YAYASAN ALIH TEKNOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

PROGRAM STUDY DIII KEBIDANAN
JL.PRAMUKA NO. 27 KEMILING BANDAR LAMPUNG,
TLP.0721-271114,271116,Faks 0721-271119

INFORMED CONSENT

(Lembar Persetujuan Responden )

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui manfaat penelitian

yang berjudul FaktorFaktor Yang Berhubungan Dengan Penyebab

Tingginya Akeptor KB Suntik Di BPS Rini Wati, Amd.Keb Desa Mincang,

Talang Padang Kabupaten Tanggamus Tahun 2015.

Saya menyatakan bersedia/tidak* bersedia diikut sertakan dalam penelitian ini.

Saya percaya apa yang saya sampaikan dijamin kebenaranya.

Bandar Lampung, Juni 2015

Peneliti Responden

Lina Sugiarti ( )
 FaktorFaktor Yang Berhubungan Dengan Penyebab Tingginya Akeptor
KB Suntik Di BPS Rini Wati, Amd.Keb Desa Mincang Talang Padang
Kabupaten Tanggamus Tahun 2015

Pelaksanaan Pengambilan Data : Tgl..Bln..Thn..

No responden
KUESIONER

Nama :
Alamat :
Usia :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :

A. PENGETAHUAN
Beri tanda silang (x) pada jawaban yang anda anggap tepat
1. Usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan,disebut
a. Kontrasepsi
b. KB (Keluarga Berencana)
c. Perencanaan Keluarga

2. Suntik KB adalah termasuk jenis kontrasepsi

a. Hormonal
b. Alat kontrasepsi dalam rahim
c. Alat kontrasepsi jangka panjang

3. obat suntik yang berisi zat yang dapat mencegah kehamilan adalah
a. Obat Sunbtik
b. KB Pil
c. KB Suntik

4. Keuntungan penggunaan alat kontrasepsi KB suntik yaitu kecuali.

a. Mengurangi penyebab anemia
b. Efektivitas tinggi
c. Perdarahan tidak teratur

5. Kerugian dengan dilakukannya KB menggunakan Suntik Kecuali.

a. Perdarahan tidak teratur atau per darahan bercak
b. Keterlambatan kembali subur sampai satu tahun,berat badan
meningkat
c. Lebih mudah diingat
6. Pemakaian KB suntik dalam jangka yang panjang akan menyebabkan
wanita menjadi
a. Tidak subur
b. Subur
c. Tidak sehat

7. Yng boleh menggunakan KB suntik adalah..

a. wanita hamil
b. wanita usia subur
c. wanita dengan riwayat hipertensi

8. apabila wanita mengalami gejala tidak menstruasi dalam jangka panjang

setelah menggunakan KB suntik maka ibu harus mengganti dengan
kontrasepsi
a. Implant
b. Pil
c. Alat kontrasepsi dalam rahim atau spiral

9. Pemakaian KB suntik dalam jangka panjang akan mempengaruhi

gangguan hormon yang dapat meningkatkan resiko
a. Kanker payudara
b. Awet muda
c. Pusing

10. Efek samping KB suntik antaralain kecuali

a. Gangguan mesntruasi
b. Mual dan sakit kepala
c. Menambah nafsu makan

11. KB suntik akan menyebabkan

a. Tidak nafsu makan
b. penambahan berat badan serta terkadang ibu mengeluh gairahnya
menurun
c. berjerawat

12. ibu yang mengalami keguguran boleh malkukan suntik KB setelah

a. 5 hari pasca keguguran
b. 1 bulan pasca keguguran
c. Berhenti ber KB

13. Ibu yang aktif menyusui boleh menggunakan jenis KB suntik .

a. 1 bulan
b. 2 bulan
c. 3 bulan
14. Ibu dengan riwayat penyakit jantung boleh menggunakan kontrasepsi
a. Sintik 1 bulan
b. Suntik 3 bulan
c. Spiral

15. Apabila setelah menggunakan KB suntik ibu sering merasa pusing, mual,
sakit kepala, dan semakin genuk, maka ibu harus
a. Berhenti ber KB
b. Mengganti dengan kontrasepsi lain yang bukan hormonal
c. Mengganti kontrasepsi piL
 KUNCI JAWABAN

1. A
2. A
3. C
4. B
5. C
6. A
7. B
8. A
9. A
10. C
11. B
12. A
13. A
14. C
15. B