Nama Peserta : Muhamad Rofiq Anwar

Nama Wahana : RSI Hasanah Muhammadiyah Mojokerto

Topik: Dengue Hemorragic fever grade II
Tanggal (kasus) : 21 April 2016
Nama Pasien : An. RP No. RM: 00113721
Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. Elies Ernawati

Tempat Presentasi :
Objek Presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan
Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Pasien Anak 2,5 tahun dengan Dengue Hemorragic Fever grade II
Tujuan : Mengetahui penegakkan diagnosis Dengue Hemorragic Fever grade II
Bahan Bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Email Pos
Diskusi
Data Pasien Nama: An. RP No. Registrasi: 00113721
Nama Klinik : RSI Hasanah Muhammadiyah Mojokerto Telp: Terdaftar sejak: 21 April 2016
Data Utama untuk bahan diskui:
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Dengue Hemoragic Fever grade II
2. Riwayat Pengobatan : Menerima pengobatan dengan obs. Febris diklinik umum
3. Riwayat kesehatan/ penyakit : Pasien demam sejak 4 hari SMRS, demam dirasakan terus menerus. Demam turun setelah minum obat, kemudian
naik lagi. Dari keterangan orangtua pasien, 3 hari SMRS terdapat keluhan batuk-pilek, batuk dirasakan tidak keluar dahak. Keluhan lain, mual
serta muntah 3x dalam sehari, nafsu makan berkurang, keluar bintik kemerahan dilengan kanan., pasien juga mengalami sariawan. BAK dan BAB
tidak ada masalah.
4. Riwayat keluarga : Riwayat penyakit serupa saat ini oleh anggota keluarga lain disangkal
5. Riwayat pekerjaan : (-)
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan nenek nya dirumah
7. Riwayat imunisasi : Lengkap
- Lain-lain (PF, lab, rontgen, dll)
- Pemeriksaan fisik (tanggal 21 April 2016) :
KU : Cukup, GCS E4V5M6
N: 120 x/mnt, RR: 20 x/mnt, TD: 96/72, t: 39 C
K/L : a/i/c/d = -/-/-/+
Thorax : Pulmo : Ves +/+ Rhonki -/- minimal Wheezing -/-
Abdomen : soel, BU (+) normal

- Lab darah rutin (21/04/16)

Hb : 12,2
Hematokrit : 34,5 1
Leukosit : 5.300
Trombosit : 133.000
Pembahasan Portofolio
1. Subjektif

- Riwayat Penyakit Sekarang

4 hari SMRS pasien datang dengan keluhan demam tinggi, demam dirasakan naik mendadak, terus-menerus sepanjang hari, disertai dengan
keringat, tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak ada penurunan kesadaran. Dari keterangan orang tua, pasien lemas sejak demam, lemas
akan berkurang bila beristirahat.

3 hari SMRS terdapat keluhan batuk-pilek, batuk dirasakan tidak keluar dahak. Keluhan lain, perut mual serta muntah 3x dalam sehari,
nafsu makan juga berkurang, pasien juga mengalami sariawan. BAK dan BAB tidak ada masalah. Orang tua pasien memutuskan untuk
membawa pasien ke klinik terdekat, pasien dibawa ke dokter umum, dan diberikan obat penurun panas, obat mual muntah dan antibiotik untuk
menurunkan demamnya, mual dan muntah berkurang setelah minum obat, demam dirasa tetap tinggi, pasien timbul bintik kemerahan pada
lengan tangan kanan, tidak ada gusi berdarah, tidak ada mimisan.

1 hari SMRS pasien demamnya semakin tinggi, disertai keringat yang banyak, tidak menggigil, Beberapa jam SMRS, pasien merasa demam
tinggi tidak ada perbaikan dan karena takut makin parah keadaannya, Orang tua pasien memutuskan untuk datang ke UGD RSI Hasanah.

2
- Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pribadi
Pasien tidak pernah sakit DBD sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa saat ini maupun terdahulu oleh anggota keluarga lain disangkal

DEFINISI

Penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah salah satu bentuk klinis dari penyakit
akibat infeksi dengan virus dengue pada manusia. Sedangkan manifestasi klinis dari infeksi virus dengue dapat berupa Dengue Fever
(DF) dan Dengue Haemoragic Fever (DHF).

DHF merupakan penyakit demam akut dengan ciri-ciri demam manifestasi perdarahan, dan bertendensi mengakibatkan renjatan yang
menyebabkan kematian.

ETIOLOGI

Virus dengue penyebab DBD termasuk famili Flaviviridae, yang berukuran kecil sekali, yaitu 35-45 nm. Virus dengue serotipe
1,2,3,4 ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, dan beberapa spesies lain
merupakan vektor yang kurang berperan. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe
bersangkutan tetapi tidak memberi perlindungan terhadap serotipe lain.

3
 PATOFISIOLOGI

Virus hanya dapat hidup dalam sel hidup sehingga harus bersaing dengan sel manusia terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan
tersebut sangat bergantung pada daya tahan tubuh manusia.

Sebagai reaksi terhadap infeksi terjadi (1) aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilatoksin yang menyebabkan
peningkatan permeabilitas kapiler dan terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular; (2) agregasi trombosit
menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan mengakibatkan kelainan fungsi trombosit sebagai akibat mobilisasi sel trombosit muda dari
sumsum tulang; (3) kerusakan sel endotel pembuluh darah akan merangsang/ mengaktivasi faktor pembekuan. Ketiga faktor diatas menyebabkan
(1) peningkatan permeabilitas kapiler; (2) kelainan hemostasis yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopenia, dan koagulopati.

Gambar 1. Patofisiologi Infeksi Dengue

4
1. Objektif
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang mendukung

Tanggal 21/04/16
- Kesan Umum Cukup, GCS E4V5M6
- Tanda utama TD : 96/72 mmHg N: 120 x/mnt, RR: 20 x/mnt, t: 39 C
K/L : a/i/c/d = -/-/-/+
Thorax : Pulmo : Ves +/+ Rhonki -/- minimal Wheezing -/-
Abdomen : soel, BU (+) normal

- Lab darah rutin (21/04/16)

Hb : 12,2
Hematokrit : 34,5
Leukosit : 5.300
Trombosit : 133.000
LED/BBS : 12/25

Ig M salmonella (-)

- Lab darah rutin (22/04/16)

Hb : 11,5
Hematokrit : 34,7
Leukosit : 4.100
Trombosit : 100.000

- Lab darah rutin (23/04/16)

Hb : 21,1
Hematokrit : 34,8
Leukosit : 3.600
Trombosit : 123.000

5
 Ig G dengue (-)
Ig M dengue (+)

- Foto Thorax : (tgl.22/04/16)

(dilihat setelah pasien sudah berada di ruangan)
Cor : besar dan bentuk normal
Pulmo : tidak tampak kelainan, infiltrat (-)
Pleural effusi (-)
Tulang2 dan soft tissue normal

Kesan : foto thorax dalam batas normal

MANIFESTASI KLINIK

Infeksi virus dengue mengakibatkan menifestasi klinik yang bervariasi

mulai dari asimptomatik, penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile
illness), dengue fever, dengue haemoragic fever, sampai dengue shock
syndrom. Walaupun secara epidemiologis infeksi ringan lebih banyak, tetapi
pada awal penyakit hampir tidak mungkin membedakan infeksi ringan atau berat.

6
Gambar 2.. Manifestasi infeksi virus dengue

Masa inkubasi dengue antara 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Virus memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk yang menembus kulit.
Setelah itu disusul oleh periode tenang selama kurang lebih 4 hari, dimana virus melakukan replikasi secara cepat dalam tubuh manusia. Apabila
jumlah virus sudah cukup maka virus akan memasuki sirkulasi darah (viraemia), dan pada saat ini manusia yang terinfeksi akan mengalami
gejala panas. Dengan adanya virus dengue dalam tubuh manusia, maka tubuh akan memberi reaksi. Bentuk reaksi tubuh terhadap virus ini antara
manusia yang satu dengan manusia yang lain dapat berbeda, dimana perbedaan reaksi ini akan memanifestasikan perbedaan penampilan gejala
klinis dan perjalanan penyakit. Pada prinsipnya, bentuk reaksi tubuh manusia terhadap keberadaan virus dengue adalah sebagai berikut :

7
Bentuk reaksi pertama

Terjadi netralisasi virus, dan disusul dengan mengendapkan bentuk netralisasi virus pada pembuluh darah kecil di kulit berupa gejala ruam
(rash).

Bentuk reaksi kedua

Terjadi gangguan fungsi pembekuan darah sebagai akibat dari penurunan jumlah dan kualitas komponen-komponen beku darah yang
menimbulkan manifestasi perdarahan.

Bentuk reaksi ketiga

Terjadi kebocoran pada pembuluh darah yang mengakibatkan keluarnya komponen plasma (cairan) darah dari dalam pembuluh darah menuju ke
rongga perut berupa gejala ascites dan rongga selaput paru berupa gejala efusi pleura. Apabila tubuh manusia hanya memberi reaksi bentuk 1
dan 2 saja maka orang tersebut akan menderita demam dengue, sedangkan apabila ketiga bentuk reaksi terjadi maka orang tersebut akan
mengalami demam berdarah dengue.

Dengue Fever

Manifestasi klinis infeksi dengue fever ditandai gejala-gejala klinik berupa demam, nyeri pada seluruh tubuh, ruam dan perdarahan.
Demam yang terjadi pada infeksi virus dengue ini timbulnya mendadak, tinggi (dapat mencapai 39-40 C) dan dapat disertai dengan menggigil.
Begitu mendadaknya, sering kali dalam praktik sehari-hari kita mendengar cerita ibu bahwa pada saat melepas putranya berangkat sekolah
dalam keadaan sehat walafiat, tetapi pada saat pulang putranya sudah mengeluh panas dan ternyata panasnya langsung tinggi. Pada saat anak
mulai panas ini biasanya sudah tidak mau bermain. Demam ini hanya berlangsung sekitar lima hari. Pada saat demamnya berakhir, sering kali
dalam bentuk turun mendadak (lysis), dan disertai dengan berkeringat banyak. Saat itu anak tampak agak loyo. Kadang-kadang dikenal istilah

8
demam biphasik, yaitu demam yang berlangsung selama beberapa hari itu sempat turun di tengahnya menjadi normal kemudian naik lagi dan
baru turun lagi saat penderita sembuh (gambaran kurva panas sebagai punggung unta).

Gejala panas pada penderita infeksi virus dengue akan segera disusul dengan timbulnya keluhan nyeri pada seluruh tubuh. Pada
umumnya yang dikeluhkan adalah nyeri otot, nyeri sendi, nyeri punggung, dan nyeri pada bola mata yang semakin meningkat apabila
digerakkan. Karena adanya gejala nyeri ini, di kalangan masyarakat awam ada istilah flu tulang. Dengan sembuhnya penderita gejala-gejala
nyeri pada seluruh tubuh ini juga akan hilang.

Ruam yang terjadi pada infeksi virus dengue ini dapat timbul pada saat awal panas yang berupa flushing, yaitu berupa kemerahan pada
daerah muka, leher, dan dada. Ruam juga dapat timbul pada hari ke-4 sakit berupa bercak-bercak merah kecil seperti bercak pada penyakit
campak. Kadang-kadang ruam tersebut hanya timbul pada daerah tangan atau kaki saja sehingga memberi bentuk spesifik seperti kaos tangan
dan kaki. Yang terakhir ini biasanya timbul setelah panas turun atau setelah hari ke-5.

Pada infeksi virus dengue apalagi pada bentuk klinis DHF selalu disertai dengan tanda perdarahan. Hanya saja tanda perdarahan ini tidak
selalu didapat secara spontan oleh penderita, bahkan pada sebagian besar penderita tanda perdarahan ini muncul setelah dilakukan tes tourniquet.
Bentuk-bentuk perdarahan spontan yang dapat terjadi pada penderita demam dengue dapat berupa perdarahan kecil-kecil di kulit (petechiae),
perdarahan agak besar di kulit (echimosis), perdarahan gusi, perdarahan hidung dan kadang-kadang dapat terjadi perdarahan yang masif yang
dapat berakhir pada kematian.

Berkaitan dengan tanda perdarahan ini, pada anak-anak tertentu diketahui oleh orangtua mereka bahwa apabila anaknya menderita panas
selalu disertai dengan perdarahan hidung (epistaksis). Dalam istilah medis dikenal sebagai habitual epistaksis, sebagai akibat kelainan yang
bersifat sementara dari gangguan berbagai infeksi (tidak hanya oleh virus dengue). Pada keadaan lain ada penderita anak yang apabila
mengalami sakit panas kemudian minum obat-obat panas tertentu akan disusul dengan terjadinya perdarahan hidung. Untuk penderita dengan
kondisi seperti ini, pemberian obat-obat panas jenis tertentu tersebut sebaiknya dihindari.

9
Dengue Haemoragic Fever

Secara umum empat gejala yang terjadi pada demam dengue sebagai manifestasi gejala klinis dari bentuk reaksi 1 dan 2 tubuh manusia
atas keberadaan virus dengue juga didapatkan pada DHF. Yang membedakan DHF dengan dengue fever adalah adanya manifestasi gejala klinis
sebagai akibat adanya bentuk reaksi 3 pada tubuh manusia terhadap virus dengue, yaitu berupa keluarnya plasma (cairan) darah dari dalam
pembuluh darah keluar dan masuk ke dalam rongga perut dan rongga selaput paru. Fenomena ini apabila tidak segera ditanggulangi dapat
mempengaruhi manifestasi gejala perdarahan menjadi sangat masif. Yang dalam praktik kedokteran sering kali membuat seorang dokter terpaksa
memberikan transfusi darah dalam jumlah yang tidak terbayangkan.

Yang penting bagi masyarakat awam adalah dapat mengetahui atau mendeteksi kapan seorang penderita DHF mulai mengalami
keluarnya plasma darah dari dalam pembuluh darah. Keluarnya plasma darah ini apabila ada biasanya terjadi pada hari sakit ke-3 sampai dengan
hari ke-6. Biasanya didahului oleh penurunan panas badan penderita, yang sering kali terjadi secara mendadak (lysis) dan diikuti oleh keadaan
anak yang tampak loyo, dan pada perabaan akan didapatkan ujung-ujung tangan/kaki dingin serta nadi yang kecil dan cepat. Banyak ditemui
kasus dengan kondisi demikian, tampak suhu tubuh penderita dirasakan normal mengira kalau putranya sembuh dari sakit. Kondisi tersebut
mengakibatkan orangtua tidak segera membawa putra mereka ke fasilitas kesehatan terdekat. Pada keadaan ini penderita sudah dalam keadaan
terlambat sehingga kurang optimal untuk diselamatkan dari penyakitnya.

Sindrom syok dengue(SSD/DSS)

Sindrom syok dengue adalah demam berdarah dengue dengan manifestasi kegagalan sirkulasi berupa nadi lemah, lembut atau tak teraba,
tekanan nadi 20 mmHg, hipotensi (sesuai umur), kulit dingin dan lembab, pasien tampak gelisah. Dengan kata lain demam berdarah dengue
yang telah memasuki keadaan syok (sesuai DBD derajat III dan IV menurut WHO)(Dorland Medical Dictionary, 2005)

10
3. Assessement

Dengue Hemoragic fever grade II

DIAGNOSIS

Dasar diagnosis DHF (WHO, 1997):

Klinis

1. Demam tinggi dengan mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari.

2. Manifesatasi perdarahan, termasuk setidak-tidaknya uji bendung positif dan bentuk lain (petekie, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi), hematemesis atau melena.
3. Pembesaran hati.
4. Syok yang ditandai oleh nadi yang lemah, Hipotensi (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang), disertai kulit yang teraba
dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien jadi gelisah.
Laboratorium

Trombositopenia (< 100.000/ul) dan hemokonsentrasi (nilai hematokrit lebih 20% dari normal).

Dua gejala klinis pertama ditambah satu gejala laboratorium cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DHF.

11
Indikator Fase Syok :

Hari sakit ke 4-5

Suhu turun

Jarak tekanan darah sistol diastol memendek < 20 mmHg

Nadi cepat tanpa demam

Tekanan nadi turun/ hipotensi

Leukopenia < 5.000/ul

Derajat (WHO,1997) :

I. Demam dengan uji bendung positif.

II. Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.
III. Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang
dingin, lembab, dan pasien jadi gelisah.
IV. Syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur.

12
Pemeriksaan Penunjang

1. Lab darah rutin

Lekosit: dapat normal tapi biasanya lekopeni dengan dominasi sel neutrofil, pada akhir fase demam, terjadi lekopeni dan neutropeni serta
limfositosis relatif (peningkatan sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru>15% dapat dijumpai pada hari ketiga, sebelum suhu tubuh
turun atau sebelum syok terjadi)

Trombosit

Trombositopeni <100.000/mm3 atau kurang dari 1-2 trombosit/lapangan pandangan besar. Biasa ditemukan antara hari sakit ketiga-
ketujuh. Biasanya terjadi sebelum peningkatan hematokrit dan sebelum suhu turun.

13
Hemokonsentrasi dengan tanda:

- Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar sesuai umur, jenis kelamin

- penurunan hematokrit 20% setelah mendapat pengobatan cairan

- Tanda perembesan plasma, yaitu efusi pleura, asites atau proteinemia

Pemeriksaan laboratoris lain:

- Kadar albumin menurun sedikit dan bersifat sementara

- Eritrosit pada tinja hampir selalu ditemukan

- Pada sebagian besar kasus, disertai penurunan faktor koagulasi dan fibrinolitik, yaitu fibrinogen, protrombin, factor VII, factor XII dan
antitrombin III

- Pada kasus berat ada disfungsi hati, penurunan kelompok vitamin K-dependent, protrombin seperti factor V, VII, IX dan X, fibrinogen
mungkin subnormal

- Waktu perdarahan memanjang (PT dan PTT memanjang)

- penurunan -antiplasmin (-antiplasmin inhibitor) jarang ditemukan

- Serum komplemen menurun, hipoproteinemia, kadang-kadang hipokloremia

- Hiponatremia

- Serum aspartat aminotransferase sedikit meningkat

14
 -Asidosis metabolik berat dan peningkatan kadar urea nitrogen pada syok berkepanjangan

2. Radiologis
Pada foto thoraks didapatkan efusi pleura terutama pada hemitoraks kanan, tetapi bila terjadi pembesaran plasma hebat, foto roentgen
dada sebaiknya dilakukan lateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat dideteksi dengan USG

3. Diagnosis serologi
1. Hemaglutination Inhibition Test (HI test)

Uji ini sensitif tapi tidak spesifik (tidak dapat menunjukkan tipe virus yang menginfeksi. Antibody HI bertahan >48 tahun, maka
cocok untuk uji seroepidemiologi. Untuk diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen 4x dari titer serum akut atau titer tinggi (>1280)
baik pada serum akut atau konvalesen dianggap diduga keras positif infeksi dengue yang baru terjadi (presumtif +)

2. Complement Fixation test

Antibodinya hanya bertahan sekitar 2-3 tahun saja. Cara pemeriksaannya ruwet dan membutuhkan tenaga pemeriksa berpengalaman.

3. Neutralization Test

Paling spesifik dan paling sensitif untuk virus dengue, berdasarkan reduksi dari plaque yang terjadi, dideteksi bersamaaan dengan
antibodi HI tapi lebih cepat dari antibodi komplemen, bertahan >48 tahun tapi lama dan ruwet

4. IgM dan IgG Elisa Mac Elisa (IgM captured Elisa)

Akhir-akhir ini sering dipakai. IgM muncul pada perjalanan penyakit hari 4-5 yang kemudian diikuti dengan IgG. Dengan mendeteksi
IgM pada serum pasien, dapat ditentukan diagnosis yang tepat (diambil >hari ke5 dan <6 minggu) bila masih negatif, harus diulang,
apabila pada hari sakit ke-6 masih tetap (-), msks dilaporkan sebagai (-). IgM hanya dapat bertahan dalam darah 2-3 bulan setelah

15
 infeksi sehingga tidak boleh dijadikan satu-satunya uji diagnostik pengelolaan kasus. Sensitivitasnya sedikit di bawah uji HI, spesifitas
sama dengan uji HI dan hanya memerlukan 1 serum akut saja. Saat ini sudah beredar uji Elisa yang sebanding dengan uji HI hanya
lebih spesifik (IgM/IgG dengue blot, dengue rapid, dll). Pada infeksi sekunder, IgG lebih banyak didapatkan.

4. Isolasi virus
a. Inokulasi intraserebral pada bayi tikus albino umur 1-3 hari

b. Inokulasi pada biakan jaringan mamalia (LLCMK2) dan nyamuk A albopictus

c. Inokulasi pada nyamuk dewasa secara intratorasik/intraserebral pada larva

5. Identifikasi virus
Dengan Fluorescence antibody technique test secata langsung atau tidak langsung. Untuk identifikasi dipakai yang indirek dengan
antibodi monoclonal

6. NS1 antigen test ( Platelia Dengue NS1 Ag assay ) pemeriksaan untuk DHF yang pertama kalai diperkenalkan tahun
2006 oleh Bio-Rad Laboratories, dapat mendeteksi dihari pertama panas sebelum antibody dapat terdeteksi 5
hari kemudian.

16
17