LAMPIRAN I
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr.Edy irawan
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU
2. Supervisor
1. Prof.Dr. Atan Baas Sinuhaji,SpA(K)
2. Dr. Supriatmo, M.Ked(Ped), SpA(K)
3. Dr.Rita Evalina, M.Ked(Ped), SpA(K)
Anggota penelitian
1. dr.Nurhandayani
2.dr.Noor Azrita Aldhani
3.dr.Syafrida Hilda Rambe
4.dr.Bia Syafitri
2. Jadwal Penelitian
Kegiatan/ Desember Januari Februari
Waktu 2013 2014 2014
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan
3. Perkiraan biaya
1. Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp. 3.000.000
2. Seminar hasil penelitian : Rp. 2.000.000
Jumlah : Rp. 5.000.000
4. Lembar Penjelasan
Yth Bapak/ Ibu
1. Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat
tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter
Edy Irawan, bertugas di divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Pada penelitian ini akan dilakukan, penimbangan berat badan, tinggi
badan, mengisi formulir kuisoner untuk mengetahui anak yang menderita
konstipasi. Pengukuran akan dilakukan kepada anak usia 8 -18 tahun,
pada pagi hari (saat istirahat), Berat badan akan ditimbang dengan alat
timbangan merk one med. Tinggi badan diukur dengan alat merk one med.
3. Setelah terbukti mengalami sembelit berdasarkan pengisian kuisioner,
selanjutnya anak diminta mengisi formulir kuisioner kualitas hidup.
4. Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya dilakukan penelitian kualitas
hidupnya dihubungkan dengan penyakit konstipasi yang dialaminya , maka
kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan
Setelah Penjelasan (PSP).
5. Bapak/ Ibu serta anak anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri
dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara
rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data
penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti.
6. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami
ucapkan terima kasih.
Peneliti
( Edy Irawan )
Alamat : .............................................................................................
PERSETUJUAN
untuk mengikuti penelitian yang berjudul perbandingan kualitas hidup pada anak
dengan dan tanpa konstipasi terhadap anak saya :
Dimana tujuan dari penelitian ini sudah dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan
..................................... ........................................
Kuesioner Penelitian
Divisi Gastroenterologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU RSHAM Medan
Tanggal :
6. Kuisoner
1. Data Pribadi
Nama : .................. Tanggal pemeriksaan: ..............
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat : ...................
Anak ke.dari jumlah saudara. ..............
Berat badan: ................kg Tinggi badan: ...................cm
Saat ini duduk di kelas: .......................
Pendapatan / Bulan
Ayah : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta
3.Rp.1 juta 3 juta 4. >Rp. 3 juta
Ibu : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta
3.Rp.1 juta 3 juta 4. >Rp. 3 juta
2. Lebih atau sama dengan satu kali episode tidak disadari buang air besar di
celana/minggu ?
a. Ya b. Tidak
4. Riwayat nyeri saat buang air besar atau tinja yang keras ?
a. Ya b. Tidak
FUNGSI FISIK
1. Berjalan lebih dari satu blok ( kurang lebih 100 - 250 meter)?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
2. Berlari ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
5. Mandi sendiri ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
7. Memiliki penyakit ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
FUNGSI EMOSIONAL
1. Merasa takut ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
2. Merasa sedih ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
3. Merasa marah ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
4. Masalah tidur ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
FUNGSI SOSIAL
4. Saya tidak dapat melakukan kegiatan yang seusia teman teman saya dapat
lakukan ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
FUNGSI SEKOLAH
1. Perhatian di kelas ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
2. Sering lupa ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
LAMPIRAN III
1. Sulit bagi saya berjalan lebih dari 1 blok (100 250 meter)?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
7. Saya sakit ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
9. Saya tidak dapat mengerjakan sesuatu yang bisa dikerjakan oleh anak lain ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
10. Sulit untuk bertahan lama bila berteman dengan anak lain ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
TENTANG SEKOLAH
LAMPIRAN IV
7. Saya sakit ?
Tidak pernah 0
Hampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
TENTANG PERASAANKU
TENTANG PERGAULANKU
4. Saya tidak dapat melakukan kegiatan yang seusia teman teman saya dapat
lakukan ?
Tidak pernah 0
ampir tidak pernah 1
Kadang kadang 2
Sering 3
Hampir selalu 4
TENTANG SEKOLAH