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Farmacia
D E R M ATO L O G A Espacio de Salud
Onicomicosis
Tratamiento
Onicomicosis por hongos
La onicomicosis es una enfermedad que puede afectar de dermatofitos
forma negativa el estado emocional y social de quien la
Son los agentes etiolgicos ms fre-
presenta y generar gastos considerables al sistema sanitario. cuentes (se encuentran en ms del
Por ello es importante que el farmacutico pueda ofrecer 80% de las onicomicosis). Los 3 gne-
una correcta educacin sanitaria al respecto, sobre todo ros implicados son Epidermophyton,
concienciando al paciente de la importancia de seguir una Trichophyton y Microsporum. Las espe-
cies que con ms frecuencia causan
buena higiene personal y cumplir exhaustivamente el onicomicosis son Trichophyton rubrum,
tratamiento instaurado por el dermatlogo. Trichophyton mentagrophytes y Epider-
mophyton floccosum.
JOAN DALMAU, ESTHER RO, FRANCISCA CORELLA, XAVIER GARCA-NAVARRO y LLUS PUIG
Dermatlogos. Servicio de Dermatologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Onicomicosis por levaduras
La especie ms frecuente aislada en todo
el mundo es Candida albicans. Otras es-
pecies son la C. parasilopsis, C. tropica-
L a onicomicosis es la alteracin
producida por la invasin de hon-
gos patgenos o saprofitos en la es-
tillas deportivas. Segn diversos estu-
dios, la prevalencia de esta afeccin en
la poblacin general oscila entre el 2 y
lis, C. sake, etc. Representan el 5-20% de
todas las onicomicosis. Tambin se han
descrito onixis por el gnero Malassezia.
tructura ungueal de manos y/o pies. el 9%, dependiendo de la regin estu-
Es la principal causa de enfermedad diada. Onicomicosis por mohos no
de la ua en los pases desarrollados, La onicomicosis es una enfermedad dermatofitos (oportunistas)
en los que representa alrededor del fundamentalmente de los adultos, so-
30-50% de los trastornos ungueales. bre todo de mayores de 55 aos. Es po- Hay 2 tipos de mohos no dermatofi-
En su gnesis y sus manifestaciones co frecuente en los nios antes de la tos que pueden causar onicomicosis:
clnicas interviene el estado inmuno- pubertad, por la menor exposicin a los mohos hialinos y los mohos der-
lgico del husped. Esta infeccin ambientes con alta densidad de espo- maticeos. Si se presentan asociados
puede provenir de la propia ua o de ras o hifas (duchas pblicas), por el a dermatofitos y/o levaduras se consi-
otra infeccin por hongos en otras lo- crecimiento ms acelerado de la ua, deraran agentes contaminantes. Al no
calizaciones. por el menor rea de ua susceptible tener queratinasas no se considern
Segn diversos estudios, el 30% de de infeccin y por la existencia de me- patgenos primarios (excepto Scyta-
las micosis superficiales son onicomi- nos traumatismos ungueales. lidium dimidiatum y Fusarium sola-
cosis. Tambin se considera que las La onicomicosis ms frecuente es la na), sino que son especies invasoras
onicomicosis son las micosis superfi- de los pies, y sobre todo la de la ua secundarias de uas alteradas o co-
ciales ms difciles de diagnosticar y del primer dedo, cuando hablamos de mensales secundarios no invasores.
tratar, por lo que 1 de cada 5 pacientes dermatofitos o de mohos no dermato- Los ms frecuentes son el gnero As-
con un diagnstico y un tratamiento fitos. Por otro lado, las infecciones por pergillus y el Fusarium. La frecuencia
correcto de la enfermedad no se cura. levaduras Candida son ms frecuentes de las onicomicosis causadas por este
en las uas de las manos y en las zonas grupo oscila entre el 1 y el 5%, segn
del pliegue ungueal. las series.
Epidemiologa Los hongos dermatofitos suelen cau-
sar infecciones primarias, mientras
La incidencia de la onicomicosis ha Etiologa que las levaduras y los hongos saprofi-
aumentado en los ltimos aos, lo que tos suelen causar invasiones secunda-
se explica por el amplio uso de ropa y Las onicomicosis pueden ser clasifica- rias a enfermedades previas de la ua o
zapatos oclusivos, especialmente zapa- das por factores etiolgicos: traumatismos.
Clasificacin morfolgica
Las onicomicosis tambin se pueden clasificar por criterios Suele presentarse con hiperqueratosis subungueal, leuconi-
patognicos y morfolgicos, con una clnica caracterstica en quia y onicolisis proximal. Puede afectar a las uas de los
cada grupo. pies y de las manos y el principal agente causal suele ser
T. rubrum, aunque tambin se observan con cierta frecuencia
diversos especies de Cndidas.
Onicomicosis subungueal distal y lateral
La subungueal distal y lateral es la variedad clnica ms fre- Onicomicosis blanca superficial
cuente de onicomicosis (fig. 1). La invasin micolgica se ini-
cia en el hiponiquio y en el borde distal y lateral de la lmina Se caracteriza por la invasin de la parte ms superficial de la
ungueal. La progresin de la enfermedad se produce de for- lmina ungueal en cualquier zona de la ua (fig. 2). Suele
ma lenta hacia la parte proximal de la ua. producirse en las uas del primer dedo del pie y representa
Suele observarse una superficie estriada o deprimida con una menos del 10% de las onicomicosis.
mancha blanco-amarillenta que se extiende hacia la parte Cursa con manchas blancas opacas de bordes irregulares que
proximal de la ua. Posteriormente aparece una hiperquera- se van extendiendo progresivamente hasta que la ua se
tosis subungueal con engrosamiento de la lmina y final- vuelve blanda y quebradiza. La infeccin puede llegar a
mente una distrofia de la ua que se vuelve friable. afectar al hiponiquio.
La onicomicosis subungueal distal y lateral suele estar produ- La onicomicosis blanca superficial suele estar producida por
cida por dermatofitos, el ms frecuente de los cuales suele dermatofitos, el ms frecuente de los cuales suele ser Tri-
ser Trichophytum rubrum. chophytum mentagrophytes.
DERMATOLOGA. Onicomicosis
Diagnstico con microscopio ptico de muestras bienestar psicosocial del paciente, compro-
ungueales con hidrxido potsico, ya metiendo su actividad diaria, tanto laboral
El diagnstico de la onicomicosis es que es lento y de difcil valoracin. como social. Por otro lado, es una enfer-
clnico, epidemiolgico y micolgico. Otras tcnicas que se pueden utilizar medad que no se resuelve espontneamen-
El diagnstico clnico es relativamente para la identificacin del hongo cau- te, por lo que el dermatlogo prescribir
fcil con la experiencia y en presencia sante de onicomicosis son el examen siempre un tratamiento, aunque sea pro-
de lesiones tpicas ungueales como las histolgico, la inmunohistoqumica, la longado, dificultoso y costoso. Adems, la
descritas anteriormente. Sin embargo, citometra de flujo y la microscopa lenta respuesta provoca mltiples abando-
las onicomicosis pueden ser confundi- corporal in vivo, aunque estas tcnicas nos y desalienta a los pacientes.
das con una amplia serie de afecciones son caras y no estn disponibles en la La efectividad del tratamiento de-
que se revisan en el apartado de diag- mayora de centros dermatolgicos. pende de mltiples factores, de entre
nstico diferencial. Por esta razn, an- los que hay que destacar:
te la sospecha de una onicomicosis,
hay que realizar un cultivo micolgico, Diagnstico diferencial La edad del paciente.
ya que la identificacin del hongo en el El agente etiolgico.
laboratorio nos proporcionar la segu- Existen muchas alteraciones ungueales El nmero de uas afectadas y la lo-
ridad del diagnstico. que pueden presentar caractersticas si- calizacin (manos, pies o ambos).
En la mayora de los casos los snto- milares a las de la onicomicosis desde El compromiso de la matriz o de los
mas no estn necesariamente asociados un punto de vista mdico. Entre estas al- bordes laterales ungueales.
al dolor. La persona afectada tan slo teraciones se cuentan: la psoriasis, el li- El grado de engrosamiento de la ua.
siente molestias, un ligero picor y un quen plano, las infecciones bacterianas,
cambio esttico progresivo del estado la onicodistrofia traumtica, tumores del El tratamiento de las onicomicosis sue-
de sus uas. Esta es la principal razn lecho ungueal, la dermatitis de contacto, le tener entre un 5 y un 25% de fracasos
por la que no acuden al dermatlogo la onicolisis idioptica, la onicolisis por teraputicos, dependiendo de los estu-
hasta que el estado de la afectacin un- productos cosmticos con formaldehdo dios seleccionados. Esta falta de respues-
gueal es avanzado y hay un cambio evi- y el sndrome de las uas amarillas. ta al tratamiento puede ser debida al in-
dente en su forma y apariencia. La confusin con otras afecciones cumplimiento del tratamiento de forma
El cultivo micolgico es indispensa- dermatolgicas, la difcil identificacin parcial o completa, a las reinfecciones y a
ble para determinar el agente etiolgi- del hongo causal y la lenta respuesta al la farmacocintica de algunos frmacos.
co. En la actualidad se dispone de una tratamiento provoca grandes dificulta- Por esta razn la eleccin de un trata-
gran variedad de medios de cultivo des a la hora de efectuar un diagnsti- miento correcto es de gran importancia.
preparados comercialmente, aunque co correcto de esta alteracin. Se deben combinar las medidas no far-
los ms utilizados suelen ser los me- macolgicas con los tratamientos tpi-
dios simples y los enriquecidos con cos y/o sistmicos, dependiendo del
antibiticos Saburaud glucosado, agar Tratamiento agente etiolgico, la edad del paciente,
sangre-cistena. las interacciones farmacolgicas y el ti-
Para el diagnstico de onicomicosis La onicomicosis es una enfermedad que po de afectacin fngica de la ua.
no se recomienda el examen directo afecta marcadamente la calidad de vida y el
Medidas no farmacolgicas
Las onicomicosis se suelen producir en
presencia de factores predisponentes
que facilitan el desarrollo y crecimiento
de las colonias de hongos. Es importan-
te intentar evitar la aparicin de estos
factores. Estas medidas sern preventi-
vas si nos encontramos en ausencia de
clnica, o coadyuvantes al tratamiento
especfico cuando existe enfermedad.
Las medidas ms importantes que se
deben tomar para prevenir las onico-
micosis son:
DERMATOLOGA. Onicomicosis
Tratamiento tpico
DERMATOLOGA. Onicomicosis
Itraconazol. Antifngico fungicida de mienda la intermitente, ya que produ- traciones en la ua son similares a las
amplio espectro que acta frente a der- ce menos efectos secundarios. del plasma y permanecen durante me-
matofitos, cndidas y pitiriasis. Su ad- El itraconazol produce una curacin ses despus de haber finalizado el tra-
ministracin sistmica es exclusiva- micolgica del 80-85%, con un por- tamiento. Se metaboliza en el hgado y
mente oral. Se metaboliza en el hgado centaje de recadas del 10%. se excreta por la orina.
y su excrecin se produce principal- Tiene efectos secundarios gastroin-
mente a nivel cutneo. Su nivel de con- Fluconazol. Es un antifngico fungi- testinales leves y, a diferencia de los
centracin en uas permanece hasta 6 cida de amplio espectro que se une anteriores, presenta muy pocas inter-
meses despus de haber finalizado el menos a la queratina que el itracona- acciones medicamentosas.
tratamiento. zol. Se puede administrar por va oral Se administra a dosis de 250 mg/da
Tiene pocos efectos adversos y sue- o parenteral. Prcticamente no es me- durante 12 semanas para las uas del
len ser de carcter leve: nuseas, dis- tabolizado y se elimina por la orina, pie y durante 6 semanas para las uas
pepsia y dolor abdominal, aunque lti- detectndose niveles altos en la piel de los dedos de la mano. La terbinafi-
mamente se han descrito algunos ca- hasta 10 das despus de finalizar el na produce una curacin micolgica
sos de hepatitis txica grave. tratamiento. del 70-80%.
El mayor problema de este frmaco Tiene efectos secundarios gastroin-
son las interacciones farmacolgicas testinales leves hasta en un 15% de los Tratamiento combinado
con diversos medicamentos como la pacientes y presenta interacciones con
simvastatina, la lovastatina, la terfenadi- las sulfonilureas, la warfarina, la feni- El tratamiento combinado, usando un
na, el astemizol, la cisaprida, el midazo- tona, la rifampicina y las benzodiace- antifngico por va sistmica y un anti-
lam, el triazolam, la quinidina, la ciclos- pinas. fngico tpico en forma de laca de uas
porina, los hipoglucemiantes orales, la Se administra de forma pulstil con ha demostrado mejores resultados que
quinina, la digoxina y la pimozida. una dosis semanal de 150 o 300 mg la utilizacin de cada tratamiento de
La pauta clsica es la administracin durante 6 meses para las uas de los forma separada. No se recomienda la
continua de 200 mg/da de itraconazol pies, y durante 3 meses para las uas utilizacin de 2 o ms antifngicos sis-
durante 6 semanas (onicomicosis de de los dedos de las manos. tmicos por el riesgo de efectos secun-
manos) o 12 semanas (onicomicosis El fluconazol produce una curacin darios graves.
de pies), aunque esta pauta se ha sus- micolgica del 90-95%, con un por- Segn diversos estudios, el trata-
tituido en la actualidad por una inter- centaje de recadas del 20%. miento que obtiene mejores resultados,
mitente de 200 mg/12 horas 1 semana alcanzando una curacin micolgica
al mes durante 2 meses (manos) o 3 Terbinafina (alilaminas). Es un anti- superior al 95%, es la asociacin de
meses (pies). No existen diferencias fngico con gran eficacia frente a los itraconazol oral en pauta pulstil con
significativas de eficacia entre las dos dermatofitos, pero con poca accin sis- amorolfina al 5% en laca de uas o, si
pautas anteriores, por lo que se reco- tmica sobre las cndidas. Las concen- hay hiperqueratosis ungueal, el bifona-
zol asociado a urea en laca de uas.