Universidad Mayor de San Simn

Facultad de Ciencias y Tecnologa 2OP-EXING-1/2017

Formulario de Inscripcin de Postulantes
SEGUNDO EXAMEN DE INGRESO 1-2017
Cdigo Formulario: 366037
1.- Informacin Biogrfica del Postulante:

Documento de Identidad: 9389163 Expedido en: COCHABAMBA

Apellidos: JAIMES GUAMAN Nombres: KEVIN ALJENADRO
Fecha Nacimiento: 11-08-1999
Lugar de Nacimiento: BOLIVIA( COCHABAMBA - COCHABAMBA (CERCADO) )
Sexo: MASCULINO Estado Civil: SOLTERO(A)
Grado de Instruccin: BACHILLER Fotografa: VALIDA

2.- Datos de Contacto del Postulante:

Correo Electrnico: cristiano-ronaldo001@hotmail.com
Telfono: 76976215
Direccin: calle inmaculada consepcion #12 Av villazon km 5.5

3.- Datos de Bachillerato del Postulante:

Colegio: ADVENTISTA IVIRGARZAMA Ao Bachillerato: 2016
Tipo Colegio: PARTICULAR URBANO Tipo Bachillerato: HUMANSTICO
Lugar Colegio: BOLIVIA( COCHABAMBA - CHAPARE )

4.- Datos de Inscripcin del Postulante:

Gestin: SEGUNDO EXAMEN DE INGRESO 1-2017

Plan de Estudios: 419701-LICENCIATURA EN INGENIERIA DE SISTEMAS

5.- Documento que debe entregar el Postulante:

Debe entregar conjuntamente a este formulario engrampados los siguientes documentos en el mismo orden:

1.- FOTOCOPIA CARNET DE IDENTIDAD

2.- FOTOCOPIA LIBRETA ULTIMO CURSO DE SECUNDARIA O DIPLOMA DE BACHILLER

VoBo
Sello Direccin Acadmica

Viernes, 03 de Febrero de 2017

Firma Postulante Fecha Del Formulario

IMPORTANTE: Al firmar este formulario usted acepta que la informacin y fotografa le pertenecen.