ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.L DENGAN DIAGNOSA MEDIS CARDIAC HEART FAILURE (CHF)

DIRUANG FLAMBOYAN RSUD RADEN SOEDJATI SOEMODIHARJO

Tgl/jam MRS : 6 Februari 2017

Tgl/jam pengkajian : 7 Februari 2017
Metode Pengkajian : Aloanamnesa dan Autoanamnesa
Diagnosa Medis : CHF
No. Regstrasi : 0239XXX
I. BIODATA
1. Biodata
Nama : Tn. L
Alamat : Gobogan
Umur : 64 tahun
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
2. Penanggung jawab
Nama : Ny. P
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Blora
Hubungan dengan klien : Anak

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan sesak nafas.
2. Riwayat kesehatan sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, TBC, gangguan ginjal dan hipertensi.

Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan itu sangat penting, saat jatuh sakit klien mempercayai bahwa
sakitnya itu adalah cobaan dari yang kuasa dan dengan berdoa kepada allah swt dan
mematuhi peraturan dokter maka sakitnya akan segera sembuh.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Sebelum sakit
1) Frekuensi :
2) Jenis :
3) Porsi :
4) Keluhan :
b. Selama Sakit
1) Frekuensi :
2) Jenis :
3) Porsi :
4) Keluhan :
3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum Sakit
a) Frekuensi BAB :
b) Konsistensi :
c) Warna :
d) Keluhan :
2) Selama Sakit
a) Frekuensi BAB :
b) Konsistensi :
c) Warna :
d) Keluhan :
b. BAK
1) Sebelum Sakit
a) Frekuensi BAK :
 b) Jumlah Urine :
c) Warna :
d) Keluhan :
2) Selam sakit
a) Frekuensi BAK :
b) Jumlah Urine :
c) Warna :
d) Keluhan :

Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
Makanan : Urine : Intake :
Minuman : Feses : Output :
IWL :

Total Total Balance :

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan diri Sebelum sakit Selama sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
a. Sebelum sakit :
 b. Selama sakit :
6. Pola Kognitif Perseptual
a. Sebelum sakit :
b. Selama sakit :
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Sebelum sakit :
b. Selama sakit :
8. Pola Hubungan peran
a. Sebelum sakit :
b. Selama sakit :
9. Pola seksualitas reproduksi
a. Sebelum sakit :
b. Selama sakit :
10. Pola Mekanisme Koping
a. Sebelum sakit :
b. Selama sakit :
11. Pola nilai dan keyakinan
a. Sebelum sakit :
b. Selama sakit :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah :
2) Nadi
a) Frekuensi :
b) Irama :
 c) Kekuatan :
3) Pernafasan
a) Frekuensi :
b) Irama :
4) Suhu :
2. Kepala
a. Bentuk Kepala :mesochepal
b. Kulit kepala :bersih tidak ada ketombe
c. Rambut :hitam beruban
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra :
2) Konjungtiva :
3) Sclera :
4) Pupil :
5) Diameter ki/ka :
6) Reflek terhadap cayaha :
7) Penggunaan alat bantu penglihatan :
b. Hidung :simetris
c. Mulut :bersih tidak sariawan
d. Gigi :lengkap
e. Telinga :tidak ada serumen, tidak lesi
4. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
5. Dada (thorak)
a. Paru-paru
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
 4) Auskultasi
b. Jantung
1) Inspeksi
2) Palpasi
3) Perkusi
4) Auskultasi
6. Abdomen
a. Inspeksi
b. Auskultasi
c. Perkusi
d. Palpasi
7. Genetalia : tidak terkaji
8. Rektum :tidak terkaji
9. Ekstremitas
a. Atas
1) Kekuatan otot ka/ki : 5/5

2) Rom ka/ki : normal

3) Perubahan bentuk tulang : tidak ada

4) Perabaan akral : hangat

5) Pitting edema :

b. Bawah
1) Kekuatan otot ka/ki : 3/5

2) Rom ka/ki : ada luka di kaki kanan/normal

3) Perubahan bentuk tulang : tidak ada

4) Perabaan akral : hangat

5) Pitting edema
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Nilai normal Satuan Hasil Keterangan
 pemeriksaan hasil

VI. TERAPI MEDIS

Hari/tgl Jenis terapi dosis Gol dan kandungan Fungsi dan farmakologi
Cairan iv :
Obat peroral :
Obat parental :
Obat tropikal :

VII. ANALISA DATA

Nama : No.CM :
Umur : Dx medis :

N Data Masalah Etiologi Diagnosa Ttd

o. keperawatan
1.
2.
3.

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA

IX. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : No.CM :
Umur : Dx medis :

No. Tujuan dan kriteria hasil intervensi Ttd

Dx
1.
2.
3.

X. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : No.CM :
Umur : Dx medis :

Hari No . Implementasi Respon Ttd

/tgl/jam Dx

3.

XI. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : No.CM :
Umur : Dx medis :

No. Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd

Dx
1.
2.
3.