sealar que, aunque el pico de nuevos casos se produce entre los 10-12 aos, la
mitad de los mismos se diagnostican en pacientes mayores de 15 aos.

Nos encontramos frente a una enfermedad inmunoinflamatoria crnica en la que existe una
destruccin selectiva de las clulas del pncreas mediada por linfocitos T activados. En
ella, y tras un perodo preclnico de duracin variable, en el que el paciente permanece
asintomtico, cuando la masa de clulas productoras de insulina llega a un valor crtico el
paciente presenta la sintomatologa clsica generada por la insulinopenia y la
hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso y una irrefenable tendencia a
la cetosis si no se instaura tratamiento con insulina exgena. Aunque en el momento del
diagnstico la presencia de obesidad es un hecho infrecuente, la presencia de la misma no
descarta en ningn modo la posibilidad de una DM1 A. Sin embargo, frente a esta forma
clsica de presentacin ms o menos abrupta y tanto ms frecuente cuanto menor es la
edad en el momento del diagnstico, hoy da sabemos que tambin puede diagnosticarse
una DM1 de caractersticas autoinmunes en personas de ms de 35-40 aos, en las que la
presentacin clnica puede estar mucho ms solapada y no necesitar insulina en el
momento del diagnstico, pero que indefectiblemente precisarn este tipo de tratamiento
conforme evolucione y descienda la capacidad para secretar insulina. Hoy da, este tipo de
DM se conoce como DM tipo LADA (LatentAutoimmune Diabetes of theAdult).

Como en la mayora de enfermedades autoinmunes, el proceso resulta de la interaccin de


factores ambientales y genticos y, como en gran parte de ellas, en la DM1 A poco
conocemos de los factores ambientales desencadenantes (virus tipo Coxsackie, fragmentos
de protenas de la leche de vaca, entre otros, etc,) y nicamente conocemos algo de los
factores genticos que hacen susceptible a un determinado individuo a padecer la
enfermedad. Alrededor de un 30% de riesgo para padecer la enfermedad se asocia a la
presencia de determinados haplotipos en la regin que codifica para los genes HLA en el
cromosoma 6, y en especial con los alelos HLA DR y DQ.

Con independencia de que exista una determinada susceptibilidad gentica que predispone
a desarrollar una DM1 A, en la prctica clnica diaria debemos tener en cuenta que en el 70-
80% de casos en los que se diagnostica un nuevo caso de la enfermedad, no existen
antecedentes familiares de la misma.

En el 80-85% de los pacientes con DM1 A podemos detectar algn marcador serolgico en
forma de autoanticuerpos contra el islote pancretico (ICA), contra la insulina (anticuerpos
antiinsulina), contra la descarboxilasa del cido glutmico (anticuerpos anti-GAD) y contra

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la tirosinfosfatasa (anticuerpos anti-IA-2). La ausencia de los mismos en alrededor del 10-
15% de los pacientes no descarta el diagnstico de la enfermedad. En los enfermos con
DM1 A puede detectarse la presencia de autoinmunidad frente a otros tejidos, destacando
la presencia de anticuerpos antitiroideos en un 25% de los pacientes.

Diabetes mellitus tipo 1B o idioptica

Como entidad de reciente descripcin se conoce poco de su etiologa, evolucin y


pronstico. Como contraposicin a la DM1 A, describe a aquellos pacientes con
insulinopenia inicial, tendencia a la cetosis o cetoacidosis, en los que no se encuentran
datos de autoinmunidad ni haplotipos HLA de predisposicin. Cabe sealar que la
insulinopenia puede ser fluctuante a lo largo de la enfermedad, pero que en algunas
poblaciones (japonesa) puede tener un carcter fulminante. Inicialmente, y con un fuerte
componente familiar, se ha descrito como ms frecuente en la poblacin afroamericana,
asitica o hispana estadounidense. Hoy da existen pocos datos sobre su existencia y
caractersticas en nuestra poblacin

Diabetes Tipo II

La diabetes de tipo 2 (tambin llamada no insulinodependiente o de inicio en la edad


adulta) se debe a una utilizacin ineficaz de la insulina. Este tipo representa la mayora de
los casos mundiales 3 y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la
inactividad fsica.

Los sntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos
intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse solo cuando ya tiene varios
aos de evolucin y han aparecido complicaciones.

Hasta hace poco, este tipo de diabetes solo se observaba en adultos, pero en la actualidad
tambin se est manifestando en nios.

Esta forma de DM corresponde a lo que anteriormente se denominaba diabetes mellitus no


insulinodependiente o del adulto (por encima de los 40 aos). El carcter no
insulinodependiente de la enfermedad nicamente haca referencia al tratamiento
requerido a lo largo de la historia natural de la enfermedad, con la consiguiente confusin.
En nuestros das sabemos, adems, que cada vez son ms frecuentes los casos de DM2
diagnosticados en jvenes, adolescentes y nios. La DM2 supone el 80-90% de todos los
casos de DM, afecta a un 6-10% de la poblacin espaola y constituye, como ya hemos
comentado en la introduccin, un problema sociosanitario y econmico de primera

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magnitud y que en los prximos aos va a adquirir caractersticas epidmicas, sobre todo
en los pases occidentales.

La importancia relativa de los defectos en la secrecin de insulina o en la accin perifrica


de la hormona en la aparicin de la DM2 ha sido, sigue y seguir siendo motivo de debate.
Teniendo en cuenta la ntima relacin que guardan secrecin de insulina y sensibilidad a la
accin de la hormona en el complicado control del homeostasis de la glucosa, es
prcticamente imposible disecar por separado la contribucin de cada una de ellas a la
etiopatogenia de la DM2. Adems, debemos tener en cuenta que ambos fenmenos suelen
coexistir y participan en una proporcin diferente en la fisiopatologa de la enfermedad, no
slo segn la poblacin estudiada, sino tambin segn el perodo evolutivo de la misma.
Por otro lado, la expresin fenotpica de los defectos genticos que condicionan las
alteraciones en la secrecin de insulina y en su accin perifrica se encuentra modulada
por diversos factores ambientales, muchos de ellos consecuencia directa de estas propias
alteraciones. Ante esta compleja situacin, y con buen criterio, la nueva clasificacin de la
DM de la ADA elude la discusin bizantina y propone que en la DM2 coexisten ambos
defectos, pero que prevalecer uno u otro segn los casos. En las situaciones en las que
predomina la resistencia a la insulina, la masa de clulas sufre una trasformacin capaz
de aumentar su oferta de insulina y compensar la excesiva y anmala demanda. Sea cual
sea el defecto inicial en la patogenia de la DM2, es obvio que el fracaso de la clula beta
pancretica es una condicin sine qua non en el desarrollo final de la enfermedad y en su
presentacin clnica.

La presentacin clnica de la DM2 puede ser muy variada. Podemos diagnosticar una DM2
en una analtica de rutina o de cribado de la enfermedad. Puede presentarse con la
sintomatologa tpica de la hiperglucemia. Pero, desafortunadamente, en una gran parte de
los casos el diagnstico ha pasado desapercibido durante aos ante la ausencia de
sintomatologa acompaante y ante su trpida evolucin, y en el momento de reconocer
por primera vez la enfermedad son ya evidentes las lesiones propias de algunas
complicaciones crnicas de la enfermedad.

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional se caracteriza por hiperglucemia (aumento del azcar en la sangre)


que aparece durante el embarazo y alcanza valores que, pese a ser superiores a los
normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar una diabetes.4 Las mujeres
con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo
y el parto. Adems, tanto ellas como sus hijos corren mayor riesgo de padecer diabetes de
tipo 2 en el futuro.

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Suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales, ms que porque el paciente refiera
sntomas.

DIAGNSTICO DE LA DIABETES MELLITUS

Teniendo en cuenta las consecuencias que puede tener para el individuo afectado, el clnico
debe ser certero a la hora de establecer el diagnstico de DM. En el caso de que los
sntomas sean floridos y persistentes y las cifras de glucemia suficientemente elevadas, el
diagnstico ser obvio en la mayora de ocasiones. Pero no debemos olvidar que, en una
gran parte de los casos, el diagnstico lo efectuaremos en personas asintomticas y a
travs de una exploracin analtica de rutina.

El diagnstico de DM puede establecerse ante las siguientes situaciones:

a) Glucemia plasmtica ocasional 200 mg/dl (11,1 mmol/l) (obtenida en cualquier


momento del da independientemente del tiempo pasado desde la ltima ingesta) y
sntomas de DM (poliuria, polidipsia y prdida no explicada de peso)

b) Glucemia plasmtica en ayunas (GPA) 126 mg/dl (7,0 mmol/l), entendindose


por ayunas un perodo sin ingesta de al menos 8 h

c) Glucemia plasmtica 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las 2 h de una prueba de


tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe realizarse segn la descripcin de la
OMS (1985), con 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.

Cabe sealar que, en ausencia de hiperglucemia inequvoca con descompensacin


metablica aguda, los criterios deben repetirse (cualquiera de ellos) en una segunda
ocasin.

El cambio de punto de corte de GPA a 126 mg/dl (anteriormente 140 mg/dl) se basa en el
hecho de que:

a) ste es el equivalente (estudios de base poblacional) al punto de corte que se


obtiene al diagnosticar diabetes mediante una glucemia plasmtica 200 mg/dl en una
PTOG

b) Representa un mejor punto de corte a la hora de separar la distribucin bimodal


que tiene la GPA en la poblacin

c) En varios estudios esta cifra marca el punto de inflexin a la hora de establecer el


riesgo de microangiopata.

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Mientras que la PTOG no se recomienda como mtodo rutinario de diagnstico en la
prctica diaria en las recomendaciones de la ADA, la OMS aboga por mantener su
realizacin en tanto que algunos de los sujetos diagnosticados mediante la GPA pueden ser
diferentes a aquellos en los que el diagnstico se ha establecido mediante una PTOG.
Adems, cabe sealar que la frecuencia de DM es inferior al aplicar los criterios de la ADA y,
de hecho, alrededor de un 30% de los sujetos (estudios de poblacin europea) con una GPA
no diabtica cumplen criterios de DM una vez realizada la PTOG.

CATEGORAS INTERMEDIAS ENTRE LA NORMALIDAD Y LA DIABETES


MELLITUS

Se consideran situaciones entre la normalidad y la DM; no suponen una clase en s mismas


dentro de la clasificacin de la DM, sino que constituyen estadios intermedios dentro de la
historia natural de las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. En general
se reconocen como situaciones de riesgo para desarrollar DM y enfermedad cardiovascular.
El hecho de que la categora glucemia alterada en ayunas (GAA) sea de reciente cuo no
permite afirmar con rotundidad las caractersticas evolutivas de los sujetos con GGA.

Dentro de esta situacin se reconocen dos entidades:

1. La tolerancia disminuida a la glucosa (TDG) se define a travs de la realizacin de una


PTOG, si la glucemia plasmtica a las 2 h es 140 y < 200 mg/dl. La PTOG define como
tolerancia normal a la glucosa una glucemia plasmtica a las 2 h < 140 mg/dl.

2. En las recomendaciones efectuadas en 1997, la ADA introduce la categora GAA como


aquella situacin en donde la GPA es 110 y < 126 mg/dl. La GPA normal sera aquella <
110 mg/dl.

Desde la introduccin de esta nueva categora (GAA), mucho se ha escrito entre la


supuesta concordancia entre GAA y TDG, y cada vez son ms los estudios que demuestran
que no son entidades equivalentes en cuanto a su trascendencia y pronstico. Es evidente
que la respuesta a la PTOG de los sujetos con GAA es heterognea (normal, TDG y DM).
Podemos afirmar que un elevado porcentaje de individuos con GAA tiene una TDG
concomitante, pero que muchos sujetos, pese a tener una glucemia normal (< 110 mg/dl),
pueden presentar tambin una TDG y, por ende, un riesgo incrementado de padecer DM.

En resumen, podemos afirmar que, mientras las guas diagnsticas siguen utilizando
umbrales glucmicos asociados con un riesgo incrementado de padecer enfermedad
microvascular a la hora de definir DM, la mayor parte de la morbimortalidad de esta
afeccin est asociada a la enfermedad macrovascular y a las complicaciones que de sta

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se derivan. En general, existe consenso a la hora de afirmar que la glucemia posterior a
una PTOG determina mejor el riesgo de enfermedad cardiovascular y que, por tanto, la
evaluacin metablica nicamente en ayunas puede ser insuficiente.

DIAGNSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL

Por diabetes gestacional (DG) se entiende toda aquella alteracin del metabolismo
hidrocarbonado que se diagnostica por vez primera durante el embarazo. Los criterios para
su diagnstico han variado a lo largo de los ltimos aos y an hoy da existen diversas
recomendaciones al uso.

El grupo espaol de diabetes y embarazo adopt en el ao 2000 unos criterios parecidos a


los promulgados por la ADA. Estos criterios establecen la realizacin de una prueba de
cribado (test de O'Sullivan con 50 g de glucosa e independientemente de la presencia o
ausencia de perodo de ayuno previo), que consiste en la valoracin de la glucemia al
administrar 50 g de glucosa por va oral. La prueba es positiva cuando la glucemia
plasmtica es 140 mg/dl. Esta prueba debe realizarse de manera universal a toda
gestante en el segundo trimestre (24-28 semanas) y en el primero si existen factores de
riesgo, como historia de macrosoma fetal, polihidramnios, historia familiar de DM, DG
previa, TDG, obesidad o en mujeres con edad 35 aos.

La prueba que confirmar el diagnstico de DG ser una PTOG con 100 g de glucosa oral
(extracciones para glucemia a 0, 1, 2, 3 h). Esta prueba ser positiva si 2 valores son a 0
= 105, 1 h = 190, 2 h = 165 y 3 h = 145 mg/dl.

Existe otra gua de diagnstico con menos experiencia (OMS) que no incluye la prueba de
cribado y que se basa en la realizacin de una PTOG con 75 g de glucosa oral entre las
semanas 24 y 28 de gestacin, con extracciones para glucemia en los tiempos 0 y 2 h, y
que se basa en los criterios de valoracin de la PTOG expuestos anteriormente para el
diagnstico de DM o TDG en la poblacin general (glucemia 0 126 o glucemia a las 2 h
140 mg/dl).

Teniendo en cuenta que la DG constituye un antecedente de riesgo para desarrollar una


futura DM se aconseja, adems, que a las pacientes con una DG previa se les realice una
evaluacin de la tolerancia a la glucosa una vez finalizado el embarazo mediante una PTOG
con 75 g de glucosa

MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL

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La intervencin inicial debe basarse en educar a la paciente con respecto a cambios en el
estilo de vida, los cuales incluyen terapia nutricional y actividad fsica regular. Los cambios
en el estilo de vida pueden proveer de un control glucmico adecuado en la mayora de los
casos; sin embargo, si las metas no son alcanzadas debe iniciarse el tratamiento
farmacolgico.

TERAPIA NUTRICIONAL

Constituye la piedra angular en el tratamiento de la DG. Toda paciente debe recibir


evaluacin y tratamiento nutricional individualizado, de preferencia impartido por un
profesional en el rea con el objetivo de alcanzar un control glucmico adecuado, y proveer
de los nutrientes esenciales para el crecimiento normal del feto y la salud de la madre.
Adems, resulta imprescindible prevenir la ganancia excesiva de peso durante la gestacin
(no ms de 1 Kg de peso mensual, mximo de 10-12 Kg en total), particularmente en
mujeres obesas o con sobrepeso.

Desde el punto de vista prctico, se puede usar el ndice de masa corporal (IMC) antes del
embarazo para el clculo calrico diario.

El total de caloras debe distribuirse de la siguiente manera: 50% carbohidratos (de


preferencia de bajo ndice glucmico y con abundante fibra), 30% grasas
(predominantemente no saturadas) y 20% protenas. Adems, se sugiere una dieta basada
en tres comidas principales y tres meriendas.

ACTIVIDAD FSICA

El ejercicio es de utilidad para prevenir el desarrollo de DG, y una vez establecida la misma,
es una herramienta valiosa ya que aumenta la sensibilidad insulnica y facilita la prdida de
peso, lo cual contribuye a mejorar el control glucmico en estas pacientes. Ms an, en
pacientes que reciben insulinoterapia puede ser de utilidad para disminuir los
requerimientos diarios de insulina.

Durante el embarazo se recomienda ejercicio aerbico moderado tipo caminata de 30


minutos, al menos 3 das a la semana. La actividad fsica no debe causar estrs fetal ni
contracciones uterinas, y de preferencia debe ser supervisado por un profesional calificado.

INSULINOTERAPIA

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En caso de que la paciente no alcance las metas de buen control metablico a las 2
semanas de haber iniciado cambios en el estilo de vida debe iniciarse el tratamiento
farmacolgico, y la insulinoterapia constituye la droga de primera eleccin.

Los requerimientos de insulina usualmente aumentan a medida que transcurre el


embarazo, por lo cual desde el punto de vista prctico es posible calcular la dosis diaria de
insulina multiplicando el peso de la paciente por 0,7 si est en el primer trimestre de
gestacin, por 0,8 para el segundo trimestre y 0,9 para el ltimo trimestre. En cuanto a la
frecuencia de administracin de insulina, el rgimen basal bolos ha demostrado ser el ms
efectivo en lograr un adecuado control glucmico y mejores resultados fetales; sin
embargo, en nuestro medio resulta ms comn el uso de esquemas tradicionales de
administracin 2 veces al da con insulina NPH e insulina regular. Se destaca que estas son
orientaciones generales, ya que el esquema de insulina debe ser personalizado, de acuerdo
a las necesidades de cada paciente.

Por otra parte, los anlogos de insulina como lispro y aspart han demostrado ser seguros
(no atraviesan la placenta) y efectivos durante el embarazo; sin embargo, la evidencia es
limitada para otros anlogos como glulisina, glargina y detemir.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Aunque la insulina sigue siendo el tratamiento de eleccin para la paciente con DG, sta
presenta las desventajas de que se administra como inyeccin, causa ganancia de peso y
adems, no aborda el problema bsico en estas pacientes que es la resistencia a la
insulina19.

La metformina constituye una opcin teraputica vlida en la DG ya que mejora la


sensibilidad a la insulina y no se asocia con ganancia de peso o hipoglucemia. La evidencia
recabada hasta el momento con el uso de metformina en el embarazo a dosis de 1000 a
2500 mg diarios ha sido favorable, no encontrndose diferencias en la tasa de
complicaciones perinatales al ser comparada con insulina y con una mejor aceptacin por
las pacientes que la insulinoterapia. De igual forma, algunos estudios realizados
comparando insulina versus glibenclamida no presentaron diferencias significativas en
parmetros de control glucmico ni en complicaciones neonatales entre ambos
tratamientos; sin embargo, la glibenclamida ejerce sus efectos metablicos por aumento en
la secrecin de insulina, lo que pudiera causar ganancia de peso, especialmente en mujeres
obesas y con sobrepeso, por tanto no se recomienda su uso.

En vista de lo antes expuesto se recomienda el uso de metformina como terapia adjunta o


alternativa a la insulina durante el embarazo , siendo de especial utilidad en aquellos casos

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en que exista inadecuada disponibilidad de la insulina por su alto costo, en pacientes con
bajo nivel socio-econmico y cultural donde la insulinoterapia ambulatoria se dificulta y
donde exista rechazo al tratamiento con insulina. El resto de los agentes hipoglucemiantes
orales no se recomiendan durante el embarazo.

SEGUIMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

Una vez hecho el diagnstico de DG la paciente debe ser valorada semanalmente hasta
lograr un adecuado control metablico, posterior al cual y en ausencia de otros desrdenes
o factores de riesgo asociados, no existen argumentos que justifiquen un esquema de
seguimiento clnico diferente al de otros embarazos. La paciente debe ser valorada cada 3
a 4 semanas durante los dos primeros trimestres, con visitas ms frecuentes a partir del
tercer trimestre de la gestacin.

En aquellas pacientes que ameriten terapia farmacolgica, se realizar monitoreo por


glucometra capilar al menos 4 veces al da, una medicin basal y 3 postprandiales. Mujeres
manejadas solo con dieta y ejercicio pueden disminuir su frecuencia de monitoreo a 2 veces
al da, una medicin en ayunas y una postprandial por da, alternada entre las diferentes
comidas.

En cuanto a la vigilancia por ultrasonido su frecuencia estar determinada por la severidad


de la hiperglucemia materna o la presencia de otros factores clnicos adversos. En aquellas
pacientes con diabetes pobremente controlada o que requieren tratamiento con insulina se
debe realizar un ultrasonido mensual. Se destaca que en pacientes con DG se deben
realizar pruebas para valorar el bienestar fetal. En tal sentido, el perfil hemodinmico
puede valorarse a partir de la semana 26 de la gestacin y el test de reactividad fetal a
partir de la semana 33.

Cuando el cumplimiento de maduracin pulmonar est indicado, debe realizarse un estricto


monitoreo de la glucemia durante la administracin de los corticosteroides, siendo
generalmente necesario un incremento en las dosis de insulina. No se debe interrumpir la
gestacin a menos que exista una indicacin obsttrica para tal fin.

SEGUIMIENTO POSTPARTO

Hasta un tercio de las pacientes con antecedentes de DG desarrollarn Diabetes Mellitus


tipo 2 en los primeros 3 a 5 aos postparto, y casi un 70% al cabo de 10 aos. Asimismo, la

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recurrencia de la DG es de un 30 - 87% por cada embarazo, siendo considerada hoy en da
un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular 32-34. Por tal motivo se recomienda:

-Cambios en el estilo de vida (dieta, ejercicio).

-Reclasificacin metablica de la paciente. Para ello, a las 6-8 semanas tras el parto, se
llevar a cabo una prueba de tolerancia glucosada (75 g), segn la metodologa empleada
en la poblacin no gestante. Los resultados se valorarn de acuerdo a los criterios de la
ADA .

-Revisin metablica anual en los casos de prediabetes (glucemia alterada en ayuna o


intolerancia a la glucosa), y cada tres aos en las situaciones de tolerancia normal .

-Insistir en la importancia de la planificacin familiar, y en el control de la glucemia desde el


inicio en embarazos posteriores. Adems, vigilancia cercana de la descendencia debido al
riesgo de desarrollo de diabetes y obesidad en este grupo.

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DISEO METODOLGICO
UBICACIN DEL ESTUDIO
El presente estudio se realizar en el departamento de Ginecologa en el Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins, en el distrito de Lima, Per.

TIPO DE ESTUDIO.
Estudio observacional y descriptivo

ENFOQUE DEL ESTUDIO.


El estudio tiene un enfoque cuantitativo, debido que se quiere detectar y cuantificar los
casos de SIDA en gestantes adolescentes en el INMP.

POBLACIN.
Todas las gestantes atendidas en el departamento de Ginecologa en el Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins aproximadamente 100 gestantes.

CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN


Se consideraron a todas aquellas que posean uno ms de los siguientes criterios de
inclusin:

Estar embarazada
IMC 27Kg/m2
Antecedentes gineco-obsttricos: abortos, malformaciones congnitas, hipertensin
arterial, preeclampsia, eclampsia, glucosuria, DMG previa.
Toda embarazada con prueba de escrutinio positiva, carta de consentimiento
firmada.

Se excluirn a las pacientes con

Diabetes pregestacional
Todas las embarazadas sin factores de riesgo

MUESTRA.
60 pacientes gestantes con diabetes mellitus

MTODO DE MUESTREO.
Probabilstico, Aleatorio

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OPERACIONALIZACION DE VARIABLES.
Variable independiente:

Diabetes mellitus gestacional

Gestante con dos valores iguales o mayores segn la curva de tolerancia a la glucosa de 3
horas con 100 g de glucosa.

Variables dependientes:

Edad

Antecedentes familiares para DM: se considerarn a familiares de 1y2 grado.

Sobrepeso. ndice de masa corporal mayor a 27 Kg. /m2

Antecedentes de aborto: expulsin del producto de la gestacin durante las primeras 20


semanas de embarazo o pesa menos de 500 gramos

Antecedentes de malformaciones congnitas

Hipertensin arterial: detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de la


gestacin actual.

Antecedente de preclampsia: sndrome que complica el embarazo despus de las 20


semanas de gestacin o en el puerperio hasta los 14 das, cursa con hipertensin arterial,
edema, proteinuria significativa.

Antecedente de eclampsia la cual incluye la definicin anterior ms la presencia de crisis


convulsivas

Presencia de glucosuria.

Antecedente de diabetes mellitus gestacional en embarazos previos

INSTRUMENTOS DE RECOPILACIN DE INFORMACIN.

El instrumento que se aplicara para la deteccin de los casos de diabetes en gestantes


sern las pruebas segn los criterios de OSullivan-Mahan.

17
Para conocer las posibles causas o factores asociados se har una encuesta a las gestantes
(Ver anexo)

FUENTES DE INFORMACIN.

Las fuentes de informacin que se utilizarn en este trabajo investigativo son fuentes de
informacin primaria.

Entre la informacin primaria se usar la siguiente:


Artculos publicados en internet sobre diabetes gestacional en el Per.
Artculos publicados en internet acerca de las causas y consecuencias de la diabetes
mellitus gestacional.

PROCEDIMIENTOS PARA EL PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE DATOS.

Para procesar los datos obtenidos mediante las encuestas, se tabularan los datos mediante
el programa Microsoft Excel 2010, presentando como una comparacin de la incidencia de
casos por trimestres, tambin la presentacin de las variables sobre los factores asociados
a la diabetes mellitus gestacional.
Para el anlisis estadstico se utiliz el programa estadstico STATA versin 9.1. Para la
presentacin de las variables cualitativas de nuestro estudio se har uso de sus frecuencias
absolutas y relativas expresadas en trminos de porcentaje, mientras que la presentacin
de los resultados de las variables cuantitativas, previa comprobacin de distribucin normal
de las mismas, ser resumida segn su media y desviacin estndar. Para evaluar la
tendencia de las tasas de incidencia de DG sed utilizar la prueba chi cuadrado para
contrastar las desviaciones respecto a una potencial tendencia lineal positiva o negativa
(pi) segn el ao de estudio (xi) considerando que la diferencia entre el chi cuadrado
convencional y de tendencias tiende a una distribucin con k-2 grados de libertad. Para
determinar las potenciales asociaciones entre DG y los factores de riesgo conocidos se
determinar las razones odds ratio (OR), los mismos que sern corregidos por regresin
lineal OR ajustado y verificados de acuerdo a su respectivo Intervalo de Confianza (IC) al
95%, as como su respectivo nivel de significancia estadstica (p-valor).

PROCEDIMIENTOS PARA LA PRESENTACIN DE LOS DATOS.

18
Para facilitar la interpretacin de los datos, se har uso de las herramientas que nos
proporciona la estadstica mediante el programa de Microsoft Excel 2010 y STATA versin
9.1.

COSTO POR
BIENES Y SERVICIOS CANTIDAD TOTAL
UNIDAD

ACTIVIDADES AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NO


LAPICEROS 6 s/.0.5 s/.3
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2

CORRECTOR 1 s/.2.5 s/.2.5


Seleccin del tema de X
investigacin
HOJAS BOND 50 s/.0.1 s/.5
Planteamiento y formulacin
del problema X X
FOLDER
Objetivos MANILA y
generales 4 X s/.0.7
X s/.2.8
especficos, justificacin
Marco terico X
CD 1 s/.2.5 s/.2.5
Operacionalizacin de las X X
variables
FOTOCOPIAS 50 s/.0.1 s/.5
Definicin de tipo de estudio X
y metodologa
IMPRESIONES
Elaboracin del plan de 90 s/.0.4 s/.36 X X
trabajo
Elaboracin del instrumento X
SERVICIOS DE INTERNET 60 horas s/.1 s/.60
Ejecucin de la prueba piloto X

ANILLADO
Anlisis de DEL TRABAJO
resultados y 2 s/.6 s/.12
conclusiones, ajustes del
trabajo
VIATICOS
Entrega final del proyecto s/.50

MOVILIDAD s/.80

Total s/.258.8

Cronograma

PRESUPUESTO

19
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23
Anexos
Anexo1
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El propsito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta investigacin con
una clara explicacin de la naturaleza de la misma, as como de su rol en ella como participantes.

La presente investigacin es conducida por estudiantes que cursan el tercer ao de la carrera


profesional de Medicina Humana, de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
La meta de la investigacin es determinar la incidencia de diabetes mellitus gestacional en el Hospital
Edgardo Rebagliati Martins.

Si usted accede participar en este estudio se le pedir completar un cuestionario. Esto tomar
aproximadamente 6 minutos de su tiempo.

La participacin en este estudio es estrictamente voluntaria. La informacin que se recoja ser


confidencial y no se usar para ningn otro propsito fuera de los de esta investigacin. Sus respuestas
al cuestionario sern codificadas usando un nmero de identificacin y por lo tanto, sern annimas.

Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su
participacin en l. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento sin que eso lo
perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incmodas,
tiene usted el derecho de hacrselo saber al investigador o de no responderlas.

Desde ya le agradecemos su participacin.

Reconozco que la informacin que yo provea en el curso de esta investigacin es estrictamente


confidencial y no ser usada para ningn otro propsito fuera de los de este estudio sin mi
consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier
momento y que puedo retirarme del mismo cuando as lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno
para mi persona.

Por tanto, luego de haber ledo todo, ACEPTO/ NO ACEPTO participar de la presente investigacin.

24
Firma del Participante Fecha

Anexo 2
HOJA DE SELECCIN DE DIAGNOSTICO PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
NOMBRE: _______________________________________________________________

SEMANAS DE GESTACION: __________________

FACTORES DE RIESGO:

1. EDAD: >25AOS ( ) < 25AOS ( )

2. Antecedentes Familiares para DM (SI) (NO)

3. IMC: peso/talla2

( ) <27kg/m2

( ) 27kg/m2

4. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:

SI NO

ABORTOS

MALFORMACIONES CONGENITAS

HIPERTENSION ARTERIAL

PRECLAMPSIA

ECLAMPSIA

GLUCOSURIA

DMG PREVIA

PRUEBA DE SELECCIN. ( )

Con 50gr. de glucosa oral y glucemia a la hora:

1 Normal: <130mg/dl

2 Sospechosa: >130-199mg/dl

3 Concluyente: >200mg/dl

A las pacientes sospechosas en la prueba de seleccin con valores entre 130-199mg/dl pasan a prueba confirmatoria de curva
de tolerancia a la glucosa (CTG) con 100gr de glucosa con determinaciones cada hora por 3horas

Ayuno: <95mg/dl

1Hora: <180mg/dl

2Hora: <155mg/dl

25
3Hora: <140mg/dl

Se considera positiva si hay 2 valores iguales o mayores.

CONFIRMATORIA: POSITIVA ( ) NEGATIVA ( )

26

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