Anda di halaman 1dari 2

PEMERINsTAH KOTA BAUBAU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Drs. H. La Ode Manarfa No.- Tlp.(0402) 2825356 Fax.(0402) 2825357
Email : rsudkotabaubau@gmail.com

FORMULIR DPJP DAN CASE MANAGER


NAMA : No. Rekam medis :
TANGGAL LAHIR : STATUS : Dinas Jamsostek Askes
KIS Jamkesmas Tunai
Gakin jasaraharja
DIAGNOSA MEDIS: Lain-lain :

DPJP : TTD
TIM DPJP (PPDS DAN DOKTER RUANGAN
1. .
2. .
3. .

RAWAT BERSAMA TANGGAL


DPJP UTAMA :
DPJP :
DPJP :
DPJP :

PERALIHAN DPJP
DPJP PERALIHAN : Ttd

Tanggal :
Alasan :

Peralihan DPJP utama :


CASE MANAGER
CASE MANAGER 1 : TT
D

CASE MANAGER 2 : TT
D