Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen, registro y trmite a realizar (solicitud vlida para un trmite)
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO TRMITE
NACIONAL
EXTRANJERA NO
DOMICILIADA
Apellidos y nombres completos si es persona natural / Razn o denominacin social si es D.N.I/C.E./PAS. C.I.P / C.A.P
persona jurdica (Segn corresponda) (Llenar si es persona natural) (Llenar si es persona natural)
Abreviatura R.U.C.
(Llenar si es persona jurdica, si corresponde)
DOMICILIO LEGAL
(Debe consignar el mismo domicilio que figura en la licencia de apertura de establecimiento vigente)
Datos de Procesos Plazo de % de Consorcio Fecha del Fecha de Monto Adicional, Monto Total Documento sutentatorio (***)
Datos de la Entidad Contratante, Datos del Proceso de Seleccin de Seleccin en el Ejecucin y/o Contrato Contrato recepcin de obra Contratado Reintegro y/o
sector privado u Deductivo al
Persona Natural o Jurdica donde se ejecut la (s) Obra(s) (slo para ejecucin de obras con entidades pblicas) (**)
organismos Contrato
1) Entidad Pblica / Apellidos y Nombres/ Razn Social Tipo No. de Proceso Ao Siglas Internacionales
2) Objeto de la Obra I II III IV V VI VII (1) (2) (2+-3)
1)
2)
1)
2)
1)
2)
1)
2)
1)
2)
Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario con firma del representante legal o de la persona natural.
II Nmero de Proceso .- Consignar la numeracin del proceso el cual se deber indicar con cuatro (04) dgitos.
(*) Experiencia Especializada III Ao.- Consignar el ao de convocatoria con cuatro (04) dgitos.
1) OBRAS EDIFICACIONES Y AFINES IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realiz la convocatoria.
2) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES V Datos de Procesos de Seleccin con Organismos Internacionales .- Consignar el nombre del proceso de seleccin de acuerdo al contrato .
3) OBRAS DE ELECTRIFICACION Y AFINES VI Fecha del contrato.- Consignar da, mes y ao del contrato.
4) OBRAS VIALES Y AFINES VII Fecha de recepcin.- Consignar da, mes y ao de la recepcin de la obra.
5 ) OBRAS HIDRAULICAS Y AFINES
(**) Monto Contratado ms adicionales y/o deductivos de obra
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de seleccin utilizando para ello las codificaciones sealadas en el siguiente cuadro:
Tipos de procesos de seleccin (***) Acta de Recepcin de Obra, Acta liquidacin de Obra, Acta de Liquidacin Contrato, Conformidad de Obra, Conformidad de Contrato o Certificado
Tipos Codificacin de trabajo, segn sea el caso. (adjuntar al expediente)
Licitacin Pblica LP
Adjudicacin Directa Pblica ADP
Adjudicacin Directa Selectiv ADS FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
Adjudicacin de Menor Cuant AMC
LLENAR SLO CONSULTORES DE OBRAS
CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORA DE OBRAS REALIZADAS
NOTAS:
1.- En el caso de Inscripcin, de solicitar algna especialidad consignar las consultoras realizadas desde la fecha de su colegiacin o constitucin de la empresa, segn sea el caso.
2.- En el caso de Renovacin, consignar las consultoras de su ltimo periodo de vigencia .
Datos de la Entidad Contratante, Persona Natural o Datos del Proceso de Seleccin Datos de procesos de % Fecha Monto Cdigo
Jurdica a la cual se le realiz la(s) Consultora de
Obra(s) Slo para Consultora de Obras con entidades pblicas. seleccin con Organismos Consorcio del Contratado SNIP
Objeto de la Consultora
Entidad Pblica En los casos de renovacin y ampliacin de especialidad Internacionales y/o Contrato
Apellidos y Nombres/ Tipo N de Ao Siglas Subcontrato
Razn Social. Proceso
I II III IV V VI VII VIII
Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario con firma del representante legal o de la persona natural.
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de seleccin utilizando para ello las codificaciones sealadas en el siguiente cuadro:
Tipos de procesos de seleccin
Tipos Codificacin
Concurso Pblico CP
Adjudicacin Directa Pblica ADP
Adjudicacin Directa Selectiva ADS FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
Adjudicacin Directa de Menor Cuanta AMC
II Nmero de Proceso .- Consignar la numeracin del proceso el cual se deber indicar con cuatro (04) dgitos.
III Ao.- Consignar el ao de convocatoria con cuatro (04) dgitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realiz la convocatoria.
V Datos de Procesos de Seleccin con Organismos Internacionales .- Consignar el nombre del proceso de seleccin de acuerdo al contrato .
VI Fecha del Contrato.- Consignar da, mes y ao del contrato.
VII Monto Contratado.- Consignar el monto del contrato.
VIII Codigo de SNIP: Consignar el Cdigo de Banco de Proyectos del Ministerio de Economa y Finanzas - En caso que corresponda
DECLARACIN JURADA
INTEGRANTES DEL PLANTEL TCNICO
Por la presente se declara que el (los) profesional (les) que a continuacin se indica (n) tienen vnculo laboral con:
Personal que se compromete a brindar servicios a la empresa cuando esta lo requiera
AO DE
DESCRIPCIN DEL EQUIPO Cantidad TIPO MODELO POTENCIA ESTADO ACTUAL
FABRICACIN
b) Que, faculto expresamente a la ASOCIACION para que remita las observaciones y cualquier otro acto que
hubiere a mi bandeja de mensajes y opcionalmente a cualquiera de los correos electrnicos consignados en el
formulario presentado para la realizacin del trmite.
c) Que, estoy legalmente capacitado para contratar con la ASOCIACION y tengo capacidad tcnica, solvencia
econmica y organizacin suficiente.
d) Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedidos para
acceder al Registro de Contratistas y Consultores de la ASOCIACION.
, de de 200
APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:
DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA ACCEDER AL REGISTRO DE CONTRATISTAS
Y CONSULTORES DE LA ASOCIACION CIVIL FONDO SOCIAL ALTO CHICAMA.
Currculo de la empresa, con detalle del listado de obras por rubros que ha ejecutado con
recursos del Sector Pblico, y/o privado con indicacin de las obras por rubro y su direccin,
10
ao de la construccin, plazos de ejecucin, fuentes de financiamiento e Institucin
Operadora Financiera, si fuera el caso (de acuerdo al cuadro que se adjunta en anexo).