Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

BULAN : MARET TAHUN 2016

No Kegiatan Jenis SAB Jumlah Tingakat Risiko KETERANGAN


(Sebutkan R S T AT
)
1 IS. SAB SGL 7 4 2 1 1 Jenis SAB :
PDAM, DAMIU,
BPSPAMS
,SGL,SPT,S.Bor-
DK,SB-DL, PAH,PMA-
PP,PMA-NPP, PAH dll.
2 IS. TTU/ Jenis TTU/ Jumlah Seha K.Seha T.Seha KETERANGAN
Pen. Rumah Rumah t t t
sehat
Rumah 20 4 15 0 Jenis TTU :
Pasar, Terminal, Hotel,
W.makan,
Restoran, Catering, IRTP,
Sekolah,
Kantor, Sarkes, T.Ibadah,
K.Renang
TP. Pestisida dll.
Penilain Rumah sehat (bisa
dilaporkan di kolom ini.
3 Pemeriksaa Jenis SAB Biologi Fisika/Kimia KETERANGAN
n (Sebutkan JML MS MPN JML MS
Kualitas air )
- Jenis SAB spt point 1
;
Yang diambil sampel
adalah stl dilakukan
IS dengan tingkat
risiko Rendah dan
sedang.
4 Orientasi Jenis Jml Hadir Jenis Orientasi :
Natural Orientasi Pertemuan orientasi Prog. STBM, Penjamah
Leader - makanan,
Kader kesling dll.

5 Pemberda Jenis Keg. Jml Hadir Terpic KETERANGAN


Yaan masy. (Sebutkan u Jenis Pemberdayaan Masyarakat :
) Pemicuan STBM, Implementasi HSP di
- RT dan sekolah,Rencana
Pengamanan air minum Komunal
(BPSPAS), MPAPHAST di komunal
(Pasar,hotel dll), dan pemberdayan
lainnya.
6 Pembinaan Jenis Keg. Jml Hadir KETERANGAN
Pasca - Jenis Pembinaan :
pember Verifikasi desa ODF, Verifikasi desa
dayaan STBM,
Penilaian TTU/TPM yg memenuhi
syarat dll
7 Desa STBM JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa STBM adalah desa yang telah
Th. 2015 Yll ini Th. memprogramkan 5 pilar STBM
(2016) 2016
0 0 0 0
8 Desa melak JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa melaksanakan STBM adalah
Sanakan Th. 2015 Yll ini Th. desa yang telah : Pernah sosialisasi
STBM (2016) 2016 program STBM, ada pemicuan, ada
5 5 0 5 natural leader (SK)
9 Wilayah JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa ODF adalah desa yang 100%
ODF Th. 2015 Yll ini Th. STOP BABS, ada Pernyataan Desa,
(2016) 2016 Deverifikasi tim Pusk, Ada sertifikat
Desa 1 1 0 2 ODF dr sanitarian.
Dusun 33 4 0 37 Dusun ODF = dusun yg dinyatakan
ODF oleh sanitarian.
10 Lain-lain yg dilaporkan:

Kepala
Puskesmas Tirtomoyo

dr. H Suwardi MM
NIP.
19650502 200112 1006

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS


BULAN : APRIL TAHUN 2016

No Kegiatan Jenis SAB Jumlah Tingakat Risiko KETERANGAN


(Sebutkan R S T AT
)
1 IS. SAB - Jenis SAB :
PDAM, DAMIU,
BPSPAMS
,SGL,SPT,S.Bor-
DK,SB-DL, PAH,PMA-
PP,PMA-NPP, PAH dll.
2 IS. TTU/ Jenis TTU/ Jumlah Seha K.Seha T.Seha KETERANGAN
Pen. Rumah Rumah t t t
sehat
Rumah 30 4 26 Jenis TTU :
Pasar, Terminal, Hotel,
W.makan,
Restoran, Catering, IRTP,
Sekolah,
Kantor, Sarkes, T.Ibadah,
K.Renang
TP. Pestisida dll.
Penilain Rumah sehat (bisa
dilaporkan di kolom ini.
3 Pemeriksaa Jenis SAB Biologi Fisika/Kimia KETERANGAN
n (Sebutkan JML MS MPN JML MS
Kualitas air )
- Jenis SAB spt point 1
;
Yang diambil sampel
adalah stl dilakukan
IS dengan tingkat
risiko Rendah dan
sedang.
4 Orientasi Jenis Jml Hadir Jenis Orientasi :
Natural Orientasi Pertemuan orientasi Prog. STBM, Penjamah
Leader - makanan,
Kader kesling dll.

5 Pemberda Jenis Keg. Jml Hadir Terpic KETERANGAN


Yaan masy. (Sebutkan u Jenis Pemberdayaan Masyarakat :
) Pemicuan STBM, Implementasi HSP di
- RT dan sekolah,Rencana
Pengamanan air minum Komunal
(BPSPAS), MPAPHAST di komunal
(Pasar,hotel dll), dan pemberdayan
lainnya.
6 Pembinaan Jenis Keg. Jml Hadir KETERANGAN
Pasca - Jenis Pembinaan :
pember Verifikasi desa ODF, Verifikasi desa
dayaan STBM,
Penilaian TTU/TPM yg memenuhi
syarat dll
7 Desa STBM JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa STBM adalah desa yang telah
Th. 2015 Yll ini Th. memprogramkan 5 pilar STBM
(2016) 2016
0 0 0 0
8 Desa melak JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa melaksanakan STBM adalah
Sanakan Th. 2015 Yll ini Th. desa yang telah : Pernah sosialisasi
STBM (2016) 2016 program STBM, ada pemicuan, ada
5 5 0 5 natural leader (SK)
9 Wilayah JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa ODF adalah desa yang 100%
ODF Th. 2015 Yll ini Th. STOP BABS, ada Pernyataan Desa,
(2016) 2016 Deverifikasi tim Pusk, Ada sertifikat
Desa 1 1 0 2 ODF dr sanitarian.
Dusun 33 4 0 37 Dusun ODF = dusun yg dinyatakan
ODF oleh sanitarian.
10 Lain-lain yg dilaporkan:

Kepala
Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H
Suwardi, MM
NIP.
19650502 200112 1 006

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS


BULAN : MEI TAHUN 2016

No Kegiatan Jenis SAB Jumlah Tingakat Risiko KETERANGAN


(Sebutkan R S T AT
)
1 IS. SAB PMA- PP 3 - 3 - - Jenis SAB :
PDAM, DAMIU,
BPSPAMS
,SGL,SPT,S.Bor-
DK,SB-DL, PAH,PMA-
PP,PMA-NPP, PAH dll.
2 IS. TTU/ Jenis TTU/ Jumlah Seha K.Seha T.Seha KETERANGAN
Pen. Rumah Rumah t t t
sehat
Rumah 15 2 13 - Jenis TTU :
Pasar, Terminal, Hotel,
W.makan,
Restoran, Catering, IRTP,
Sekolah,
Kantor, Sarkes, T.Ibadah,
K.Renang
TP. Pestisida dll.
Penilain Rumah sehat (bisa
dilaporkan di kolom ini.
3 Pemeriksaa Jenis SAB Biologi Fisika/Kimia KETERANGAN
n (Sebutkan JML MS MPN JML MS
Kualitas air )
- Jenis SAB spt point 1
;
Yang diambil sampel
adalah stl dilakukan
IS dengan tingkat
risiko Rendah dan
sedang.
4 Orientasi Jenis Jml Hadir Jenis Orientasi :
Natural Orientasi Pertemuan orientasi Prog. STBM, Penjamah
Leader makanan,
Kader kesling dll.

5 Pemberda Jenis Keg. Jml Hadir Terpic KETERANGAN


Yaan masy. (Sebutkan u Jenis Pemberdayaan Masyarakat :
) Pemicuan STBM, Implementasi HSP di
- RT dan sekolah,Rencana
Pengamanan air minum Komunal
(BPSPAS), MPAPHAST di komunal
(Pasar,hotel dll), dan pemberdayan
lainnya.
6 Pembinaan Jenis Keg. Jml Hadir KETERANGAN
Pasca - Jenis Pembinaan :
pember Verifikasi desa ODF, Verifikasi desa
dayaan STBM,
Penilaian TTU/TPM yg memenuhi
syarat dll
7 Desa STBM JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa STBM adalah desa yang telah
Th. 2015 Yll ini Th. memprogramkan 5 pilar STBM
(2016) 2016
0 0 0 0
8 Desa melak JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa melaksanakan STBM adalah
Sanakan Th. 2015 Yll ini Th. desa yang telah : Pernah sosialisasi
STBM (2016) 2016 program STBM, ada pemicuan, ada
5 0 0 5 natural leader (SK)
9 Wilayah JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa ODF adalah desa yang 100%
ODF Th. 2015 Yll ini Th. STOP BABS, ada Pernyataan Desa,
(2016) 2016 Deverifikasi tim Pusk, Ada sertifikat
Desa 33 4 0 37 ODF dr sanitarian.
Dusun Dusun ODF = dusun yg dinyatakan
ODF oleh sanitarian.
10 Lain-lain yg dilaporkan:

Kepala
Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H
Suwardi. MM
NIP.
19650502 200112 1006

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS


BULAN : JUNI TAHUN 2016

No Kegiatan Jenis SAB Jumlah Tingakat Risiko KETERANGAN


(Sebutkan R S T AT
)
1 IS. SAB - Jenis SAB :
PDAM, DAMIU,
BPSPAMS
,SGL,SPT,S.Bor-
DK,SB-DL, PAH,PMA-
PP,PMA-NPP, PAH dll.
2 IS. TTU/ Jenis TTU/ Jumlah Seha K.Seha T.Seha KETERANGAN
Pen. Rumah Rumah t t t
sehat
Warung 4 0 4 - Jenis TTU :
makan Pasar, Terminal, Hotel,
IRTP 5 0 5 - W.makan,
Restoran, Catering, IRTP,
Sekolah,
Kantor, Sarkes, T.Ibadah,
K.Renang
TP. Pestisida dll.
Penilain Rumah sehat (bisa
dilaporkan di kolom ini.
3 Pemeriksaa Jenis SAB Biologi Fisika/Kimia KETERANGAN
n (Sebutkan JML MS MPN JML MS
Kualitas air )
- Jenis SAB spt point 1
;
Yang diambil sampel
adalah stl dilakukan
IS dengan tingkat
risiko Rendah dan
sedang.
4 Orientasi Jenis Jml Hadir Jenis Orientasi :
Natural Orientasi Pertemuan orientasi Prog. STBM, Penjamah
Leader - makanan,
Kader kesling dll.

5 Pemberda Jenis Keg. Jml Hadir Terpic KETERANGAN


Yaan masy. (Sebutkan u Jenis Pemberdayaan Masyarakat :
) Pemicuan STBM, Implementasi HSP di
- RT dan sekolah,Rencana
Pengamanan air minum Komunal
(BPSPAS), MPAPHAST di komunal
(Pasar,hotel dll), dan pemberdayan
lainnya.
6 Pembinaan Jenis Keg. Jml Hadir KETERANGAN
Pasca - Jenis Pembinaan :
pember Verifikasi desa ODF, Verifikasi desa
dayaan STBM,
Penilaian TTU/TPM yg memenuhi
syarat dll
7 Desa STBM JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa STBM adalah desa yang telah
Th. 2015 Yll ini Th. memprogramkan 5 pilar STBM
(2016) 2016
0 0 0 0
8 Desa melak JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa melaksanakan STBM adalah
Sanakan Th. 2015 Yll ini Th. desa yang telah : Pernah sosialisasi
STBM (2016) 2016 program STBM, ada pemicuan, ada
5 0 0 5 natural leader (SK)
9 Wilayah JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa ODF adalah desa yang 100%
ODF Th. 2015 Yll ini Th. STOP BABS, ada Pernyataan Desa,
(2016) 2016 Deverifikasi tim Pusk, Ada sertifikat
Desa 33 4 0 37 ODF dr sanitarian.
Dusun Dusun ODF = dusun yg dinyatakan
ODF oleh sanitarian.
10 Lain-lain yg dilaporkan:
Kepala
Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H.
Suwardi, MM
NIP. 19650502
200112 1006

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS


BULAN : JULI TAHUN 2016

No Kegiatan Jenis SAB Jumlah Tingakat Risiko KETERANGAN


(Sebutkan R S T AT
)
1 IS. SAB SGL 9 Jenis SAB :
PDAM, DAMIU,
BPSPAMS
,SGL,SPT,S.Bor-
DK,SB-DL, PAH,PMA-
PP,PMA-NPP, PAH dll.
2 IS. TTU/ Jenis TTU/ Jumlah Seha K.Seha T.Seha KETERANGAN
Pen. Rumah Rumah t t t
sehat
Rumah 12 0 12 Jenis TTU :
Pasar, Terminal, Hotel,
W.makan,
Restoran, Catering, IRTP,
Sekolah,
Kantor, Sarkes, T.Ibadah,
K.Renang
TP. Pestisida dll.
Penilain Rumah sehat (bisa
dilaporkan di kolom ini.
3 Pemeriksaa Jenis SAB Biologi Fisika/Kimia KETERANGAN
n (Sebutkan JML MS MPN JML MS
Kualitas air )
- Jenis SAB spt point 1
;
Yang diambil sampel
adalah stl dilakukan
IS dengan tingkat
risiko Rendah dan
sedang.
4 Orientasi Jenis Jml Hadir Jenis Orientasi :
Natural Orientasi Pertemuan orientasi Prog. STBM, Penjamah
Leader Kader kesl 1 48 makanan,
Kader kesling dll.

5 Pemberda Jenis Keg. Jml Hadir Terpic KETERANGAN


Yaan masy. (Sebutkan u Jenis Pemberdayaan Masyarakat :
) Pemicuan STBM, Implementasi HSP di
- RT dan sekolah,Rencana
Pengamanan air minum Komunal
(BPSPAS), MPAPHAST di komunal
(Pasar,hotel dll), dan pemberdayan
lainnya.
6 Pembinaan Jenis Keg. Jml Hadir KETERANGAN
Pasca - Jenis Pembinaan :
pember Verifikasi desa ODF, Verifikasi desa
dayaan STBM,
Penilaian TTU/TPM yg memenuhi
syarat dll
7 Desa STBM JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa STBM adalah desa yang telah
Th. 2015 Yll ini Th. memprogramkan 5 pilar STBM
(2016) 2016
0 0 0 0
8 Desa melak JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa melaksanakan STBM adalah
Sanakan Th. 2015 Yll ini Th. desa yang telah : Pernah sosialisasi
STBM (2016) 2016 program STBM, ada pemicuan, ada
5 0 0 5 natural leader (SK)
9 Wilayah JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa ODF adalah desa yang 100%
ODF Th. 2015 Yll ini Th. STOP BABS, ada Pernyataan Desa,
(2016) 2016 Deverifikasi tim Pusk, Ada sertifikat
Desa 1 1 0 2 ODF dr sanitarian.
Dusun 33 4 0 37 Dusun ODF = dusun yg dinyatakan
ODF oleh sanitarian.
10 Lain-lain yg dilaporkan:

Kepala
Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H.
Suwardi, MM
NIP. 19650502
200112 1 006

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS


BULAN : AGUSTUS TAHUN 2016

No Kegiatan Jenis SAB Jumlah Tingakat Risiko KETERANGAN


(Sebutkan R S T AT
)
1 IS. SAB SGL 5 4 1 - - Jenis SAB :
PDAM, DAMIU,
BPSPAMS
,SGL,SPT,S.Bor-
DK,SB-DL, PAH,PMA-
PP,PMA-NPP, PAH dll.
2 IS. TTU/ Jenis TTU/ Jumlah Seha K.Seha T.Seha KETERANGAN
Pen. Rumah Rumah t t t
sehat
sekolah 5 1 4 - Jenis TTU :
Rumah 7 0 7 - Pasar, Terminal, Hotel,
W.makan,
Restoran, Catering, IRTP,
Sekolah,
Kantor, Sarkes, T.Ibadah,
K.Renang
TP. Pestisida dll.
Penilain Rumah sehat (bisa
dilaporkan di kolom ini.
3 Pemeriksaa Jenis SAB Biologi Fisika/Kimia KETERANGAN
n (Sebutkan JML MS MPN JML MS
Kualitas air )
SB-DL 1 - 90 1 1 Jenis SAB spt point 1
;
Yang diambil sampel
adalah stl dilakukan
IS dengan tingkat
risiko Rendah dan
sedang.
4 Orientasi Jenis Jml Hadir Jenis Orientasi :
Natural Orientasi Pertemuan orientasi Prog. STBM, Penjamah
Leader Penjamah 1 17 makanan,
makanan Kader kesling dll.

5 Pemberda Jenis Keg. Jml Hadir Terpic KETERANGAN


Yaan masy. (Sebutkan u Jenis Pemberdayaan Masyarakat :
) Pemicuan STBM, Implementasi HSP di
Pemicuan 1 25 7 RT dan sekolah,Rencana
Imp HSP 5 200 Pengamanan air minum Komunal
di sekolah (BPSPAS), MPAPHAST di komunal
(Pasar,hotel dll), dan pemberdayan
lainnya.
6 Pembinaan Jenis Keg. Jml Hadir KETERANGAN
Pasca - Jenis Pembinaan :
pember Verifikasi desa ODF, Verifikasi desa
dayaan STBM,
Penilaian TTU/TPM yg memenuhi
syarat dll
7 Desa STBM JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa STBM adalah desa yang telah
Th. 2015 Yll ini Th. memprogramkan 5 pilar STBM
(2016) 2016
0 0 0 0
8 Desa melak JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa melaksanakan STBM adalah
Sanakan Th. 2015 Yll ini Th. desa yang telah : Pernah sosialisasi
STBM (2016) 2016 program STBM, ada pemicuan, ada
5 0 0 5 natural leader (SK)
9 Wilayah JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa ODF adalah desa yang 100%
ODF Th. 2015 Yll ini Th. STOP BABS, ada Pernyataan Desa,
(2016) 2016 Deverifikasi tim Pusk, Ada sertifikat
Desa ODF dr sanitarian.
Dusun 33 4 0 37 Dusun ODF = dusun yg dinyatakan
ODF oleh sanitarian.
10 Lain-lain yg dilaporkan:

Kepala
Puskesmas Tirtomoyo II

dr. H.
Suwardi, MM
NIP.
19650502 200112 1 006

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS


BULAN : .........................TAHUN ................
No Kegiatan Jenis SAB Jumlah Tingakat Risiko KETERANGAN
(Sebutkan R S T AT
)
1 IS. SAB Jenis SAB :
PDAM, DAMIU,
BPSPAMS
,SGL,SPT,S.Bor-
DK,SB-DL, PAH,PMA-
PP,PMA-NPP, PAH dll.
2 IS. TTU/ Jenis TTU/ Jumlah Seha K.Seha T.Seha KETERANGAN
Pen. Rumah Rumah t t t
sehat
Jenis TTU :
Pasar, Terminal, Hotel,
W.makan,
Restoran, Catering, IRTP,
Sekolah,
Kantor, Sarkes, T.Ibadah,
K.Renang
TP. Pestisida dll.
Penilain Rumah sehat (bisa
dilaporkan di kolom ini.
3 Pemeriksaa Jenis SAB Biologi Fisika/Kimia KETERANGAN
n (Sebutkan JML MS MPN JML MS
Kualitas air )
Jenis SAB spt point 1
;
Yang diambil sampel
adalah stl dilakukan
IS dengan tingkat
risiko Rendah dan
sedang.
4 Orientasi Jenis Jml Hadir Jenis Orientasi :
Natural Orientasi Pertemuan orientasi Prog. STBM, Penjamah
Leader makanan,
Kader kesling dll.

5 Pemberda Jenis Keg. Jml Hadir Terpic KETERANGAN


Yaan masy. (Sebutkan u Jenis Pemberdayaan Masyarakat :
) Pemicuan STBM, Implementasi HSP di
RT dan sekolah,Rencana
Pengamanan air minum Komunal
(BPSPAS), MPAPHAST di komunal
(Pasar,hotel dll), dan pemberdayan
lainnya.
6 Pembinaan Jenis Keg. Jml Hadir KETERANGAN
Pasca Jenis Pembinaan :
pember Verifikasi desa ODF, Verifikasi desa
dayaan STBM,
Penilaian TTU/TPM yg memenuhi
syarat dll
7 Desa STBM JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa STBM adalah desa yang telah
Th. 2015 Yll ini Th. memprogramkan 5 pilar STBM
(2016) 2016

8 Desa melak JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa melaksanakan STBM adalah
Sanakan Th. 2015 Yll ini Th. desa yang telah : Pernah sosialisasi
STBM (2016) 2016 program STBM, ada pemicuan, ada
natural leader (SK)
9 Wilayah JUMLAH Jml bl Jml bl Total Desa ODF adalah desa yang 100%
ODF Th. 2015 Yll ini Th. STOP BABS, ada Pernyataan Desa,
(2016) 2016 Deverifikasi tim Pusk, Ada sertifikat
Desa ODF dr sanitarian.
Dusun Dusun ODF = dusun yg dinyatakan
ODF oleh sanitarian.
10 Lain-lain yg dilaporkan:

....................,
Kepala Puskesmas....................

Dr
.......................................
NI
P.....................................