PENDAHULUAN
Insiden DVT dimulai saat operasi namun pada umumnya thrombus terbentuk
pada tiga hingga tujuh hari pasca operasi. Tatalaksan profilaksis DVT dibagi menjadi
dua yaitu dengan cara inaktifasi koagulasi darah (profilaksis farmakologis) atau
pencegahan stasis vena (profilaksis mekanis). Profilaksis farmakologis (Low
Molecular Weight Heparin/ LMWH) secara nyata menurunkan insiden DVT pada
bedah ortopedi sebesar 71%. Diagnosa DVT dapat ditegakkan baik secara klinis
maupun radiologis dengan menggunakan doppler ultrasound atau Venografi. Dengan
diberikan terapi LMWH, gejala-gejala DVT sebagian besar akan berkurang sejak hari
ke 4 dan bebas gejala sama sekali pada hari ke 10. Untuk meminimalkan resiko fatal
terjadinya emboli paru diagnosis dan penatalaksanaan profilasis yang tepat sangat
diperlukan. 3,4
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Ulkus
2.1.1 Definisi
Ulkus adalah ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler akibat dari
hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis.12
2.1.2 Proses Terjadinya Ulkus
Komposisi jaringan lunak bervariasi pada satu anggota tubuh dengan anggota
tubuh lainnya sehingga pada aktivitas normal dapat melakukan adaptasi pada
tekanan yang beragam tanpa terjadi kerusakan. Kolagen dan elastin merupakan
dua komponen yang memperkuat jaringan lunak. Secara fisiologis, jaringan
mengalami tekanan yang berlebihan maka akan memicu sel saraf untuk
mengirimkan impuls ke otak. Tekanan yang berlebihan akan diartikan sebagai
nyeri sehingga tubuh akan berespon untuk mengistirahatkan daerah tersebut.7
Respon lokal yang terjadi di jaringan tersebut berupa pelepasan fibrin,
neutrofil, platelet, dan plasma beserta peningkatan aliran darah yang
menyebabkan edema. Edema ternyata dapat menekan pembuluh kapiler yang
menyuplai nutrisi sehingga jaringan dapat mengalami kematian. Kematian
jaringan ini justru akan semakin meningkatkan pelepasan mediator inflamasi.
Kulit memberikan tekanan internal untuk mengeluarkan akumulasi sel-sel debris
dan radang tersebut. 12
2.1.3 Proses Penyembuhan Ulkus
Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu:
1. Fase aktif ( 1 minggu)
Leukosit secara aktif akan memutus kematian jaringan, khususnya
monosit akan memutus pembentukan kolagen dan protein lainnya. Proses
ini berlangsung hingga mencapai jaringan yang masih bagus. Penyebaran
proses ini ke dalam jaringan menyebabkan ulkus menjadi semakin dalam.
Undermined edge dianggap sebagai tanda khas ulkus yang masih aktif. 13
2
Di samping itu juga, terdapat transudat yang creamy, kotor, dengan
aroma tersendiri. Kemudian saat terikut pula debris dalam cairan tersebut,
maka disebut eksudat. Pada fase aktif, eksudat bersifat steril. Selanjutnya,
sel dan partikel plasma berikatan membentuk necrotix coagulum yang jika
mengeras dinamakan eschar. 13
2. Fase proliferasi
Fase ini ditandai dengan adanya granulasi dan reepitelisasi. Jaringan
granulasi merupakan kumpulan vaskular (nutrisi untuk makrofag dan
fibroblast) dan saluran getah bening (mencegah edema dan sebagai
drainase) yang membentuk matriks granulasi yang turut menjadi lini
pertahanan terhadap infeksi. Jaringan granulasi terus diproduksi sampai
kavitas ulkus terisi kembali. Pada fase ini tampak epitelisasi di mana
terbentuk tepi luka yang semakin landai. 13
3. Fase maturasi atau remodelling
Saat inilah jaringan ikat (skar) mulai terbentuk. 13
3
2.1.4 Menilai Luas Ulkus
4
2.1.5 Jenis Ulkus14
Yang termasuk dalam golongan ulkus kulit ini adalah:
1. Ulkus neurotropik
2. Ulkus varikosus
3. Ulkus arterial
4. Ulkus bakteriil
5. Ulkus mikotik
6. Ulkus karsinogenik
2.2 DVT
Deep vein thrombosis (DVT) merupakan suatu kondisi dimana thrombus terbentuk
pada vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding pembuluh
darah dan jaringan disekitar vena. DVT terjadi terutama di tungkai bawah dan
inguinal. Bekuan darah dapat menghambat darah dari tungkai bawah kembali ke
jantung. Thrombus adalah bekuan abnormal didalam pembuluh darah yang terbentuk
walaupun tidak ada kebocoran, proses pembentukan thrombus dinamakan
thrombosis. Thrombus vena merupakan deposit intra vaskuler yang tersusun dari
fibrin dan sel darah merah disertai berbagai komponen trombosit dan leukosit. 1,4,5
DVT biasanya terbentuk pada daerah dengan aliran darah lambat atau terganggu di
sinus vena besar dan kantung ujung katup di vena dalam tungkai bawah atau segmen
vena yang terpapar oleh trauma langsung. Pembentukkan dan perkembangan
thrombus vena menggambarkan keseimbangan antara efek rangsangan trombogenik
dan berbagai mekanisme protektif. Faktor yang mempengaruhi keseimbangan dan
berimplikasi pada patogenesis thrombosis vena, dikenal dengan Trias Virchows,
5
yaitu: 1). Cedera Vaskuler (kerusakan endothelial); 2). Stasis Vena; 3). Aktivasi
koagulasi darah (hiperkoagulabilitas).1,5
1.Cedera Vaskular
2. Stasis Vena
Statis vena sering pada usia tua, tirah baring lebih dari tiga hari dan operasi yang
memakan waktu lama. Stasis vena memberikan predisposisi thrombosis lokal. Stasis
menggangu pembersihan faktor koagulasi aktif dan membatasi aksesbilitas thrombin
di vena kemudian menempel ke trombomodulin. Protein ini terdapat dalam densitas
terbesar di pembuluh darah kapiler. 1,5
6
Penelitian ultrastruktural menunjukkan bahwa setelah trauma ditempat jauh, leukosit
melekat diantara intercellular junction endotel pada daerah statis vena. Hal ini
menjadi nidus untuk pembentukkan thrombus. Bila nidus thrombus mulai terdapat di
daerah statis, maka substansi yang dapat meningkatkan agregasi trombosit, yaitu
factor X teraktivasi, thrombin, fibrin dan katekolamin tetap dalam konsentrasi tinggi
di daerah tersebut. Stasis juga memberikan kontribusi tambahan, yaitu membentuk
thrombin dengan cara merusak katup vena yang avaskuler. Sebaliknya katup
tergantung pada darah lumen untuk oksigenasi dan nutrisi, sedangkan aliran darah
stasis. Mekanisme thrombosis adalah aktivitas faktor koagulasi aktif melalui darah
yang mengalir, inhibisi trombomodulin pada aktivitas koagulan dari thrombin,
pengaruh trombomodulin aktivitas antikoagulan dari thrombin melalui aktivasi
protein C dan disolusi fibrin oleh sistem fibrinolitik. 1,5
3. Hiperkoagulabilitas
Faktor risiko penyakit DVT digolongkan faktor patogenesis pembentukan DVT (Trias
Virchows) dan faktor umum yang mendukung, berhubungan dengan pembentukan
DVT atau kombinasi dari faktor trias Virchows. 1,5
7
Gambar 2.1 Trias Virchows
8
Resiko rendah: Durasi operasi kurang dari 30 menit, umur lebih dari 40 tahun,
perbaikan dari fraktur kecil.
Resiko sedang: Umur 40 60 tahun, arthroscopy atau perbaikan fraktur tunkai bagian
bawah, penggunaan plaster cast post-operasi.
Resiko tinggi: Umur lebih dari 60 tahun, atau umur 40 60 tahun dengan adanya
faktor resiko tambahan, immobilisasi lebih dari 4 hari
Resiko sangat tinggi: Operasi arthroplasty lutut dan panggul, operasi fraktur panggul,
operasi open fracture pada tungkai bawah, trauma pada spinal cord, berbagai resiko
tambahan (umur lebih dari 40 tahun, sebelumnya ada riwayat mengalami DVT,
kanker, dan hypercoagulable state).
Gejala dan tanda klinis DVT mungkin asimtomatis atau pasien mengeluh nyeri,
bengkak, rasa berat, gatal atau varises vena yang timbul mendadak. Bengkak dan
nyeri merupakan gejala utama dan tergantung pada lokasi. Sifat nyeri biasanya terus
menerus dan tiba-tiba. Nyeri dapat bertambah dengan meningkatnya aktivitas atau
jika berdiri dalam jangka waktu lama. Karakteristik manifestasi DVT dapat berupa
tungkai bengkak unilateral, gambaran eritrosianotik, dilatasi vena superficial, suhu
kulit meningkat atau nyeri tekan pada paha atau betis. Tanda klinis ini hanya
ditemukan pada 23-50% pasien DVT. Tanda klinis yang negatif belum dapat
menyingkirkan diagnosis DVT. Tungkai bawah yang bengkak, lunak disertai dengan
cord vena yang dapat dipalpasi mengarahkan pada DVT popliteal. Perbedaan ukuran
lingkaran tungkai yang bermakna mendukung diagnosis DVT. Namun sebagian besar
pasien tidak menunjukkan bengkak yang jelas. Kepastian diagnosis DVT secara klinis
hanya 50%, sehingga tes diagnosik diharuskan bila ada kecurigaan DVT. Kematian
dapat terjadi bila thrombus vena pecah dan membentuk emboli pulmoner yang akan
mengobstruksi arteri pada paru. 1,3,4
9
Pemeriksaan klinis tanda Homans dengan cara lutut dalam posisi fleksi, pergelangan
kaki didorsofleksikan dengan kuat. Bila pasien merasa nyeri pada daerah betis atau
poplitea, maka tanda Homans positif. Tanda ini tidak dapat di percaya, tanda ini dapat
negative walaupun DVT positif, dan dapat positif meskipun seluruh vena bebas dari
bekuan darah. Berbagai gangguan otot betis dapat berhubungan dengan tanda
Homans yang positif.3,4
Kecurigaan trombosis vena secara klinis harus dikonfirmasi dengan tes yang terdiri
dari pemeriksaan laboratories dan radiologis. Tes laboratories adalah Simplie-red D-
dimer. Konsentrasi plasma D-dimer merupakan hasil pencernaan fibrin oleh plasmin.
Kadarnya meningkat pada pasien thrombosis vena atau emboli pulmoner. Pengukuran
dilakukan dengan cara pengambilan darah dari jari tangan pasien diperiksa secara
ELISA atau dengan Simpli RED agent. Tes ini hasil sensitifitas 97%. Tes D-dimer
sering menghasilkan positif semu pada pasien pasca bedah atau trauma. Pemeriksaan
radiologis menggunakan Venous compression duplex ultrasonography, merupakan
teknik noninvasif yang memiliki sensitifitas 95% untuk mendiagnosis DVT.3,4
Komplikasi utama dari DVT adalah Pulmonary Embolism (PE). PE muncul ditandai
dengan dispnea, nyeri dada pleuritik, batuk, takikardi, takipnea, ronki, sinkop dan
hipoksia. PE merupakan kondisi yang dapat mengancam nyawa pasien. Post-phlebitic
syndrome dapat terjadi setelah deep vein thrombosis. Kaki yang terpengaruh dapat
menjadi bengkak dan nyeri secara kronis dengan perubahan-perubahan warna kulit
dan pembentukan borok-borok (ulkus) disekitar kaki dan pergelangan kaki. Untuk
meminimalkan resiko fatal terjadinya emboli paru diagnosis dan panatalaksanaan
profilasis yang tepat sangat diperlukan.3,4,5
10
ACCP telah membuat rekomendasi yang dibagi menjadi beberapa grade tentang
tatalaksan profilaksis DVT berdasarkan faktor resiko yang berpengaruh menyebabkan
DVT. Rekomendasi profilaksis berdasarkan faktor resiko dapat dilihat pada tabel
2.1.7,8,9
11
RISK GROUP Rekomendasi Profilkasis
Resiko Tinggi dan Faktor Resiko LDUH tid atau LMWH > 3,400 U/d,
Multipel dengan GCS dan atau alat IPC
Resiko Perdarahan Tinggi GCS dan atau alat IPC di awal, sampai
resiko perdarahan berkurang
1.Heparin.
2.Warfarin
Warfarin dosis sedang, efektif untuk mencegah DVT pada semua kategori resiko.
Dapat mulai diberikan 5 atau 10 mg malam sebelum operasi atau malam setelah
operasi, efek antikoagulan terukur baru dapat dicapai pada 3-4 hari pasca operasi,
namum bila terapi dimulai saat operasi atau sesaat setelah operasi maka warfarin
masih efektif bagi penderita resiko tinggi DVT, termasuk pasien fraktur tulang
panggul. Lama profilaksis menurut rekomendasi ACPP adalah minimal 7-10 hari.
Regimen ini kurang menyenangkan karena memerlukan monitoring laboratorium.3,5
Diberikan secara subkutan 3 kali 3500 U sehari, dimulai sejak dua hari sebelum
operasi. Lebih efektif dari heparin dosis rendah bila diberikan pada pasien operasi
panggul elektif. Bila dibanding LMWH efektifnya lebih rendah dalam mencegah
thrombosis vena proksimal setelah operasi panggul. Membutuhkan monitoring
laboratorium yang teliti.5,6
13
4. Low Molecular Weight heparin (LMWH)
LMWH lebih efektif dibanding yang lainnya, sediaan ini juga lebih efektif mencegah
thrombosis vena proksimal setelah operasi panggul. Mekanisme kerjanya adalah
meningkatkan aktivitas efek antitrombin III, anti factor Xa dan anti factor IIa. Secara
subkutan, LMWH/enoxaparin diberikan sehingga profilaksi dengan dosis 40 mg satu
kali sehari, pada pasien yang menjalani pembedahan berisiko tinggi DVT. Dosis
pertama diberika 12 jam sebelum pebedahan dan dilanjutkan sehari sekali selama
tujuh hari. Selain tidak memerlukan pemantauan komplikasi pendarahan kecil terjadi.
Pada operasi orthopedic mayor, terapi LMWH/enoxaparin menurut adalah injeksi 40
mg secara sub kutan 12 jam sebelum pembedahan dan dilanjutkan sehari sekali
selama 12-14 hari. Sebaliknya Turpie memberika 30 mg LMWH/enoxaparin sub
kutab 12-14 jam sesudah pembedahan dan dilanjutkan 30 mg dua kali sehari 10-15
hari.3,6
5.Obat antiplatelet
Aspirin telah diteliti sebagai profilaksi terhadap DVT (dosis >100 mh/hari) dapat
menurunkan DVT proksimal dan distal sebesar 30-40% pada pasien pembedahan
general, orthopedi. Tetapi proteksinya lebih rendah dibandingkan antikoagulan.
Dextran yang merupakan polisakarida meningkatkan aliran mikrosirkulasi melalui
berbagai mekanisme dan mampu mencegah DVR. Reaksi alergi termasuk anafilaksi
(pada intra vena) dan mahal membatasi penggunaanya. Rekombinasi herudin, hirugol
dan argatroban adalah inhibitor thrombin langsung.3,6
Bentuk profilaksi mekanis dalah mobilisasi dini, mesin continous passive moyion,
pressure vascular stocking, dan alat kompresi pneumatik bergradasi secara elevasi
tungkai 15-22 cm. Statis vena, proses patologi yang mendasari terjadinya thrombosis,
dicegah dengan kontraksi atau kompresi otot betis yang dapat menghindari
penumpukan darah vena di ekstremitas bawah. Stoking elastis dapat digunakan untuk
14
tujuan di atas. Pemakaian stoking elastis meningkatkan aliran dara vena hingga 1,5
kali aliran basalnya sehingga memacu sirkulasi darah, mencegah statis darah pada
aneurisma (pelebaran vena dan dilatasi sakuler) yang sering pada usia lanjut dan
penderita DVT. Tekanan pada mata kaki 18mmHg, 14mmHg pada betis, 10mmHg
pada lutut dan 8mmHg pertengahan paha. Penggunaannya merupakan pilihan
pertama untuk mencegah DVT pada pasien yang dirawat. Alat kompresi pneumatik
merangsang pengosongan vena ekstremitas bawah dengan cara menurunkan statis dan
menstimuli sistem fibrinolik.3,8,9
15
BAB III
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama :MR
CM : 147993
Umur : 56 tahun
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Pedagang
16
Anamnesis
Pasien datang dalam keadaan sadar mengeluhkan demam dari 2 hari yang lalu dan
tidak membaik. Pasien juga mengeluh luk di bagian kaki kanan sejak 5 hari yang lalu.
Awalnya luka seperti bubul kemudian luka menjadi seperti sekarang. Pasien pernah
mengobati lukanya dengan menggunakan salep yang di dapatkannya dr puskesmas.
Pasien memiliki riwayat dengan duduk bersila dalam waktu yang lama. Pasien juga
mengeluh nyeri pada ulu hati dan bpernah BAB hitam sekitar 1 minggu yang lalu.
Mual (+), muntah(+), riwayat makan dan minum kurang.
Pasien mengatakan baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Sebelumnya
pasein sempat berobat ke puskesmas untuk mengobati luka pada kakinya, riwayat
hipertensi di sangkal, kencing manis disangkal, astma (+).
Pasien menyangkal ada anggota keluarga yang memiliki penyakit diabetes mellitus,
jantung, hipertensi, asma.
Riwayat sosial:
Pemeriksaan fisik
Status Generalis
17
Kesadaran : CM (E5V5M6)
Vital Sign
Respiratorius : 22 x/menit
Status General
Mata : CM, anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor
Status lokalis : regio maleolus dextra terdapat ulkus ukuran diameter 4 cm dan
selulitis
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
Tgl 12/12/16
WBC 15,43
RBC
18
HGB 13,0
HCT 35,50
PLT 359
GDS 102
Kimia Darah
Tgl 12/12/16
SGOT 57
SGPT 84
Creatinin 00,85
Albumin 2,7
Diagnosis
Penatalaksanaan
19
BAB V
PENUTUP
Deep vein thrombosis (DVT) merupakan suatu kondisi dimana thrombus terbentuk
pada vena dalam (deep vein) yang diikuti oleh reaksi inflamasi dinding pembuluh
darah dan jaringan disekitar vena. DVT merupakan kelainan kardiovaskular tersering
nomor tiga setelah penyakit jantung koroner dan stroke. DVT terjadi pada kurang
lebih 0,1% orang/tahun. Insidennya meningkat 30 kali lipat dibanding dekade yang
lalu. Gejala dan tanda klinis DVT mungkin asimtomatis atau pasien mengeluh nyeri,
bengkak, rasa berat, gatal atau varises vena yang timbul mendadak. Bengkak dan
nyeri merupakan gejala utama dan tergantung pada lokasi. Sifat nyeri biasanya terus
menerus dan tiba-tiba. Nyeri dapat bertambah dengan meningkatnya aktivitas atau
jika berdiri dalam jangka waktu lama. Karakteristik manifestasi DVT dapat berupa
tungkai bengkak unilateral, gambaran eritrosianotik, dilatasi vena superficial, suhu
kulit meningkat atau nyeri tekan pada paha atau betis. Kecurigaan trombosis vena
secara klinis harus dikonfirmasi dengan tes yang terdiri dari pemeriksaan laboratories
dan radiologis. Tes laboratories adalah Simplie-red D-dimer. Pemeriksaan radiologis
menggunakan Venous compression duplex ultrasonography. Profilaksis dapat
dilakukan dengan cara aktivasi koagulasi darah (profilaksis farmakologis) dan
pencegahan statis vena (profilaksis mekanis).1,3,4,5
20
DAFTAR PUSTAKA
21
12. James WD, Timothy GB & Dirk ME. Cutaneous Signs and Diagnosis. In:
AndrewsDisease of The Skin, Clinical Dermatology 10 th edition. Philadelpia: WB
Saunders Company, 2000; 18.
13. South H. Wound Care for People Affected by Leprosy: A Guide for Low Resource
Situation. Greenville: American Leprosy Missions, 2001.
14. Sudirman U. Ulkus kulit dalam Harahap M (ed.) Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta:
Hipokrates, 2000; 280.
22
23