REKAPITULASI JUMLAH PESERTA PPDM TIPE 2

NAMA FKTP :
NAMA KLUB PROLANIS :
BULAN :

TANGGAL
NO NAMA PESERTA NO KARTU PISA L/P
BERKUNJUNG
NB : Peserta yang dilaporkan adalah peserta yang sudah terdaftar di klub prolanis
 PEM
MULAI
ALAMAT NO TELP CHOL
TERDAFTAR IMT (Kg/m2) GDP GDPP GDS HBA1C
TOTAL
olanis
PEMERIKSAAN RUTIN

TEK. DARAH
CHOL CHOL
TRIGLISERIDA OBAT YANG DIBERIKAN
LDL HDL
SISTOLE
DIASTOLE
REKAPITULASI JUMLAH PESERTA PPHT
NAMA FKTP :
NAMA KLUB PROLANIS :
BULAN :

TANGGAL
NO NAMA PESERTA NO KARTU PISA L/P
BERKUNJUNG
NB : Peserta yang dilaporkan adalah peserta yang sudah terdaftar di klub prolanis
 PEM
MULAI
ALAMAT NO TELP CHOL
TERDAFTAR IMT (Kg/m2) GDP GDPP GDS HBA1C
TOTAL
olanis
PEMERIKSAAN RUTIN

TEK. DARAH
CHOL CHOL
TRIGLISERIDA OBAT YANG DIBERIKAN
LDL HDL
SISTOLE
DIASTOLE