Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

ATRESIA ANI LETAK TINGGI

Oleh
Dyan Rahayu Chinta Dewi
H1A006012

Dosen Pembimbing
dr. Santyowibowo Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


DI BAGIAN/SMF BEDAH RUMAH SAKIT PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2014

0
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : An. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 2,5 bulan
Alamat : Dasan Agung, Mataram.
Suku : Sasak
Agama : Islam
No RM : 100130
MRS : 26 Mei 2014
Tanggal pemeriksaan : 28 Mei 2014

II. Anamnesa
Keluhan utama : BAB keluar dari lubang buatan pada perut dan anus.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Bayi bersama orang tuanya datang ke RSUP NTB untuk memeriksakan luka bekas
operasi setelah 8 minggu dilakukan kolostomi pada bagian perut sebelah kanan. Selama 3
hari SMRS BAB keluar melalui lubang kecil pada anus dan lubang yang sengaja dibuat,
BAB berwarna kuning dengan konsistensi lunak. ASI (+) kuat, kembung (-), muntah (-),
BAK (+) lancer warna kuning jernih.
Riwayat penyakit dahulu :
Bayi kiriman dari poli anak yang berumur 8 hari tidak memiliki lubang anus. Bayi baru
diketahui tidak memiliki lubang anus setelah bayi berusia 4 hari. Selama 4 hari bayi BAB
melalui lubang kemaluan, BAB berwarna hitam dengan konsistensi lunak. Perut
kembung (+), muntah (+) setiap kali minum ASI, menurut ibu awalnya bayi kuat minum
ASI tetapi setelah perut mulai kembung bayinya mulai suka muntah. Ikterus (+) pada hari
ke 8, febris (-), BAK (+) lancar warna kuning jernih

Riwayat penyakit keluarga :


Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa.

1
Riwayat pengobatan :
Bayi pernah dirawat di NICU RSUP NTB dengan BBLR selama 6 hari. Pada tanggal 14
Maret 2014 dilakukan operasi kolostomi di bagian perut sebelah kanan.
Riwayat Kelahiran :
Bayi lahir normal di tolong oleh bidan, langsung menangis, dengan BBL 2200 gram

III. PemeriksaanFisik
Status generalis
Tanggal pemeriksaan : 27 Maret 2014
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6
Tanda vital :
Nadi : 126x/ menit
Respirasi : 32x/ menit
Suhu aksila : 36,90C

Pemeriksan Fisik Umum :


Kepala
a. Bentuk dan ukuran: normocephali, UUB terbuka, moulage (-)
b. Rambut: normal
Mata
a. Posisi simetris
b. Edema palpebra : -/-
c. Konjungtiva anemis -/-, hiperemis -/-
d. Skelera ikterik -/-
e. Pupil : isokor. Refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+
Telinga
a. Sekret -/-
b. Peradangan -/-

Hidung
a. Simetris, deviasi septum (-)
b. Perdarahan (-), sekret (-)
c. Peradangan (-)

2
Mulut
a. Bibir simetris
b. Mukosa : normal
c. Faring dan laring : sde
Leher
a. Trakea : ditengah
b. Massa (-)
c. Pembesaran kelenjar getah bening : (-)
Thoraks
a. Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi (-)
b. Palpasi : gerakan dinding dada simetris, iktus cordis teraba pada ICS V 1 cm kekanan
midclavicula sinistra
c. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru. Batas jantung kanan : parasternal kanan ICS
II, kiri : ICS V midklavikula.
d. Auskultasi :
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : bronkovesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen
a. Inspeksi : distensi (-), massa (-).
b. Auskultasi : bising usus (+) normal, lubang kolonostomi (+) pada abdomen dekstra,
fistula retrouretra (+)
c. Perkusi : timpani (+) di lapang abdomen.
d. Palpasi : supel, massa (-)

Ekstremitas
a. Akral hangat (+/+)
b. Edema (-/-)

Anal-Perianal
Inspeksi : Lubang anus (-), fistula rektoperineal (+)

3
Status lokalis :
Anal-Perianal : Lubang anus (-), fistula rektoperineal (+)

IV. Resume
Bayi bersama orang tuanya datang ke RSUP NTB untuk memeriksakan luka bekas
operasi setelah 8 minggu dilakukan kolostomi pada bagian perut sebelah kanan. Selama 3
hari SMRS BAB keluar melalui lubang kecil pada anus dan lubang yang sengaja dibuat,
BAB berwarna kuning dengan konsistensi lunak. ASI (+) kuat, kembung (-), muntah (-),
BAK (+) lancer warna kuning jernih, fistula rektoperineal (+).

V. Diagnosis Kerja : Atresia Ani Letak Tinggi

VI. Usulan Pemeriksaaan


Laboratorium
- Darah lengkap
- GDS
- SGOT, SGPT
- Ureum, Kreatinin

Radiologi
- Foto Polos Abdomen

Laboratorium (27 Mei 2014)


Parameter Nilai Nilai normal
HB 10,0 13,0 18,0 g/dL
RBC 3,60 4,5-5,5 [106/ L]
HCT 29,6 40,0-50,0 %
WBC 8, 07 4,0 11,0 [103/ L]
PLT 278 150-400 [103/ L]
GDS 88 < 160 mg/dL
Kreatinin 0,2 0,9-1,3 mg%
Ureum 8 10-50 mg%
SGOT 85 < 40 U/L
SGPT 30 < 41 U/L

4
Rontgen (27 Mei 2014)

VII. Diagnosa kerja : Atresia Ani Letak Tinggi

VIII. Rencana Operatif : Repair kolostomi post kolostomi e.c atresia ani letak tinggi

IX. Prognosis : Dubia Ad Bonam

Anda mungkin juga menyukai