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ARTCULOS DE REVISIN

Rev Med Chile 2011; 139: 1210-1217

Profilaxis de enfermedad tromboemblica


en pacientes hospitalizados con patologa
mdica, estrechando la brecha entre las
guas y la prctica clnica

ANDRS AIZMAN, EDUARDO ABBOTT, LUIS ROJAS

Departamento de Strategies for the prophylaxis of thromboembolic


Medicina Interna. Escuela
de Medicina. Facultad
disease among medical patients
de Medicina. Pontificia
Universidad Catlica de Thromboembolic disease is the main preventable cause of in-hospital death.
Chile. Approximately 10% of nosocomial deaths are attributable to pulmonary embolism
and in most cases, the diagnosis is not suspected before the autopsy. There are cost
Recibido el 23 de junio de
2010, aceptado el 25 de effective measures to decrease the incidence of thromboembolic disease. Pharmacolo-
abril de 2011. gical prophylaxis decreases the incidence of deep venous thrombosis by 65% and the
incidence of pulmonary embolism by 35 to 55%. Despite this data and the presence
Correspondencia a:
Andrs Aizman Sevilla
of clinical guidelines, prophylaxis of thromboembolic disease is used only in 40% of
Marcoleta 367. 5 piso. medical patients and in 65% of surgical patients with recommended indications. We
Servicio de Medicina. review the evidence that supports the use of thromboprophylaxis and the different
Fono: oficina: 02-3543151, strategies that may increase the compliance of physicians with its use. A protocol
Fax: 02- 6394985
E-mail: andresaizman@
implemented in our institution is also proposed.
gmail.com (Rev Med Chile 2011; 139: 1210-1217).
Key words: Anticoagulants; Pulmonary embolism; Venous thromboembolism.

L
a enfermedad tromboemblica (ETE), cons- Cincuenta a 80% de los casos de TVP son asin-
tituida por la trombosis venosa profunda tomticos, y en aproximadamente el 50% de los
(TVP) y el tromboembolismo pulmonar pacientes con TVP proximal coexisten trombosis
(TEP), tiene una incidencia 100 a 130 veces mayor pulmonares asintomticas7. Esto podra explicar el
en pacientes hospitalizados en comparacin con subdiagnstico de la enfermedad y probablemente
la poblacin general1. Alrededor de 25% de todos la subutilizacin de profilaxis tromboemblica en
los eventos ocurre durante o tiene relacin con pacientes hospitalizados.
una hospitalizacin reciente. Pese a que histrica- La importancia de la enfermedad trombo-
mente ha sido un tema abordado y estudiado en emblica radica no slo en su frecuencia, sino
pacientes quirrgicos, entre 70 y 80% de los TEP tambin en sus complicaciones agudas y crnicas.
y 50 y 70% de los eventos de TVP sintomticos Dentro de estas ltimas destacan el sndrome
asociados a hospitalizacin ocurren en pacientes postflebtico y la hipertensin pulmonar crnica,
no quirrgicos2,3. situaciones que generan una importante discapa-
El TEP es responsable de aproximadamente cidad y elevados costos para los sistemas de salud.
10% de las muertes dentro del hospital, y en la Adems de la inmovilizacin, la edad avan-
mayora de estos casos (ms de 70%) el diag- zada y numerosas comorbilidades hacen que un
nstico nunca fue sospechado clnicamente. De porcentaje significativo de los pacientes mdicos
esta manera, la enfermedad tromboemblica se hospitalizados posean un alto riesgo de desarrollar
ha transformado en la principal causa de muerte complicaciones tromboemblicas. En estudios
prevenible dentro del hospital4-6. prospectivos, la incidencia de TVP en pacientes

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que no reciben profilaxis puede llegar a 15% y la bilidad eran los factores de riesgo asociados al
de TEP a 1,5%8,9. desarrollo de trombosis. Hoy esta triada sigue
Diversos estudios han demostrado que la teniendo vigencia, estando sus elementos presen-
profilaxis farmacolgica con heparinas es segura y tes en los distintos factores de riesgo que han ido
eficaz, logrando reducciones del riesgo relativo de identificndose con posterioridad. Los factores de
TVP y TEP de 40 a 70%8-10, constituyendo adems riesgos ms frecuentes se describen en la Tabla 1.
una medida costo-efectiva1. La estimacin del riesgo de cada paciente es
A pesar de lo anterior, un porcentaje reduci- fundamental al momento de indicar una inter-
do de los pacientes mdicos con riesgo reciben vencin que sea costo-efectiva. Si bien algunas
profilaxis adecuada2. En el estudio multinacional herramientas han sido diseadas para estimar el
ENDORSE, slo 39,5% de 37.356 pacientes m- riesgo en forma individual, ninguna de stas ha
dicos reciba profilaxis tromboemblica teniendo sido validada en forma prospectiva. As, las reco-
indicacin. Esto contrastaba con el 58,5% en mendaciones de profilaxis en pacientes mdicos
poblacin quirrgica10. siguen siendo poco especficas.
La implementacin de estrategias locales que A pesar de lo anterior, es importante destacar
faciliten el uso sistemtico de tromboprofilaxis que 75-80% de los pacientes mdicos hospitaliza-
en pacientes mdicos, contribuir a disminuir en dos posee al menos un factor de riesgo11 y un por-
forma significativa la cantidad de eventos trom- centaje importante de ellos tiene 3 o ms factores
boemblicos asociados a hospitalizacin. de riesgo en forma simultnea1,12.
La edad en pacientes hospitalizados consti-
tuye sin duda uno de los principales factores de
Estratificando el riesgo riesgo de ETE. La incidencia aumenta de aproxi-
madamente 10 en 100.000 individuos/ao en la
En el siglo XIX Virchow plante que el stasis poblacin general a 300-500 eventos por 100.000
venoso, la injuria endotelial y la hipercoagula- individuos/ao en aquellos mayores de 70 aos13.

Tabla 1. Principales factores de riesgo para enfermedad tromboemblica

Factores relacionados con el paciente Factores relacionados a enfermedad


Edad Insuficiencia cardiaca - IAM
Obesidad Insuficiencia respiratoria crnica
Paresia-Plejia extremidades inferiores Inmovilizacin
Vrices-Insuficiencia venosa Embarazo-puerperio
Trombofilias primarias Infeccin severa
Historia previa de ETE (personal/familiar) Ciruga
Trauma mayor
Enfermedad reumatolgica activa
Enfermedad inflamatoria intestinal
Cncer-terapia anticancerosa
Estrgenos
Sndrome nefrtico
Accidente vascular enceflico (AVE)
Ingreso a cuidados Intensivos
Catter venoso central (CVC)
Trastornos mieloproliferativos

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Sobre esto se suman una serie de otros factores mdicos. No existen grandes estudios que permi-
propios del paciente (insuficiencia cardiaca, cn- tan demostrar su utilidad en este tipo de pacientes.
cer, infecciones severas u otros) y de la hospitaliza- El estudio publicado ms grande en poblacin
cin (inmovilizacin prolongada, procedimientos mdica, el CLOTS 1, reclut a ms de 2.500 pa-
invasivos, etc). cientes con AVE isqumico y no logr demostrar
Especial mencin ameritan algunas patologas beneficios en el grupo asignado en forma aleatoria
como el cncer, que aumenta el riesgo en al menos a medias compresivas, es ms, este grupo presen-
6 veces. El riesgo es particularmente alto en pa- t ms complicaciones como lceras y necrosis
cientes con tumores cerebrales y adenocarcinomas cutnea20.
(pncreas, pulmn, ovario, rin, colon, estmago Las medias de compresin graduada y los
y prstata). En globo, se estima que el cncer es dispositivos de compresin intermitente s han
responsable de 20% de todos los eventos trombo- demostrado disminuir la incidencia de eventos
emblicos14. La quimioterapia y la hormonotera- tromboemblicos en poblacin quirrgica en
pia tambin pueden aumentar significativamente al menos 50%. Su beneficio es evidente cuando
el riesgo de ETE15-17. se comparan contra placebo, pero tambin se
Otra situacin que merece atencin es la de mantiene en pacientes que estn bajo profilaxis
pacientes con accidente vascular enceflico (AVE). farmacolgica21.
La incidencia de TVP en pacientes con AVE y Extrapolando datos obtenidos en poblacin
hemiplejia sin tromboprofilaxis puede alcanzar quirrgica, y tomando en cuenta el perfil de se-
hasta 75%18, porcentaje similar al experimentado guridad de este tipo de intervencin, la profilaxis
por pacientes operados de fractura de cadera. El mecnica parece ser una buena alternativa para
TEP por su parte, es responsable de hasta 25% de pacientes de alto riesgo hemorrgico, como aque-
las muertes precoces despus de un AVE19. llos con hemorragia digestiva reciente o trastornos
En suma, en ocasiones es difcil estimar el de la coagulacin (trombocitopenia severa por
riesgo de desarrollar patologa tromboemblica en ejemplo). Tambin pudiera considerarse su uso
el paciente individual y no existen herramientas en forma combinada con medidas farmacolgicas
validadas que faciliten hacerlo. Sin embargo, cada en pacientes de muy alto riesgo tromboemblico.
vez se conocen ms y mejor los factores de riesgo. La mala adherencia de los pacientes y personal
El Colegio Americano de Mdicos del Trax re- de salud en el uso de medias y dispositivos de
comienda que pacientes hospitalizados por ms compresin intermitente constituyen un elemento
de 3 das, mayores de 40 aos y que posean algn a considerar al indicar e implementar este tipo de
otro factor de riesgo, sean considerados candidatos intervenciones.
para tromboprofilaxis1.
Profilaxis farmacolgica
Existen distintas alternativas de profilaxis
Profilaxis, alternativas y estudios clnicos farmacolgica; heparina no fraccionada (HNF),
heparinas de bajo peso molecular (HBPM), funda-
Existen distintas alternativas de tromboprofi- parina y los nuevos anticoagulantes, rivaroxaban
laxis. stas pueden dividirse en medidas mecnicas y dabigatran.
y farmacolgicas. La evidencia demuestra en forma clara que la
profilaxis farmacolgica disminuye la incidencia
Profilaxis mecnica o no farmacolgica de eventos tromboemblicos en pacientes mdi-
La deambulacin mejora el flujo venoso y es cos. Dos metaanlisis recientes, demuestran que
ampliamente recomendada en poblacin quirr- el uso de profilaxis farmacolgica disminuye en
gica. Sin embargo, su implementacin en pobla- aproximadamente 65% el riesgo relativo de TVP y
cin mdica est restringida a un bajo porcentaje entre 35 y 55% el de TEP (62% para TEP fatal)22,23.
del total de pacientes, tanto por condiciones del Esto se asocia a un aumento no significativo de
enfermo como del funcionamiento hospitalario. episodios hemorrgicos mayores.
Por otra parte, existe poca informacin que La reduccin del riesgo absoluto para TEP y
permita estimar la utilidad de las medias y dispo- TEP fatal fue sin embargo modesta, 0,29 y 0,25%,
sitivos de compresin intermitente en pacientes respectivamente en el metaanlisis de Dentali22.

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Por ende, 345 pacientes mdicos hospitalizados en Tabla 2. Contraindicaciones de profilaxis


riesgo deberan recibir profilaxis para prevenir un farmacolgica
TEP sintomtico y 400 para prevenir un TEP fatal.
Las contraindicaciones de tromboprofilaxis se Sangrado activo o alto riesgo de hemorragia
expresan en la Tabla 2. Recuento de plaquetas < 100.00
Historia de trombocitopenia inducida por heparina (HIT)
Heparina no fraccionada versus placebo
Ciruga SNC reciente
El metaanlisis de Wein mostr que el uso AVE hemorrgico (hasta el 3 da)
de HNF disminuye el riesgo relativo de TVP en
67% y el de TEP en 36%. No hubo diferencias de HTA severa no controlada
Hipersensibilidad al medicamento
mortalidad respecto a placebo23. El uso de HNF en 12 hrs previo a puncin lumbar (slo HBPM)
dosis de 5.000 UI tres veces al da versus dos veces
al da se asoci a una mayor reduccin del riesgo
de TVP (73 vs 48%), hallazgo similar al publicado
en el metaanlisis de King24, en el cual hubo una 5,0%). Tampoco hubo diferencias en mortalidad y
tendencia no significativa a reducir la tasa de TVP eventos hemorrgicos25.
(5,4 vs 3,5 eventos por cada 1.000 paciente-da) y Un subanlisis de este estudio en pacientes
TEP (1,5 vs 0,5) a expensas de una mayor tasa de obesos y ancianos demostr que el beneficio y la
sangrados mayores (0,33 vs 0,73). En base a estos seguridad se mantena en distintos rangos de peso
resultados podra plantearse el uso de HNF tres (salvo en aquellos pacientes con IMC mayor a 40)
veces al da en pacientes de alto riesgo tromboe- y en aquellos mayores de 75 aos.
mblico y dos veces al da en aquellos con riesgo
bajo-moderado o mayor riesgo hemorragparo. Fundaparina versus placebo
Existe un solo estudio de fundaparina en pa-
Heparinas de bajo peso molecular cientes mdicos (ARTEMIS). En dicho estudio 849
versus placebo pacientes mdicos similares a los incluidos en los
El metaanlisis de Wein mostr que el uso estudios anteriores fueron distribuidos en forma
de HBPM confiere una disminucin del riesgo aleatoria a fundaparina 2,5 mg al da por 6 a 14
de TVP de 44% y de TEP de 63% asociado a un das o placebo. El grupo asignado a fundaparina
aumento no significativo de eventos hemorr- tuvo una reduccin de 47% en el riesgo relativo
gicos mayores. Tampoco hubo reduccin en la de presentar eventos tromboemblicos (5,6 versus
mortalidad23. 10,5%)9.
La informacin del beneficio de las HBPM
proviene principalmente de dos estudios rando- Heparinas de bajo peso molecular versus
mizados: MEDENOX y PREVENT. heparina no fraccionada
El estudio MEDENOX compar dos dosis de Existe ms de un metaanlisis comparando
enoxaparina (20 y 40 mg al da) contra placebo la efectividad y seguridad de las HBPM y la
en 1.102 pacientes mdicos tratados en prome- HNF23,26-28. En general, muestran resultados si-
dio por 7 das. El grupo asignado a 40 mg tuvo milares entre s aunque no del todo concluyentes.
una reduccin significativa del riesgo relativo de En el metaanlisis de Wein, las HBPM producan
eventos tromboemblicos (TVP y TEP) de 63% una mayor reduccin del riesgo de TVP (32%) y
(5,5 vs 14,9%). No hubo diferencias significativas una tendencia no significativa a reducir el riesgo
en mortalidad ni complicaciones hemorrgicas. de TEP y complicaciones hemorrgicas. No hubo
El grupo asignado a 20 mg no tuvo diferencias diferencias en trminos de mortalidad24.
con el placebo8. En el metaanlisis previo de Mismetti27, no
El estudio PREVENT distribuy en forma hubo diferencias significativas entre HBPM y HNF
aleatoria a 3.706 pacientes mdicos a recibir dal- en prevencin de eventos tromboemblicos pero
teparina 5.000 U al da por 14 das o placebo. El s una disminucin significativa en el riesgo de
grupo asignado a dalteparina tambin present hemorragias mayores (52%).
una reduccin significativa en el riesgo relativo de El metaanlisis ms reciente de Bump28 no
sufrir un evento tromboemblico de 44% (2,8 vs mostr diferencias significativas entre HBPM y

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HNF en trminos de reduccin del riesgo de TVP tes mdicos, sin embargo, se encuentra en curso
o TEP, aunque s una tendencia no significativa a al menos un estudio para rivaroxaban (estudio
presentar menos eventos hemorrgicos a favor de MAGELLAN, NCT00571649) que debiera arrojar
las HBPM. resultados sobre su utilidad en un futuro cercano.
En poblaciones de riesgo elevado, 2 estudios
aleatorios muestran una mayor efectividad de Pacientes con insuficiencia renal
HBPM por sobre HNF: PREVAIL y PRINCE. No existen trabajos que evalen el beneficio de
El estudio PREVAIL estudi con distribucin profilaxis farmacolgica en el contexto de insufi-
aleatoria 1.762 pacientes con AVE isqumico inca- ciencia renal crnica. Es importante recordar que
paces de deambular a enoxaparina 40 mg al da o las heparinas de bajo peso molecular, a diferencia
HNF 5.000 UI 2 veces al da (esquema discutible, de la heparina no fraccionada que se metaboliza
pero el ms utilizado segn los autores) por 6 a en el sistema retculo-endotelial, se excretan por
14 das. El grupo asignado a enoxaparina tuvo un la orina. En estos pacientes parece aconsejable
riesgo relativo 43% menor de presentar un evento utilizar heparina no fraccionada cada 8 12 hrs
tromboemblico (10 vs 18%). No hubo diferencias segn el riesgo individual.
en la incidencia de complicaciones hemorrgicas,
incluyendo hemorragias intracraneanas29. Estrategias para mejorar la indicacin
El estudio PRINCE estudi con distribucin de profilaxis en el hospital
aleatoria 665 pacientes hospitalizados por insufi- Como ya se ha comentado, la profilaxis de
ciencia cardiaca congestiva (Capacidad Funcional enfermedad tromboemblica sigue siendo subin-
III/IV) o enfermedad respiratoria grave a recibir dicada11,37,38 pese a la evidencia que la respalda y
enoxaparina 40 mg al da o HNF 5.000 UI cada 8 a la existencia de guas clnicas que recomiendan
horas. La heparina de bajo peso fue ms efectiva re- su uso1,39.
duciendo el riesgo de TVP (9,7% versus 16,1%)30. La subutilizacin est relacionada a una serie
En suma, las HBPM son al menos tan efectivas de factores. Entre ellos destaca una baja percepcin
como la HNF y parecen ser ms seguras. Probable- respecto a la magnitud del problema y del benefi-
mente la comodidad de administracin tanto para cio de la profilaxis40. Por otro lado, la evaluacin
el paciente como para el personal de enfermera, y estratificacin del riesgo en pacientes mdicos
hacen ms atractivo su uso por sobre la HNF. es ms compleja que en pacientes quirrgicos
(donde se utiliza el tipo de ciruga como principal
indicador). Por ltimo, el temor a complicaciones
Otras alternativas hemorrgicas sigue siendo una barrera importan-
te, especialmente en algunas patologas como el
Aspirina AVE. Dicho temor se basa en una sobreestimacin
Si bien el cido acetilsaliclico pudiera tener del riesgo hemorragparo asociado a dosis bajas de
un efecto discreto disminuyendo la incidencia de anticoagulantes.
eventos tromboemblicos31, su uso, as como el de Mtodos pasivos, como material educativo,
otros antiinflamatorios no esteroidales o antiagre- charlas y probablemente este mismo artculo,
gantes plaquetarios, no est recomendado como tienen poco impacto al momento de mejorar las
medida de tromboprofilaxis1. prcticas de tromboprofilaxis. El establecimiento
de protocolos, registros de actividad y su segui-
Nuevos antitrombticos orales miento han demostrado mejorar la indicacin en
Especial inters ha surgido en el uso de nuevos trminos cuantitativos y cualitativos. Por ejemplo,
antitrombticos orales como rivaroxaban (inhibi- en el trabajo de Kucher et al41, el uso de alertas
dor del factor Xa) y dabigatran (inhibidor directo asociadas a la ficha electrnica de cada paciente
de la trombina), tras la experiencia en estudios de permiti aumentar el uso de profilaxis tanto far-
profilaxis de TVP en pacientes traumatolgicos. macolgica (23,6 vs 13%) como mecnica (10 vs
Ambos frmacos han sido aprobados para su uso 1,5%). Esto se asoci a una reduccin significativa
en pacientes postoperados de prtesis de cadera de 41% de presentar algn evento tromboembli-
y rodilla32-35. co a 3 meses (4,9 vs 8,2%). De hecho, la gua del
No existe an evidencia para su uso en pacien- ACCP1 recomienda el diseo de una estrategia

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Figura 1. Protocolo de Profilaxis de Enfermedad Tromboemblica en pacientes mdicos. Servicio de Medicina Interna, Hospital
Clnico UC.

activa en cada hospital, establecida como poltica beneficio de la profilaxis farmacolgica, sta sigue
formal para toda la institucin40,41. siendo una medida subutilizada. El implementar
En nuestro servicio de medicina interna he- estrategias activas para mejorar la indicacin de
mos implementado un protocolo de profilaxis de profilaxis en nuestros hospitales permitir redu-
enfermedad tromboemblica buscando optimizar cir el gran nmero de eventos tromboemblicos,
el uso correcto de la profilaxis farmacolgica y disminuyendo morbilidad y mejorando la calidad
mecnica en nuestros pacientes (Figura 1). de vida de nuestros pacientes.

Referencias
Conclusiones
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