Pengkajian Pada Dg Di Ruang

Di RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi 2013

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tanggal :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Diri Klien
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal MRS :

Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Hub.Dg Klien :

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

6. Genogram

Rezki Yeti Yusra, S.Kep

Profesi Ners STIKes Fort De Kock Bukittinggi
7. Pola Nutrisi
Indikator Sebelum Sakit Setelah Sakit
BB/TB
Frekuensi makan
Makanan yg disukai
Makanan yg tdk disukai
Makanan pantang
Nafsu makan
Alas an
Perubahan BB 6 bln
takhir

8. Pola Eliminasi
BAB
Indikator Sebelum Sakit Setelah Sakit
Frekuensi
Warna
Waktu
Konsentrasi
Penggunaan pencahar
Frekuensi
Warna

BAK
Indikator Sebelum Sakit Setelah Sakit
Frekuensi
Warna

9. Pola Tidur Dan Istirahat

Rezki Yeti Yusra, S.Kep

Profesi Ners STIKes Fort De Kock Bukittinggi
 Indikator Sebelum Sakit Setelah Sakit
Waktu tidur :
Lama tidur/hari :
Kebiasaan pengantar
tidur :
Kebiasaan saat tidur
:
Kesulitan dalam hal tidur
:
Menjelang tidur
Sering mudah
terbangun
Merasa tidak puas
setelah bangun tidur

10. Pola Aktivitas & Latihan

Indikator Sebelum Sakit Setelah Sakit
1) Kegiatan dalam
pekerjaan :
2) Olahraga
a. Jenis :
b. Frekuensi :
3) Kegiatan diwaktu
luang :
4) Kesulitan / keluhan
dalam hal
a. Pergerakan tubuh
b. Mandi &
mengenakan
pakaian
c. Bersolek
d. Berhajat
e. Sesak nafas
setelah
melakukan
aktivitas
f. Mudah merasa
kelelahan
5) Kegiatan dalam
pekerjaan :
6) Olahraga
a. Jenis :

Rezki Yeti Yusra, S.Kep

Profesi Ners STIKes Fort De Kock Bukittinggi
 b. Frekuensi :
7) Kegiatan diwaktu
luang:
8) Kesulitan / keluhan
dalam hal
a. Pergerakan tubuh
b. Mandi &
mengenakan
pakaian
c. Bersolek
d. Berhajat
e. Sesak nafas
setelah
melakukan
aktivitas
f. Mudah merasa
kelelahan

11. Pola Kognitif / Persepsi

Tingkat kesadaran :
Orientasi terhadap : orang, waktu, tempat

Nyeri
Lokasi :
Tipe :
Intensitas :
Onset :
Durasi :
Metode manajemen nyeri yg digunakan :
Sensori
Telinga/pendengaran :

Mata/penglihatan :

Hidung/penghidu :

Lidah/pengecapan :

Rezki Yeti Yusra, S.Kep

Profesi Ners STIKes Fort De Kock Bukittinggi
 Kulit/sentuhan :

Baal/hilang rasa :

Vertigo :

Gangguan wicara :

Kesimpulan masalah keperawatan :

12. Toleransi Koping Terhadap Stress/ Persepsi/ Konsep Diri

Focus perhatian utama klien sejak dirawat (financial,self care,dll)

Kehilangan yang terjadi pada masa lalu

Deskripsi perilaku non verbal

Status emosional

Adanya pengalamanyang membuat stressful :

Manajemen stress yg digunakan

Yang dilakukan untuk relaksasi

Adanya kelompok pendukung/konseling

Apakah berguna

Keimpulan masalah keperawatan

13. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan:
Orang yg paling mendukung saat ini :
Status perkawinan :
Tinggal bersama :
Peran keluarga thd hospitalisasi :
Kesimpulan masalah keperawatan :

Rezki Yeti Yusra, S.Kep

Profesi Ners STIKes Fort De Kock Bukittinggi
14. Pola Kepercayaan Nilai
Agama :
Apakah penyakit / hospitalisasi mempengaruhi praktek
spiritual/agama?

Jika ya jelaskan

Apakah anda memerluka pembimbing rohani? Ya/tidak

Kesimpulan masalah keperawatan

15. Pola Seksual Reproduksi

Perempuan
Menopause :
Gangguan haid :
Riwayat kehamilan : G P A penggunaan kontrasepsi :
Kalau ya : Jenis kontrasepsi :
Sejak kapan digunakan :
Apa yg dirasakan :
SADARI :
Kelainan vaginal : lender, lesi, perdarahan
Laki-laki
Masalah prostat :
Pemeriksaan testis:
Kelainan :
Kesimpulan masalah keperawatan :

16. PEMERIKSAAN FISIK

1) Kepala
I :

P :

Kesimpulan masalah keperawatan :

2) Mata
I :

Rezki Yeti Yusra, S.Kep

Profesi Ners STIKes Fort De Kock Bukittinggi
 P :

Kesimpulan masalah keperawatan :

3) Hidung/Penghidu
I :

P :

Kesimpulan masalah keperawatan :

4) Telinga
I :

P :

Kesimpulan masalah keperawatan :

5) Mulut
I :

P :

Kesimpulan masalah keperawatan :

6) Leher
I :

P :

Kesimpulan masalah keperawatan :

7) Dada
Paru
I :

Rezki Yeti Yusra, S.Kep

Profesi Ners STIKes Fort De Kock Bukittinggi
 P :

P :

A :

Kesimpulan masalah keperawatan :

Jantung
I :

P :

P :

A :

Kesimpulan masalah keperawatan :

8) Abdomen
I :

P :

P :

A :

Kesimpulan masalah keperawatan :

9) Musculoskeletal
I :

Rezki Yeti Yusra, S.Kep

Profesi Ners STIKes Fort De Kock Bukittinggi
 P :

Kesimpulan masalah keperawatan :

Kelainan Otot

10) Fungsi Reflek

11) Keadaan Umum

12) Sirkulasi

13) Neurologi
a. Tingkat Kesadaran :

b. GCS :

c. Pengkajian Syaraf Kranial

Data Penunjang
EKG :
Rontgen :
Laboratorium :
Tgl Indikasi Nilai Nilai Rujukan

Rezki Yeti Yusra, S.Kep

Profesi Ners STIKes Fort De Kock Bukittinggi
Pentalaksanaan
Nama Obat Dosi Gol Indikasi Efek Kontra
s Samping Indikasi

Rezki Yeti Yusra, S.Kep

Profesi Ners STIKes Fort De Kock Bukittinggi
 DATA FOKUS

DataSubjektif Data Objektif

Rezki Yeti Yusra, S.Kep

Profesi Ners STIKes Fort De Kock Bukittinggi
 ANALISA DATA

N Data Etiologi Masalah

o

Rezki Yeti Yusra, S.Kep

Profesi Ners STIKes Fort De Kock Bukittinggi
 Rezki Yeti Yusra, S.Kep
Profesi Ners STIKes Fort De Kock Bukittinggi