Anda di halaman 1dari 4

CLINICAL PATHWAY FORM

INFARK MIOKARD AKUT

No. RM: .......................

Nama Pasien : ........................ BB : ............ Kg

Jenis Kelamin : ........................ TB : ............ cm

Tempat/ Tanggal

Lahir : ....................... Tgl. Masuk : ..................... Jam : ...............

Diagnosa Masuk : ........................ Tgl. Keluar : ..................... Jam : ...............

Penyakit Utama : ........................ Kode ICD 121.9 Lama hari rawat : .......
Hari

Penyakit

Penyerta : ........................ Kode ICD : ............... Rencana Rawat

Komplikasi : ........................ Kode ICD : ............... R. Rawat / Kelas : ........./ ......

Tindakan : ........................ Kode ICD : ............... Rujukan : Ya / Tidak

........................ Kode ICD : ...............

KEGIATAN URAIAN HARI RAWAT


KEGIATAN 1 2 3 4 5
1. PEMERIKSAAN Dokter IGD
KLINIS Dokter
Spesialis

2. LABORATORIUM Darah Rutin


Profil Lipid
GDS
Enzim Jantung
3. PENUNJANG EKG
LAIN Ro Thorax
4. KONSULTASI
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan Visite
DPJP
Co. Dokter Atas
Jaga/ Ruangan Indikasi
6. EDUKASI Penjelasan
Diagnosis
Rencana Terapi
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosis
7. PENGISIAN Rencana Terapi
FORM Lembar Di TTD
Edukasi keluarga
Informed Oleh
Consent Dokter
8. PROSEDUR Administrasi
Keuangan
Pemeriksaan
Tindakan
9. TERAPI/
MEDIKAMENTOS
A
Cairan Infus Kristaloid Sesuai
kebutuhan
Koloid
Obat Injeksi Nitrogliserin 5-
10 mcg / menit
Antikoagulan
: Heparin
20.000-
40.000 U/24
jam IV tiap 4- Sesuai
6 jam Indikasi
Streptokinase
/ Trombolisis
PCI
(Percutaneous
coronary
intervention)
Obat Oral ISDN 5-10
mg sublingual
Aspirin dosis
awal 160-320
mg kemudian
1 x 160 mg Sesuai
Clopidogrel, Indikasi
dosis awal
300-600 mg
kemudian 1 x
75 mg

10. DIET/ NUTRISI Rendah garam,


Rendah lemak
11. TINDAKAN Oksigen Sesuai
IVFD Indikasi
Kateter Urine dan
NGT Kebutuhan
12. MONITORING

Perawat Kesadaran dan


Tanda Vital
Balance cairan
Keluhan
Dokter Ruangan Kesadaran dan
Tanda Vital
Perkembangan
pasien, keluhan
dan keadaan
klinis pasien
Terapi
Dokter DPJP Kesadaran dan
Tanda Vital
Perkembangan
pasien, keluhan
dan keadaan
klinis pasien
Terapi
13. MOBILISASI Sesuai
Kondisi
14. OUTCOME
Keluhan Nyeri dada
Sesak
Mual &
Muntah
Keringat
dingin
Pemeriksaan Klinis Kesadaran
Tanda Vital
Jantung
Paru
Kriteria Pulang Kesadaran,
Tanda Vital
dan
Pemeriksaan
Fisik Stabil
15. RENCANA Penjelasan
PULANG/ mengenai
EDUKASI perkembangan
penyakit
berkaitan
terapi dan
tindakan yang
sudah
dilakukan
Penjelasan
mengenai pola
gaya hidup
yang baik
untuk
perkembangan
pasien
Penjelasan
mengenai diet /
nutrisi yang
baik untuk
perkembangan
pasien
Penjelasan
mengenai
rencana
pengobatan
selanjutnya
Surat
pengantar
kontrol

Jambi, _____, _____, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Penanggung Jawab,

( ____________________________ ) ( _______________________ )