Kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety) Revisi 18 Nov 2012 Edit Rev 01
Kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien (Patient Safety) Revisi 18 Nov 2012 Edit Rev 01
KARIADI
PERATURAN
NOMOR HK.00.01 / I.IV.492 / 2012 TAHUN 2012
TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSUP Dr. KARIADI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR UTAMA RSUP DR. KARIADI
1
Rev.01
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RSUP DR. KARIADI TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Kedua : Kebijakan penerapan sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penerapan Sasaran Keselamatan
Pasien di RSUP Dr. Kariadi dilaksanakan oleh Direksi, Direktur
Medik & Keperawatan serta Tim Patient Safety RSUP Dr. Kariadi.
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal 14 Februari 2013
DIREKTUR UTAMA
2
Rev.01
Lampiran
Peraturan Direktur RSUP Dr. Kariadi
Nomor :
Tanggal :
I. Identifikasi Pasien
1. Seluruh pasien yang dirawat di RSUP Dr. Kariadi harus diidentifikasi dengan
benar untuk memastikan identitas pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan dan untuk memastikan kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut
2. Pasien dengan kesadaran penuh harus terlibat secara aktif dalam proses
identifikasi dan pasien juga akan menerima penjelasan pentingnya identifikasi
pasien sebagai prinsip dalam Keselamatan Pasien
3. Proses identifikasi dilakukan untuk mengidentifikasi pasien pada saat :
a. pemberian obat, darah, atau produk darah;
b. pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
c.pemberian pengobatan atau tindakan lain. (tindakan pembedahan,
tindakan non bedah, pemeriksaan klinis dan penunjang)
4. Identifikasi pasien mencakup 3 detail wajib yaitu:
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir/umur
c. Nomor rekam medis pasien
3
Rev.01
c.Pemberi perintah memberikan konfirmasi kebenaran perintah yang telah
ditulis dan telah dibacakan kembali tersebut
d. Penerima perintah memberikan stempel tulisan T-B-K di bawah
dokumentasi SBAR yang telah ditulis pada lembar harian pasien.
e. Pemberi perintah harus sudah memberikan konfirmasi langsung
terhadap perintah melalui telepon dengan cara membubuhkan tanda
tangan dalam waktu 1x 24 jam sejak pemberian perintah.
4
Rev.01
IV. Kepastian Tepat Prosedur Tepat Lokasi Tepat Pasien Bedah
1. RSUP Dr. Kariadi memastikan ketepatan tindakan untuk pasien yang tepat
dan pada lokasi yang benar dengan melakukan :
a. Proses verifikasi prosedur
b. Menandai tempat prosedur (marking)
c.Melaksanakan Time Out
2. Proses Verifikasi
a. Proses verifikasi sebisa mungkin dilakukan dengan melibatkan
pasien, dan dengan cara :
1. Mengidentifikasi hal-hal yang harus tesedia pada saat tindakan, yang
minimal tediri dari :
a. Berkas RM yang berisi Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan
fisik serta Informed Consent yang sudah ditanda tangani oleh
Dokter, Pasien / Keluarga.
b. Hasil pemeriksaan pra anestesi
c. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Radiologi, Laboratorium, dll)
d. Alat-alat atau bahan khusus yang perlu dipersiapkan pada saat
tindakan, seperti C-Arm, implan, darah, dan lain-lain.
2. Mencocokkan hal-hal tersebut diatas dengan pasien
3. Penandaan Lokasi Prosedur (marking)
a. Penandaaan dilakukan bila terdapat lebih dari satu kemungkinan
lokasi yaitu kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan,
jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang) yang akan dilakukan
atau bila melakukan prosedur pada tempat yang salah akan mencederai
pasien.
b. Penandaan tidak dilakukan pada prosedur dengan struktur lokasi
bilateral pada tonsil dan ovarium.
c.Untuk penandaan pada prosedur di daerah tulang belakang, dilakukan
pada permukaan kulit di regio vertebra tersebut. Teknik imaging
intraoperatif dapat digunakan untuk menandai level vertebra yang tepat.
d. Penandaan dilakukan sebelum prosedur bedah dilakukan dan sebisa
mungkin melibatkan pasien dalam prosesnya.
e. Penandaan dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien yang
akan melakukan prosedur bedah
5
Rev.01
f. Penandaan dilakukan dengan tanda yang melingkari ( 0 ) atau dengan
menarik garis (---) atau memberi panah () pada sisi tubuh yang akan
dilakukan prosedur.
g. Penandaan (marking) sisi operasi bukan di daerah luka/lesie yang
akan dilakukan insisi.
h. Penandaan harus cukup permanen sehingga tetap tampak setelah
dilakukan persiapan kulit dan pemasangan kain pembatas lapang
pandang (draping) pada saat prosedur dilakukan.
i. Untuk pasien yang menolak dilakukan penandaan atau secara teknis /
anatomis penandaan tidak bisa dilakukan, maka DPJP melakukan
penandaan lokasi dengan menggambarkan lokasi prosedur pada
Lembar Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur Operasi untuk
memastikan bahwa lokasi tersebut merupakan lokasi yang benar untuk
dilakukan tindakan.
j. Pada kondisi teknis / anatomis yang dapat menyebabkan hambatan
dilakukannya penandaan, maka penandaan dilakukan dengan
menggambarkan lokasi prosedur pada Lembar Verifikasi dan Penandaan
Lokasi Prosedur Operasi. Kondisi tehnis dan anatomis tersebut adalah :
1. Lokasi prosedur pada permukaan mukosa atau perineum.
2. Prosedur yang memerlukan akses minimal untuk menuju organ
internal lateral, baik melalui perkutaneus maupun melalui orifisium
tubuh.
3. Kasus-kasus prosedur intervensi dimana lokasi insersi kateter atau
instrumen tidak perlu ditentukan sebelumnya. Misalnya: kateterisasi
jantung, insersi pacemaker jantung.
4. Prosedur gigi.
5. Prosedur pada bayi prematur, dimana penandaan dapat
menyebabkan bekas permanen pada lokasi marking.
k.Proses Verifikasi dan Marking didokumentasi dengan mengisi Lembar
Verifikasi dan Penandaan Lokasi Prosedur Pasien Operasi
4. Time Out
a. Time out merupakan suatu prosedur yang harus dilakukan sebagai
langkah verifikasi terakhir sebelum seorang pasien menerima tindakan
bedah atau prosedur invasif lainnya.
6
Rev.01
b. RSUP Dr. Kariadi melaksanakan time out dalam rangkaian prosedur
keselamatan pasien bedah terstandar yang diadaptasi dari WHO
Surgical Safety Checklist berupa:
1. Sign in
2. Time out
3. Sign out
c.Check List Keselamatan Bedah harus dilakukan dan dilengkapi untuk
seluruh pasien yang menerima tindakan bedah atau prosedur invasif
lainnya.
d. Check List Keselamatan Bedah adalah bagian dari rekam medis
pasien.
e. Tindakan Time Out dilakukan sebelum prosedur invasif atau sebelum
dilakukan insisi.
V. Hand Hygiene
1. Kebersihan tangan merupakan proses membersihkan tangan dengan
menggunakan sabun dan air yang mengalir (hand wash) atau dengan
menggunakan antiseptik berbasis alkohol (hand rub)
2. Semua orang yang berada di RSUP Dr. Kariadi wajib menjaga dan
melaksanakan kebersihan tangan
3. Rumah sakit memfasilitasi sarana prasarana kebersihan tangan yang dibutuhkan
4. Praktek membersihkan tangan bertujuan :
a. Menghilangkan kotoran dan menghambat atau membunuh
mikroorganisme pada kulit tangan
b. Mencegah penyebaran mikro organisme penyebab infeksi yang
ditularkan melalui tangan
5. Kebersihan tangan wajib dilakukan pada 5 keadaan (5 moment) yaitu :
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Setelah kontak dengan pasien
c.Sebelum tindakan aseptik
d. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
7
Rev.01
pasien dewasa dan metode Humpty Dumpty untuk pasien bayi dan anak-
anak.
2. Pengurangan resiko jatuh dilakukan dengan memberikan identifikasi jatuh
pada setiap pasien, memberikan penanda khusus pada gelang pasien dan
tempat tidur pasien, memberikan intervensi pada pasien yang beresiko serta
memberikan lingkungan yang aman, dan mengkaji ulang resiko jatuh sesuai
ketentuan yang berlaku di RSUP dr.Kariadi.
Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal 14 Februari 2013
DIREKTUR UTAMA
8
Rev.01