Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, . tanggal .. ..


Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
No. kartu identitas :
Status :
Selanjutnya disebut pihak 1 (kesatu)
Dengan ini saya (pihak 1) Menyatakan bahwa benar memiliki kewajiban
membayar ganti rugi kepada pihak 2 (kedua) sebagai bukti pertanggung
jawaban terhadap tindakan anak saya (Fardan Hambali) yang telah
membawa putri dari bapak sulaeman (Amel) selama 2x24 jam tanpa ada
ijin dari pihak orangtua sejumlah Rp. 5.000.000,00 (lima juta rupiah)
dengan catatan pengunduran pembayaran dari tanggal sepuluh desember
dua ribu enam belas (10-12-2016) menjadi dua puluh empat desember
dua ribu enam belas (24-12-2016) sesuai kesepakatan yang telah disetujui
oleh pihak 1 (kesatu) dan pihak 2 (kedua).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
dengan musyawarah mufakat bersama secara sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

, . .. ..
Yang membuat pernyataan

______________________
Saksi 1 Saksi 2

___________________ ____________________