Laporan Kasus

Seorang laki-laki 49 tahun dengan CKD stage V

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD.

Disusun Oleh :

Bima Ghovaroliy

03010056

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RSUD KOTA SEMARANG

2017

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
 STATUS PASIEN IMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Bima Ghovaroliy

NIM : 03010056

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 49 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh pabrik Pendidikan : SMP

Alamat : Semarang Selatan Tgl Masuk RS: 15 Desember

2016

II.ANAMNESIS
Diambil dari anamnesis pada tanggal 15 Desember 2016 pukul 14.30 WIB di

bangsal Bima dan status rekam medik.

Keluhan Utama
Perut terasa sesak
Keluhan Tambahan
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Tn. S datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, pada

tanggal 15 Desember 2016 dengan keluhan perut terasa sesak dan sesak

nafas sejak 1 hari yang lalu

Kualitas
Keluhan sesak dirasakan terus menerus
Kuantitas
Perut sesak dirasakan semain lama semakin membera, tanda disertai

dengan nyeri
Faktor memperberat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
 Saat pasien tiduran secara terlentang keluhan dirasakan semakin memberat
Faktor memperingan
Keluhan berkurang saat pasien duduk
Gejala penyerta
Pasien juga mengeluhkan kaki bengkak, mual dan muntah > 5x dan gatal-

gatal pada kulit.

Kronologis

Tn. S datang ke IGD pada tanggal 15 Desember 2016 pukul 11.27

dengan keluhan perut terasa sesak dan sesak nafas sejak 1 hari yang
lalu. Sejak 5 hari yang lalu perut pasien mulai membesar tanpa
diketahui penyebabnya. Semakin lama perut semakin membesar dan
tidak disertai nyeri. Keluhan perut terasa sesak dan sesak nafas
semakin memberat saat posisi terlentang. Keluhan sesak berkurang
jika digunakan posisi duduk tegak. Selain itu pasien juga
mengeluhkan pusing berputar disertai mual dan muntah > 5 kali sehari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku bahwa pusing sudah
dirasakan beberapa hari sebelumnya, tetapi tidak berat. Pasien
merasakan keadaan disekitarnya berputar, keluhan tersebut disertai
dengan muntah (sisa makanan). BAB dalam batas normal, BAK(-).
Selain itu pasien juga mengeluhkan kaki bengkak sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, dan sering gatal-gatal pada seluruh
tubuh.Pasien tinggal bersama istri dan anaknya, tidak ada yang
mengalami gejala serupa. Pasien bekerja sebagai buruh pabrik namun
sekarang sudah tidak bekerja

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Gagal ginjal +
Riwayat darah tinggi +
DM -
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan seperti pasien
Riwayat darah tinggi, kencing manis dan penyakit jantung

disangkal oleh pasien

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang buruh pabrik. Biaya pengobatan ditanggung oleh

BPJS.
Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku sering mengkonsumsi minuman-minuman bersoda, sering

minum jamu-jamu pegel linu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Nadi : 88 x/menit (regular,isi dan tegangan cukup)

Suhu : 36,8 C

Pernapasan : 24 kali/menit

Berat Badan : 73 kg

Tinggi Badan : 163 cm

Kepala :Normocephali, rambut hitam dan

putih terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-,

Mata cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea

jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+,

edema palpebra -/-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
 Hidung : Deviasi septum -, rhinorrhea -/-,

epistaksis -/-

Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik

telinga -/-, otorrhea-/-

Mulut :

Bibir : Sianosis -; kering -

Lidah : Lidah kotor -, deviasi -, tremor -, atrofi papil

Gusi dan mukosa : warna merah muda, perdarahan -

Faring : Hiperemis -, tonsil T1-T1

Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea di

tengah, kelenjar tiroid tidak membesar

Thorax :

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Bentuk dada bagian depan normal

Tidak tampak retraksi suprasternal,

supraclavicular, dan intercostae, sela iga tidak

melebar

Pergerakan simetris

Palpasi : nyeri tekan (-), Sterm fremitus hemithorax

dextra sinistra sama kuat

Perkusi : hemithorax dextra sinistra sonor

Auskultasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
 Kiri : Suara napas vesikuler, rhonki basah kasar -,

wheezing -
Kanan : Suara napas vesikuler, rhonki basah kasar -,

wheezing

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.

Pergerakan simetris

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Palpasi : nyeri tekan (-), Sterm fremitus hemithorax dextra

sinistra sama kuat

Perkusi : hemithorax dextra sinistra sonor

Auskultasi :

Kiri : Suara napas vesikuler, rhonki basah kasar

-, wheezing -
Kanan: Suara napas vesikuler, rhonki basah kasar -,

wheezing

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS5 linea midclavicula sinistra

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),

gallop(-)

Abdomen :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
 Inspeksi : Perut cembung, distensi +, warna kulit sama dengan

sekitar, striae (-), venektasi vena (-)

Auskultasi : Bising usus (+) melemah.

Perkusi :

Redup Timpani Redup

Redup Timpani Redup

Redup Redup Redup

Pekak pada bagian sisi, Shifting dullnes +

Palpasi : Didapatkan nyeri epigastrium (+), Hepar lien dan renal

sulit dinilai.

Ekstremitas :

Akral hangat pada kedua extremitas atas dan bawah

Tungkai bawah edem -/-
Nyeri tekan gastrocnemius +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

TANGGAL PEMERIKSAAN 15/12/2016

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin 10,6 g/dl 12 16
Hematokrit 31,80 % 37 47
Jumlah leukosit 8,7 /uL 4,8 10,8
Jumlah trombosit 261.000 150.000 - 400.000
KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL
Ureum 44,9mg/dL 15 42
Creatinin 8,9mg/dL 0,6 0,9
GDS 102 70-115
Protein total 9,2 6,5-8,4
Albumin 3,4 3,4-4,8
Globulin 5,8 1,8-3,2
Na 138,0 135,0-147,0
Ka 3,70 3,50-5,0
Ca
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam1,11 1,12-1,32
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
CCT : (140-49) x 73 = 10,3
72 x8,9
EKG :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Irama : sinus rythm
Regularitas : reguler
Frekuensi : 100 kali/menit
Gelombang :
Gel P : normal ; l < 3kk
Interval PR : 2 kk (n : 3-5kk)
Gel Q : Q patologis (n : <2 kk)
Gel R : RR di aVL
Kompleks QRS : normal ; l < 3kk
Gel S : S di AVF LIII
ST segmen : ST elevasi -, ST depresi
Gel T : T inverted di aVL
Axis : Lead I +, aVF - left axis deviation
Zona transisi : V5
Kesan : Normal

B. USG

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
 Kesan :
Gambaran proses kronik kedua ginjal
Tak tampak ascites
Tak tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen

V. RESUME
Telah diperiksa seoang laki-laki Tn.S dengan keluhan perut terasa sesak
dan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Sejak 5 hari yang lalu perut pasien mulai

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
 membesar tanpa diketahui penyebabnya. Semakin lama perut semakin membesar.
Keluhan perut terasa sesak dan sesak nafas semakin memberat saat posisi
terlentang. Keluhan sesak berkurang jika digunakan posisi duduk tegak. Selain itu
pasien juga mengeluhkan pusing berputar disertai mual dan muntah > 5 kali sehari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasakan keadaan disekitarnya berputar,
keluhan tersebut disertai dengan muntah (sisa makanan). Selain itu pasien juga
mengeluhkan BAK (-), kaki bengkak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
dan sering gatal-gatal pada seluruh tubuh. Pasien tinggal bersama istri dan
anaknya, tidak ada yang mengalami gejala serupa. Pasien mempunyai riwayat
gagal ginjal dan hipertensi. Dahulu pasien bekerja sebagai buruh pabrik, pasien
sering mengkonsumsi extra jos, minuman bersoda, sering minum jamu pegel linu,
dan jarang mengkonsumsi air putih.
Pemeriksaan Fisik Didapatkan:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 170/100, pemeriksaan abdomen di
dapatkan permukaan cembung, distensi (+), bising usus (+) melemah, pekak sisi
(+), pekak alih (+),shifting dullness (+), nyeri tekan epigastrium (+), undulasi (+),
dan pada pemeriksaan extremitas di dapatkan edem extremitas bawah (+/+)
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
- HB 10,6 ,
- HT 31,80 ,
- Globulin 5,8 ,
- Ureum 44,9 ,
- Creatinin 8,9 ,
- Calsium 1,11 .
- Protein total 9,2
- CCT : 10,3
USG : Gambaran proses kronik kedua ginjal

I. Diagnosis Kerja

CKD Stage V
Hipertensi Emergency
Obsevasi sesak
Anemia
Vertigo

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
II. Rencana Pengelolaan

Non medikamentosa
Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Edukasi keluarga :
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi
pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang
dapat terjadi.
Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu
pengawasan lebih lanjut.
Technical treatment / Terapi pengganti ginjal:
CRRT
Hemodialysis
Kidney Transplantation
Medikamentosa :
1. Infus RL 12 tpm
2. Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
3. Ulsafat 3 x 1C
4. Amlodipin 1 x 10 mg
5. Valsartan 1 x 16 mg
6. Clonidin 2 x 1 tab
7. Perdipin 10 mg/ 12jam
8. Aminoral 3 x 1
9. Betahistin 3 x 6 mg
10. Kanul O2 3 liter
Prognosis

Ad vitam : dubia ad Malam

Ad functionam : dubia ad Malam
Ad sanationam : dubia ad Malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti