Oleh
Dyan Rahayu Chinta Dewi
H1A006012
Dosen Pembimbing
dr. Santyowibowo Sp.B
0
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : An. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 2,5 bulan
Alamat : Dasan Agung, Mataram.
Suku : Sasak
Agama : Islam
No RM : 100130
MRS : 26 Mei 2014
Tanggal pemeriksaan : 28 Mei 2014
II. Anamnesa
Keluhan utama : BAB keluar dari lubang buatan pada perut dan anus.
1
Riwayat pengobatan :
Bayi pernah dirawat di NICU RSUP NTB dengan BBLR selama 6 hari. Pada tanggal 14
Maret 2014 dilakukan operasi kolostomi di bagian perut sebelah kanan.
Riwayat Kelahiran :
Bayi lahir normal di tolong oleh bidan, langsung menangis, dengan BBL 2200 gram
III. PemeriksaanFisik
Status generalis
Tanggal pemeriksaan : 27 Maret 2014
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6
Tanda vital :
Nadi : 126x/ menit
Respirasi : 32x/ menit
Suhu aksila : 36,90C
Hidung
a. Simetris, deviasi septum (-)
b. Perdarahan (-), sekret (-)
c. Peradangan (-)
2
Mulut
a. Bibir simetris
b. Mukosa : normal
c. Faring dan laring : sde
Leher
a. Trakea : ditengah
b. Massa (-)
c. Pembesaran kelenjar getah bening : (-)
Thoraks
a. Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-)
b. Palpasi : gerakan dinding dada simetris, iktus cordis teraba pada ICS V 1 cm kekanan
midclavicula sinistra
c. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru. Batas jantung kanan : parasternal kanan ICS
II, kiri : ICS V midklavikula.
d. Auskultasi :
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen
a. Inspeksi : distensi (-), massa (-).
b. Auskultasi : bising usus (+) normal, lubang kolonostomi (+) pada abdomen dekstra,
fistula retrouretra (+)
c. Perkusi : timpani (+) di lapang abdomen.
d. Palpasi : supel, massa (-)
Ekstremitas
a. Akral hangat (+/+)
b. Edema (-/-)
Anal-Perianal
Inspeksi : Lubang anus (-), fistula rektoperineal (+)
3
Status lokalis :
Anal-Perianal : Lubang anus (-), fistula rektoperineal (+)
IV. Resume
Bayi bersama orang tuanya datang ke RSUP NTB untuk memeriksakan luka bekas
operasi setelah 8 minggu dilakukan kolostomi pada bagian perut sebelah kanan. Selama 3
hari SMRS BAB keluar melalui lubang kecil pada anus dan lubang yang sengaja dibuat,
BAB berwarna kuning dengan konsistensi lunak. ASI (+) kuat, kembung (-), muntah (-),
BAK (+) lancer warna kuning jernih, fistula rektoperineal (+).
Radiologi
- Foto Polos Abdomen
4
Rontgen (27 Mei 2014)
VIII. Rencana Operatif : Repair kolostomi post kolostomi e.c atresia ani letak tinggi