Periodontologia II
2- Gengivite
a. Etiopatogenia e Histopatologia
b. Evoluo das gengivites
c. Clnica e diagnstico
4- Transio gengivite-periodontite
a. Processo histopatolgico
b. Formao da bolsa periodontal. Periodontite
8- Leses endo-periodontais
a. Possveis vias de infeco e critrios para a sua identificao
b. Sequncia do tratamento
9- Ocluso e periodonto
a. Traumatismo, ocluso e doena periodontal associada placa
10- Halitose
a. Etiopatogenia e tratamento
2
1 Classificao das doenas periodontais
1997 A academia americana de periodontologia reuniu e decidiu que deveria surgir uma
nova classificao das doenas e condies periodontais, que se coadunasse mais com a
realidade.
Nova classificao
Puberdade
Ciclo menstrual
Gravidez
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Temos de motivar o doente de forma a conseguir implementar tcnicas de higiene oral
Sobre o clculo dentrio existe sempre placa bacteriana
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Outros tratamentos mal executados que provocam doenas periodontais
Nos indivduos com recesso gengival devemos fazer um enxerto de tecido conjuntivo do
palato. Se o indivduo no tiver possibilidades econmicas para este tipo de tratamento
podemos fazer uma restaurao a resina composta permite um melhor polimento que
diminui a acumulao de placa bacteriana.
Gengivite da gravidez
Periodontite crnica
Gravidade
o Ligeira (menos de 3mm de perda de insero)
o Moderada (3 a 4mm de perda de insero)
o Grave (igual ou maior a 5mm de perda de insero)
Grau de destruio consistente com factores locais
Associado a diverses padres bacterianos
Taxa de progresso da doena lenta e moderada, podendo contudo registar perodos
de progresso rpida.
Formas localizadas e generalizadas
Possibilidade de ocorrncia em qualquer idade
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Periodontite agressiva
Classificao
o Localizada molares e incisivos
o Generalizada molares, incisivos e pelo menos mais trs dentes
Rpida perda de aderncia e destruio periodontal
Nveis de depsitos bacterianos inconsistentes com gravidade de destruio dos
tecidos
Agregao familiar frequentemente associada a infeces graves do agregado
familiar.
Quando se observa uma perda de osso vertical que se deu num perodo de tempo
muito curto, de suspeitar.
Estas doenas esto associadas a HIV+, so doenas muito dolorosas, apresentam mau
hlito, sialorreia e adenopatias.
Gengivite descamativa
o No est inicialmente relacionado com a placa bacteriana mas como provoca
dor escovagem, o doente deixa de escovar os dentes e vai-se dar
acumulao da placa.
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2 Gengivite
Conceito
Tom rosado
Textura espiculada ou no (textura em casca-de-laranja)
No sangra
Tem clulas inflamatrias que constituem um mecanismo protector contra as
bactrias que existem sempre.
Tem uma consistncia elstica.
Os linfcitos encontram-se no tecido conjuntivo. Existe um equilbrio entre bactrias
patognicas e no patognicas.
Gengiva pristina
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As mucosas funcionam como uma barreira penetrao das bactrias, mas se houver
leso funcionam como uma porta de entrada para as bactrias.
o H sempre descamao da mucosa, o que leva eliminao das bactrias
o O fluido crevicular proporciona a lavagem do sulco
Cor avermelhada
Edema
Sangra facilmente
Lisa
Brilhante
Consistncia mole
Pseudobolsas
No h invaso do compartimento inferior do periodonto
Etiologia da gengivite
Todo este mecanismo tem como objectivo combater a placa bacteriana sendo
acompanhada por um aumento do fluxo sanguneo por isso que a gengiva fica
avermelhada.
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Factores etiolgicos coadjuvantes da gengivite
Factores locais
o Respirao bucal
Mucosas mais secas e funo antibacteriana da saliva perde-se
o Clculo
Superfcie rugosa, logo a placa adere mais facilmente
o Prtese fixa mal adaptada
o Restauraes debordantes
Quando se faz uma restaurao de classe V a resina composta, por
exemplo, pode haver insero da restaurao para subgengival
Para retirar restaurao, fazer destartarizao, apicectomia,
alongamento coronrio para promover uma restaurao
correcta
Fazemos depois cirurgia cuja finalidade restabelecer a
esttica, retira-se tecido conjuntivo do palato e coloca-se na
gengiva (recobrimento radicular)
Quando usamos resina composta hbrida no conseguimos
polir to bem, o que faz com que haja acumulao de placa
bacteriana.
Factores sistmicos
o Imunossupresso
SIDA
Leucemia
Corticides
o Aumento das hormonas sexuais
Gravidez
Puberdade
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Patognese da gengivite
Leso inicial
Clinicamente saudvel
Possui clulas inflamatrias
Gengiva ligeiramente edemaciada, avermelhada e pode estar sangrante
Leso precoce
Leso estabelecida
Leso avanada
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Experincia de Loe e Theilade (1965)
Leso inicial
o 2 a 4 dias alguns PMN no epitlio juncional, LT e Mac
Leso precoce
o 4 a 14 dias PMN, microabcessos conjuntivo LT-LB
Leso estabelecida
o PMN transformao LB plasmcito e macrfagos
Leso avanada
o PMN plasmcitos, macrfagos e destruio ssea
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3 Formas particulares de gengivite
Gengivites hormonais
Aumentos de volume gengival induzidos por frmacos (hiperplasias gengivais
iatrognicas)
Gengivite ulcerativa necrosante (GUN)
Gengivite descamativa
Gengivites hormonais
Gravidez
Medicao com contraceptivos orais
Puberdade e menstruao
Menopausa
Gengivite na Gravidez
Clnica
o Hemorragia intensa
o Edema acentuado
Gravidez
o Os estrognios afectam as peroxidases da saliva que so activas contra os
microrganismos da cavidade oral, por alterao do potencial de oxi-reduo.
o Os estrognios tm um efeito estimulador sobre o metabolismo do colagnio
e da angiognese
Gravidez na cavidade oral
o Diminuio da queratinizao gengival
o Afrouxamento das fibras de colagnio
o Aumento percentual de Prevotella intermdia. As hormonas gestacionais
actuam como factores de crescimento destas bactrias.
o Edema fisiolgico
o Vasodilatao e alterao da permeabilidade capilar pelo aumento da
progesterona
o A progesterona estimula a sntese de prostaglandinas E2.
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o Os estrognios estimulam a sntese de prostaglandinas, histamina e
bradiquinina
o Alterao da resposta imune
o Alterao da quimiotaxia e fagocitose dos neutrfilos
Etiopatogenia
Histopatologia
Hiperplasia
o Acantose e paraqueratose do epitlio, proliferao dos fibroblastos e fibras de
colagnio e aminoglicanos
Inflamao
o Edema, vasculite, PMNs
Clnica
Frmacos responsveis
Anticonvulsivantes
o Fenitoina
Imunossupressores
o Ciclosporina
Antagonistas dos canais de clcio
o Nifedipina
o Verapamil
o Diltiazem
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Fenitoina
Ciclosporina
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Tratamento
Etiopatogenia
Stress
M higiene oral e gengivite pr-existente
Hbitos tabgicos intensos
Imunossupresso
Flora microbiana
Prevotella intermedius
Borrlia vicentii
Outras espiroquetas
Histopatologia
Zona bacteriana
Zona rica em PMNs
Zona de necrose
Zona de invaso do tecido conjuntivo
Clnica
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Gengivite descamativa
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4 Transio gengivite periodontite
Gengivite
Susceptibilidade do hospedeiro
Flora microbiana especfica
Destruio do LP e
Destruio das fibras Migrao imediata
reabsoro ssea
dento-gengivais do epitlio de unio
osteoclstica
Formao de nova
Bolsa periodontal
insero conjuntiva
(periodontite)
supra-alveolar
Periodontite
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Bolsa Periodontal
Classificao das bolsas periodontais (de acordo com a forma e relao com estruturas
adjacentes)
Bolsa supra-ssea
o O fundo da bolsa encontra-se situado
coronalmente ao osso alveolar adjacente
o H reabsoro ssea vertical
Bolsa infra-ssea
o O fundo da bolsa encontra-se situado
apicalmente ao osso alveolar adjacente
o H reabsoro ssea vertical (ou angular)
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Biotipo
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(classificao com base no nmero de paredes sseas)
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Bolsa infra-ssea combinada
o O defeito sseo contorna o dente
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5 Imunologia das periodontites
Susceptibilidade do hospedeiro
Flora microbiana especfica
As bactrias causam a destruio tissular por meios indirectos, activando o sistema imune do
hospedeiro.
enigmtico que o mesmo sistema imune que promove proteco e defesa seja, por sua vez,
responsvel por algum grau de destruio tissular.
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As bactrias mais frequentemente associadas a doena periodontal so:
As bactrias so essenciais para o incio da doena, mas com outros factores, tais como a
hereditariedade ou o tabagismo. Todos estes factores podem ser determinantes da severidade
e da expresso clnica da doena.
Toxicidade tecidual
o Leucotoxinas
o Colagenases
o Metaloproteases
o Endotoxinas
o Epiteliotoxinas
o Factores de inibio fibroblstica
o Tripsina
o H2S
o Fibrinolisina
o Cpn60 (= IL1B)
Factores de imunoevaso
o Resistncias
MAC
Lisinas
Lisozima
o Proteases
Fc IgG
o Inibem
P-selectina clula endotelial
Quimiotaxia de PMN II-8
Produo de H2O2
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Periodontite
Patognese da periodontite
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Os leuccitos extravasam a parede das vnulas, aumentando o nmero de neutrfilos
que migram atravs do epitlio de unio para o sulco gengival e para a bolsa
periodontal
Uma percentagem importante destes neutrfilos permanece no tecido conjuntivo
gengival, participando de forma significativa na formao de infiltrado inflamatrio
local
Os macrfagos fazem tambm parte do infiltrado inflamatrio e o seu nmero
aumenta quando o processo inflamatrio evolui de gengivite a periodontite
Nas primeiras fases de formao de infiltrado inflamatrio existe um predomnio de
leuccitos, principalmente linfcitos T, CD4+, Th1 e Th2.
Posteriormente, observa-se um aumento do nmero de linfcitos B. As clulas B e T
so activadas por antignios bacterianos, que ocasionam a posterior activao e
diferenciao de ambos os tipos celulares.
Neutrfilo
Anticorpos
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Antignio Antignio
Proteico Polissacrido
IgG1 IgG1
IgG3 IgG2
Complemento
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Via citoquina / macrfago / linfcito
Macrfago
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Interaco entre bactrias gram negativas e macrfagos
Citoquinas
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Efeitos biolgicos da IL-1
Aces pr-inflamatrias
o Febre, libertao de neuropptidos
o Activao da clula endotelial
o Neutrofilia
o Desgranulao dos eosinfilos
o Sntese de colagenases, activao de osteoblastos
o Hipotenso, shock, morte
Aces imunolgicas
o Activao de clulas T: sinergismo com IL-6 para a sntese de IL-2
o Activao de clulas B: via induo de IL-6, sinergia com IL-4
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Destruio do tecido sseo
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6 Clnica, caractersticas do hospedeiro e flora
associada s diferentes periodontites
Doenas Gengivais
Periodontite Crnica
Periodontite Agressiva
Periodontite como manifestao de doenas sistmicas
Doenas periodontais necrosantes
Abcessos do periodonto
Periodontite associada a leso endodntica
Desenvolvimento ou deformidades e condies adquiridas
Periodontite Crnica
Caractersticas comuns
o Gravidade
Ligeira (<3mm de perda de insero clnica)
Moderada (3 a 4mm de perda de insero clnica)
Severa (>5mm de perda de insero clnica)
o Grau de destruio consistente com factores locais
o Associao a diversos padres bacterianos
o Taxa de progresso da doena de lenta a moderada, podendo-se registar
perodos de progresso rpida
o Possibilidade de ocorrncia em qualquer idade
o Localizada - <30% dos locais afectados
o Generalizada -> 30% dos locais afectados
Clnica
o Inflamao gengival (alterao da cor, textura, exsudado)
o Indolor
Mobilidade dentria
Progresso lenta
o Sem alteraes dos neutrfilos ou linfcitos
o Raio-x com defeitos sseos angulares ou horizontais
o Alargamento do espao do ligamento periodontal
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Periodontite Agressiva
Caractersticas comuns
o Rpida perda de aderncia e destruio ssea. Periodondite grave com
tendncia a progredir
o A quantidade de depsitos bacterianos inconsistente com a gravidade da
destruio dos tecidos periodontais
o Na maioria dos casos o paciente tem um aspecto de sade periodontal
o Tendncia familiar
o Frequentemente associada a infeces por Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (Aa) e Porphyromonas gemgivalis
o Alteraes funcionais dos neutrfilos e resposta deficiente dos anticorpos aos
agentes agressores. Defeito das defesas do periodonto.
Classificao
o Localizada afecta primeiros molares e incisivos
o Generalizada afecta primeiros molares, incisivos e pelo menos mais 3 dentes
permanentes
Em pacientes com periodontite agressiva deve ser considerada a realizao de uma
avaliao mdica geral para determinar se uma doena sistmica est presente,
principalmente em crianas e adultos jovens que apresentem periodontite grave
(>5mm de perda de insero), particularmente se a periodontite agressiva no
responder teraputica inicial
Procedimentos periodontais bsicos (tartarectomia e alisamento radicular)
frequentemente so pouco eficazes no tratamento de periodontites agressivas.
Porm, nas fases iniciais da doena, o tratamento pode ser conjugado com teraputica
antimicrobiana sem tratamento cirrgico. Testes de identificao microbiana e
sensibilidade antibitica podem ser considerados.
O resultado a longo prazo pode depender da colaborao do paciente e de
manuteno teraputica apropriada, sendo considerado como ideal consultas de 3 em
3 meses.
Devido tendncia familiar, deve ser efectuada uma avaliao periodontal e
aconselhamento dos familiares directos.
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o Doena de armazenamento do glicognio
o Agranulocitose gentica infantil
o Sndrome de Cohen
o Sndrome de Ehlers-Danlos
o Hipofosfatmia
o Outros
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Avaliao do paciente
34
7 Doena periodontal necrosante (NPD)
Classificao
Prevalncia
Clnica
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Resposta do hospedeiro e factores predisponentes
Microbiologia
Espiroquetas e fusiformes
Flora constante
o Treponema sp
o Selenomonas sp
o Fusobacterium sp
o Bacteroides melaninogenicens sp
Flora varivel
Diagnstico Diferencial
Gengivoestomatite herptica
Gengivite descamativa
Penfigide mucoso benigno
Eritema multiforme exsudativo
Gengivite estreptoccica
Gengivite gonoccica
Gengivite da leucemia aguda
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Doena Periodontal Necrosante Gengivo-estomatite Herptica
Etiologia Bacteriana Vrus Herpes Simples
Sintomas lceras com tecido necrtico e placa Vesculas mltiplas e lceras pequenas
branca-amarelada cobertas de fibrina
Halitose Halitose
Febre moderada Febre
Tratamento
Fase Aguda
o Antispticos orais
Perxido de hidrognio 3%
Clorohexidina 0,2%
o Tartarectomia
o Antibioterapia
Metronidazol
Penicilinas
Tetraciclinas
Amoxilina
Tratamento
Eficaz
Metronidazil
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Fase de manuteno
o Gengivoplastia
o Cirurgia de retalho
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8 Leses endo-periodontais
Bolsa periodontal
Tumefaco
Supurao
Mobilidade dentria
Defeitos sseos angulares
O que parece ser uma leso periodontal pode corresponder realmente a uma
endodntica e vice-versa.
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Leso endo-perio verdadeira
Vitalidade pulpar
Positiva
Canais laterais
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Manifestaes periodontais de leses endodnticas agudas
Perfuraes radiculares
o As perfuraes radiculares iatrognicas (de falso trajecto durante a
instrumentao canalar e por aplicao de pinos radiculares) no
diagnosticadas e no tratadas, podem levar a manifestaes clnicas do
periodonto (maior profundidade de sondagem, aumento da mobilidade
dentria e perda de insero)
o Quando se produz uma perfurao radicular iatrognica deve-se realizar
imediatamente a obturao do canal artificial
o A reparao das perfuraes radiculares imprevisvel e o prognstico
reservado, devido ao acesso difcil e dificuldade de fazer um selamento
apropriado.
o Nas perfuraes de dentes multi-radiculares o tratamento de eleio pode ser
a separao e extraco de uma das razes
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Reabsores radiculares externas
A reabsoro radicular desencadeada por uma leso periodontal que pode resultar
de um traumatismo ou uma tartarectomia excessiva
As clulas inflamatrias da leso periodontal estimulam os factores activadores dos
osteoclastos da superfcie radicular iniciando-se assim a actividade clstica
Quando a PIRR se aproxima da pr-dentina o processo de reabsoro progride
lateralmente, no invadindo a polpa dentria.
Este tipo de reabsoro origina-se na zona imediatamente apical dos tecidos
marginais. Est localizada na zona cervical do dente, chamando-se, por isso,
reabsoro radicular cervical.
Clinicamente h grande hemorragia sondagem devido ao tecido de granulao,
ocasionalmente pode-se desenvolver um abcesso periodontal.
No raio-x aparece uma rea radiolcida na raiz. Por vezes pode confundir-se com
cries cervicais. Os testes de vitalidade so, geralmente, positivos.
O tratamento consiste na exposio cirrgica da rea com eliminao do tecido de
granulao e posterior restaurao definitiva.
Outros tratamentos incluem a reposio apical do retalho, extruso ortodntica do
dente e regenerao tissular guiada para regenerao do ligamento periodontal.
42
Influncia da doena periodontal no estado da polpa dentria
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9 Ocluso e periodonto
Trauma Oclusal
Primria
o Periodonto com altura normal
Secundria
o Periodonto com altura reduzida
Conceito de Waerhaug no existe uma relao entre trauma oclusal e grau de destruio
periodontal
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Experincias em animais de laboratrio
Aumento da vascularizao
Aumento da permeabilidade vascular
Trombose vascular
Desorganizao das clulas e das fibras de colagnio
Reabsoro ssea indirecta quando a fora exercida de maior magnitude, ocorre necrose
do tecido do ligamento periodontal na zona de presso. Aumentam os osteoclastos nos
espaos medulares sseos adjacentes, onde a concentraode foras menor.
Quando o dente se desloca at uma posio em que o efeito das foras se anula, produz-se a
cura dos tecidos periodontais nas zonas de presso e tenso e o dente estabiliza na sua nova
posio.
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A diferena principal entre o movimento de fulcro e o movimento de translao est
nas zonas de presso e tenso
No movimento de translao as foras so exercidas numa rea mais extensa no
sentido pico-coronrio ao longo da superfcie radicular
Foras ortodnticas geradoras de movimentos dentrios de fulcro e de translao
podem originar recesso gengival e perda de insero do tecido conjuntivo quando
aplicadas a um periodonto com gengivite.
Concluses
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10 Halitose
Mau hlito com origem na cavidade oral
Aspectos scio-econmicos
50% da populao tem halitose de manh ao acordar
Xerostomia durante o sono
Putrefaco intra-oral dos alimentos
Pode ser facilmente eliminado pela higienizao oral ou pela ingesto de alimentos
Halitofobia
Etiologia
87% Intra-oral
8% ORL
5% Restante organismo ou desconhecido
Intra-oral
Gengivite
Periodontite
Sarro lingual (coating)
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Microbitica da cavidade oral
Treponema denticola
Porphuromonas gengivalis
Prevotella intermedia
o Anaerbias
Periodontite
CH3SH (metilmercaptano)
Este efeito pode ser bloqueado pelo zinco (neutraliza os radiccais sulfurosos)
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Face dorsal da lngua
Bactrias
Clulas descamadas
Restos alimentares (putrefaco pelas bactrias)
Anaerbias Gram
o Porphyromonas gengivalis
o Provetella intermedia
o Fusobacterium nucleatum
o Porphyromonas endodontalis
o Provetella loeschii
o Haemophilus para influenzae
o Treponema denticola
o Enterobacter cloacae
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ORL (otorrinolaringologia)
Faringite crnica
Sinusite
Corrimento nasal posterior
Ozena (atrofia da mucosa nasal com formao de crostas)
Doenas pulmonares
Bronquite crnica
Bronquiectasias
Carcinoma brnquico
Doenas gastrointestinais
Divertculo de Zenker
Hrnia do hiato (refluxo gastro-esofgico)
Produo de gs intestinal (dimetilsulfido)
Causas sistmicas
Frmacos
Metronidazol
Diagnstico
Anamnese
Exame clnico oral
Anlise organoltica
Monitorizao de compostos sulfurosos volteis
o H2S sulfeto de H
o CH3SH metilmercantano
Cromatografia do gs
o Analisa os componentes volteis do ar expirado, da saliva ou do fluido
crevicular
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Tratamento
Eliminao da causa
o Gengivite
o Periodontite
o Sarro lingual
o Xerostomia
Clorohexidina
Pastas com Zn, Triclosan e baking soda
Perxido de hidrognio
Escovagem da lngua
Aumentar o fluxo salivar
Reduo do pH da saliva
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