Anda di halaman 1dari 40

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF

SEORANG LAKI-LAKI 27 TAHUN DENGAN LUKA BAKAR DERAJAT II A


- II B 99% DENGAN SINDROMA KOMPARTEMEN DIGITI I-V MANUS
DEXTRA ET SINISTRA ET CAUSA UAP PANAS

Oleh :

Veryne Ayu Permata

220 101 142 10 097

Pembimbing:

dr. Darmono
dr. Durotun Nafisah
dr. Samsul Anwar

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP
PUSKESMAS SLUKE REMBANG
2016
BAB 1
PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Luka bakar atau combusio adalah suatu bentuk kerusakan dan kehilangan
jaringan disebabkan kontak dengan sumber suhu yang sangat tinggi seperti kobaran
api di tubuh (flame), jilitan api ke tubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh
benda panas (kontak panas), akibat serangan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta
sengatan matahari (sunburn) dan suhu yang sangat rendah. Di Indonesia, luka bakar
masih merupakan problem yang berat. Perawatan dan rehabilitasinya masih sukar
dan memerlukan ketekunan, biaya mahal, tenaga terlatih dan terampil. Oleh karena
itu, penanganan luka bakar lebih tepat dikelola oleh suatu tim trauma yang terdiri
dari spesialis bedah (bedah anak, bedah plastik, bedah thoraks, bedah umum),
intensifis, spesialis penyakit dalam, ahli gizi, rehabilitasi medik, psikiatri, dan
psikologi. Prinsip yang dimaksud adalah kewaspadaan yang tinggi akan terjadinya
gangguan jalan napas pada trauma inhalasi, serta mempertahankan hemodinamik
dalam batas normal melalui resusitasi cairan. Dokter penolong juga harus waspada
dalam melaksanakan tindakan untuk mencegah dan mengobati penyulit trauma
termal, seperti misalnya rhabfomiolisis dan gangguan irama jantung yang sering
terjadi pada trauma listrik. Kontrol suhu tubuh dan menyingkirkan penderita dari
lingkungan yang berbahaya juga merupakan prinsip utama pengelolaan trauma
termal.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI KULIT

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh,


merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16
% berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 1,9
meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari
letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium
minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada
telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong.

Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar
adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan
lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang
merupakan suatulapisan jaringan ikat.

1. EPIDERMIS
Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari
epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan
merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal
pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh
ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu.

Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang
terdalam):

1. Stratum Korneum

Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti.

2. Stratum Lusidum

Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak
tangan. Tidak tampak pada kulit tipis.

3. Stratum Granulosum
Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma
terisi oleh granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin.
Terdapat sel Langerhans.

4. Stratum Spinosum

Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-


filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan
melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami
gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril.
Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel
Langerhans.

5. Stratum Basale (Stratum Germinativum)

Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel
epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke
permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel
yang mengandung melanosit.

Fungsi Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin,
pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel
Langerhans).

2. DERMIS
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai
True Skin. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan
menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal
pada telapak kaki sekitar 3 mm.

Dermis terdiri dari dua lapisan :

Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.

Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat.

Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan


bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal,
kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa.
Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin
berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak
mempunyai banyak keriput.

Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga


mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan
kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di
dalam dermis.

Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan


shearing forces dan respons inflamasi

3. SUBKUTIS
Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan
lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar
dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah
di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis
untuk regenerasi.

Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan


kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.
VASKULARISASI KULIT

Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara
lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan
subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap
papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak
terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis melalui membran
epidermis

FISIOLOGI KULIT

Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya
adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier
infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme.
Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma
mekanik, ultraviolet dan sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen. Sensasi
telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba
karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari.
Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit.
Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur perifer mengalami proses
keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa
bukal. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah
kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian
tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara
mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada
temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokontriksi yang kemudian
akan mempertahankan panas.

PENYEMBUHAN LUKA

Penyembuhan luka adalah suatu bentuk proses usaha untuk memperbaiki


kerusakan yang terjadi. Komponen utama dalam proses penyembuhan luka adalah
kolagen disamping sel epitel. Fibroblas adalah sel yang bertanggung jawab untuk
sintesis kolagen. Fisiologi penyembuhan luka secara alami akan mengalami fase-fase
seperti dibawah ini :
a. Fase inflamasi

Fase ini dimulai sejak terjadinya luka sampai hari kelima. Segera setelah
terjadinya luka, pembuluh darah yang putus mengalami konstriksi dan retraksi
disertai reaksi hemostasis karena agregasi trombosit yang bersama jala fibrin
membekukan darah. Komponen hemostasis ini akan melepaskan dan mengaktifkan
sitokin yang meliputi Epidermal Growth Factor (EGF), Insulin-like Growth Factor
(IGF), Plateled-derived Growth Factor (PDGF) dan Transforming Growth Factor
beta (TGF-) yang berperan untuk terjadinya kemotaksis netrofil, makrofag, mast
sel, sel endotelial dan fibroblas. Keadaan ini disebut fase inflamasi. Pada fase ini
kemudian terjadi vasodilatasi dan akumulasi lekosit Polymorphonuclear (PMN).
Agregat trombosit akan mengeluarkan mediator inflamasi Transforming Growth
Factor beta 1 (TGF -1) yang juga dikeluarkan oleh makrofag. Adanya TGF 1 akan
mengaktivasi fibroblas untuk mensintesis kolagen.

b. Fase proliferasi atau fibroplasi

Fase ini disebut fibroplasi karena pada masa ini fibroblas sangat menonjol
perannya. Fibroblas mengalami proliferasi dan mensintesis kolagen. Serat kolagen
yang terbentuk menyebabkan adanya kekuatan untuk bertautnya tepi luka. Pada fase
ini mulai terjadi granulasi, kontraksi luka dan epitelialisasi

c. Fase remodeling atau maturasi

Fase ini merupakan fase yang terakhir dan terpanjang pada proses
penyembuhan luka. Terjadi proses yang dinamis berupa remodelling kolagen,
kontraksi luka dan pematangan parut. Aktivitas sintesis dan degradasi kolagen
berada dalam keseimbangan. Fase ini berlangsung mulai 3 minggu sampai 2 tahun .
Akhir dari penyembuhan ini didapatkan parut luka yang matang yang mempunyai
kekuatan 80% dari kulit normal. Tiga fase tersebut diatas berjalan normal selama
tidak ada gangguan baik faktor luar maupun dalam.

DEFINISI DAN ETIOLOGI


Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik,
dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan
mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok)
sampai fase lanjut.
Luka bakar dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung maupun
tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada kecelakaan
rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan
kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya
luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh
atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas.
Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak.
Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti
solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin
lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka
yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka
bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,
yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang
disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap
serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan
oklusi jalan nafas akibat edema.

5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

EPIDEMIOLOGI
Dari laporan American Burn Association 2012 dikatakan bahwa angka
morbiditas 96,1% lebih banyak terjadi pada wanita (69%). Berdasarkan tempat
kejadian, 69 % di rumah tangga dan 9% di tempat kerja, 7% di jalan raya, 5% di
rekreasi atau olahraga 10% dan lain-lain.
Menurut surat kabar Tribun pada tanggal 8 Februari 2012, pada Simposium
Indonesia Burn and Wound Care Meeting yang diselengarakan Universitas
Padjadjaran di Bandung dilaporkan data terakhir yang dikeluarkan unit luka bakar
RSCM Januari 1998 - Mei 2001 menunjukkan bahwa 60% karena kecelakaan rumah
tangga, 20% karena kecelakaan kerja, dan 20% sisanya karena sebab-sebab lain. Dan
angka kematian akibat luka bakar pun di Indonesia masih tinggi, sekitar 40%,
terutama diakibatkan luka bakar berat.

KLASIFIKASI LUKA BAKAR


Kedalaman luka bakar ditentukan oleh tinggi suhu, lamanya pajanan suhu
tinggi, adekuasi resusitasi, dan adanya infeksi pada luka. Selain api yang langsung
menjilat tubuh, baju yang ikut terbakar juga memperdalam luka bakar. Bahan baju
yang paling aman adalah yang terbuat dari bulu domba (wol). Bahan sintetis seperti
nilon dan dakron, selain mudah terbakar juga mudah meleleh oleh suhu tinggi, lalu
menjadi lengket sehingga memperberat kedalaman luka bakar.
Kedalaman luka bakar dideskripsikan dalam derajat luka bakar, yaitu luka
bakar derajat I, II, atau III:
Derajat I
Pajanan hanya merusak epidermis sehingga masih menyisakan
banyak jaringan untuk dapat melakukan regenerasi. Luka bakar derajat I
biasanya sembuh dalam 5-7 hari dan dapat sembuh secara sempurna. Luka
biasanya tampak sebagai eritema dan timbul dengan keluhan nyeri dan atau
hipersensitivitas lokal. Contoh luka bakar derajat I adalah sunburn.

Derajat II
Lesi melibatkan epidermis dan mencapai kedalaman dermis namun
masih terdapat epitel vital yang bisa menjadi dasar regenerasi dan epitelisasi.
Jaringan tersebut misalnya sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar
keringat, dan pangkal rambut. Dengan adanya jaringan yang masih sehat
tersebut, luka dapat sembuh dalam 2-3 minggu. Gambaran luka bakar berupa
gelembung atau bula yang berisi cairan eksudat dari pembuluh darah karena
perubahan permeabilitas dindingnya, disertai rasa nyeri. Apabila luka bakar
derajat II yang dalam tidak ditangani dengan baik, dapat timbul edema dan
penurunan aliran darah di jaringan, sehingga cedera berkembang menjadi
full-thickness burn atau luka bakar derajat III.
Derajat III
Mengenai seluruh lapisan kulit, dari subkutis hingga mungkin organ
atau jaringan yang lebih dalam. Pada keadaan ini tidak tersisa jaringan epitel
yang dapat menjadi dasar regenerasi sel spontan, sehingga untuk
menumbuhkan kembali jaringan kulit harus dilakukan cangkok kulit. Gejala
yang menyertai justru tanpa nyeri maupun bula, karena pada dasarnya
seluruh jaringan kulit yang memiliki persarafan sudah tidak intak.

Derajat luka bakar berdasarkan kedalaman


BERAT DAN LUAS LUKA BAKAR
Berat luka bakar bergantung pada dalam, luas, dan letak luka. Usia dan
kesehatan pasien sebelumnya akan sangat mempengaruhi prognosis. Adanya trauma
inhalasi juga akan mempengaruhi berat luka bakar.
Jaringan lunak tubuh akan terbakar bila terpapar pada suhu di atas 46 oC.
Luasnya kerusakan akan ditentukan oleh suhu permukaan dan lamanya kontak. Luka
bakar menyebabkan koagulasi jaringan lunak. Seiring dengan peningkatan suhu
jaringan lunak, permeabilitas kapiler juga meningkat, terjadi kehilangan cairan, dan
viskositas plasma meningkat dengan resultan pembentukan mikrotrombus.
Hilangnya cairan dapat menyebabkan hipovolemi dan syok, tergantung banyaknya
cairan yang hilang dan respon terhadap resusitasi. Luka bakar juga menyebabkan
peningkatan laju metabolik dan energi metabolisme.
Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat, morbiditas dan mortalitasnya
meningkat, dan penanganannya juga akan semakin kompleks. Luas luka bakar
dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Ada beberapa metode cepat
untuk menentukan luas luka bakar, yaitu:
Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas
telapak tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh. Luas luka bakar
hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka II atau III.
Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa. Pada dewasa digunakan
rumus 9, yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung, pinggang dan
bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri,
tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%.
Sisanya 1% adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu menaksir luasnya
permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa.
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan
kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil.
Karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda,
dikenal rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak.

Metode Lund dan Browder


Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh di
kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas
permukaan pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas
permukaan tubuh pada anak dapat menggunakan Rumus 9 dan disesuaikan
dengan usia:
o Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%.
Torso dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.
o Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap
tungkai dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai
dewasa.

Lund and Browder chart illustrating the method for calculating the percentage of
body surface area affected by burns in children.

PEMBAGIAN LUKA BAKAR


1. Luka bakar berat (major burn)
a. Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia
50 tahun
b. Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
c. Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
d. Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan
luas luka bakar
e. Luka bakar listrik tegangan tinggi
f. Disertai trauma lainnya
g. Pasien-pasien dengan resiko tinggi
2. Luka bakar sedang (moderate burn)
a. Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat
III kurang dari 10 %
b. Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa >
40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
c. Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum
3. Luka bakar ringan
a. Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
b. Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
c. Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum

PATOFISIOLOGI

Akibat pertama luka bakar adalah syok hipovolemi dan neurogenik.


Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel
darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya
permeabilitas menyebabkan edema dan menimbulkan bula yang mengandung
banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler.
Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan
yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar derajat II,
dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III.
Mekanisme utama akibat luka listrik adalah sebagai berikut:
1. Energi listrik menyebabkan kerusakan jaringan langsung, mengubah potensial
sel membran istirahat, dan memunculkan tetani otot.
2. Konversi energi listrik menjadi energi panas, menyebabkan kerusakan jaringan
besar dan nekrosis koagulatif..
3. Cedera mekanis dengan trauma langsung akibat jatuh atau kontraksi otot
kekerasan.
Faktor-faktor yang menentukan derajat cedera termasuk besarnya energi yang
disampaikan, resistensi dari jaringan yang kontak dengan arus listrik, jenis arus, jalur
arus, dan lamanya kontak. Efek sistemik dan kerusakan jaringan secara langsung
proporsional dengan besarnya arus yang. Jumlah arus (ampere) secara langsung
berhubungan dengan tegangan dan berbanding terbalik dengan perlawanan,
sebagaimana ditentukan oleh hukum Ohm (I = V / R, dimana I = arus, V = tegangan,
R = resistansi). Dari parameter yang dijelaskan oleh hukum Ohm, tegangan biasanya
dapat ditentukan dan digunakan untuk mengukur besarnya potensi pemaparan saat
ini dan besarnya cedera yang disebabkan.

Sengatan listrik diklasifikasikan sebagai tegangan tinggi (> 1000 volt) atau
tegangan rendah (<1000 volt). Sebagai aturan umum, tegangan tinggi dikaitkan
dengan morbiditas dan kematian yang lebih besar, meskipun cedera fatal dapat
terjadi pada tegangan rendah. Tubuh memiliki tahanan yang berbeda-beda. Secara
umum, jaringan dengan cairan yang tinggi dan mengandung banyak elektrolit
mampu mengkonduksi listrik lebih baik. Tulang memiliki tahanan paling tinggi.
Sedangkan jaringan saraf memiliki tahanan paling rendah, dan bersama-sama dengan
pembuluh darah, otot, dan selaput lender juga memiliki tahanan yang rendah
terhadap listrik. Kulit memberikan tahanan intermediate dan merupakan faktor
yang paling penting menghambat aliran arus. Kulit adalah resistor utama terhadap
arus listrik, dan derajat resistensi ditentukan oleh ketebalan dan kelembaban. Ini
bervariasi dari 1000 ohm untuk kulit tipis lembab untuk beberapa ribu ohm untuk
kulit kapalan kering.

Jalur arus menentukan jaringan yang berisiko dan apa jenis cedera yang
dihasilkan. Arus listrik yang melewati kepala atau dada lebih mungkin menghasilkan
luka fatal. Arus transthoracic dapat menyebabkan aritmia fatal, kerusakan jantung
langsung, atau pernapasan. Transcranial arus dapat menyebabkan cedera otak
langsung, kejang, pernapasan, dan kelumpuhan.
Cedera electrothermal mengakibatkan edema jaringan. Meningkatnya
permeabilitas kapiler akibat terpajan suhu tinggi menyebabkan terjadinya
perpindahan cairan yang berasal dari jaringan interstisial yang mengawali terjadinya
edema yang akan menghasilkan sindrom kompartemen. Ekstremitas adalah struktur
yang paling sering terlibat untuk pengembangan sindrom kompartemen. Sindrom
kompartemen merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan
interstitial pada kompartemen osteofasial yang tertutup. Sehingga mengakibatkan
berkurangnya perfusi jaringan dan tekanan oksigen jaringan.
Patofisiologi sindrom kompartemen melibatkan hemostasis jaringan lokal
normal yang menyebabkan peningkatan tekanan jaringan, penurunan aliran darah
kapiler dan nekrosis jaringan lokal akibat hipoksia. Ketika tekanan dalam
kompartemen melebihi tekanan darah dalam kapiler dan menyebabkan kapiler
kolaps. Pertama-tama sel akan mengalami oedem, kemudian sel akan berhenti
melepaskan zat-zat kimia sehingga menyebabkan terjadi oedem lebih lanjut dan
menyebabkan tekanan meningkat. Aliran darah yang melewati kapiler akan berhenti.
Dalam keadaan ini penghantaran oksigen juga akan terhenti. Terjadinya hipoksia
menyebabkan sel-sel akan melepaskan substansi vasoaktif yang meningkatkan
permeabilitas endotel. Dalam kapiler-kapiler terjadi kehilangan cairan sehingga
terjadi peningkatan tekanan jaringan dan memperberat kerusakan disekitar jaringan
dan jaringan otot mengalami nekrosis.
Gejala klinis yang umum ditemukan pada sindroma kompartemen meliputi :
1. Pain : Nyeri pada pada saat peregangan pasif pada otot-otot yang
terkena.
2. Pallor : Kulit terasa dingin jika di palpasi, warna kulit biasanya pucat.
3. Parestesia : Biasanya terasa panas dan gatal pada daerah lesi.
4. Paralisis : Diawali dengan ketidakmampuan untuk menggerakkan
sendi.
5. Pulselesness: Berkurang atau hilangnya denyut nadi akibat adanya gangguan
perfusi arterial.
Selain itu panas yang dihasilkan oleh arus listrik akan merusak sarkolemma
pada otot rangka dan melibatkan kebocoran cairan intraseluler (myoglobin, creatinin
kinase, kalium, fosfat dan asam urat) dalam jumlah besar ke dalam plasma. Hal ini
yang disebut rhabdomyolysis. Pada orang dewasa, rhabdomyolysis mempunyai 3 ciri
khas yaitu kelemahan otot,myalgia dan urin yang berwarna kecoklatan gelap. Namun
ketiga karakter ini terkadang jarang muncul bersamaan. Myoglobin hasil dari
kerusakan sel otot akan masuk ke aliran darah dan masuk ke ginjal. Myoglobin ini
mudah melewati glomerulus dan mudah di ekskreksikan ke urin (myoglobinuria).
Dengan demikian, terjadi pengendapan mioglobin dalam tubulus ginjal yang akan
mengakibatkan gagal ginjal akut.
Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi
tubuh masih bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20%, akan terjadi syok
hipovolemik dengan gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat,
nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun dan produksi urin yang berkurang.
Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah delapan jam. Pada
kebakaran ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi kerusakan
mukosa jalan napas karena gas, asap atau uap panas yang terisap. Edema laring yang
ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak
napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak berwarna gelap akibat jelaga.
Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi
mobilisasi serta penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini ditandai
dengan meningkatnya diuresis.
Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang merupakan
medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Infeksi
ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yang
mengalami trombosis. Padahal, pembuluh ini membawa sistem pertahanan tubuh
atau antibiotik. Kuman penyebab infeksi pada luka bakar, selain berasal dari dari
kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran napas atas dan
kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini biasanya
sangat berbahaya karena kumannya banyak yang sudah resisten terhadap berbagai
antibiotik.
Bila luka bakar dibiopsi dan eksudatnya dibiak, biasanya ditemukan kuman
dan terlihat invasi kuman tersebut ke jaringan sekelilingnya. Luka bakar demikian
disebut luka bakar septik. Bila penyebabnya kuman Gram positif, seperti
stafilokokus atau basil Gram negatif lainnya, dapat terjadi penyebaran kuman lewat
darah (bakteremia) yang dapat menimbulkan fokus infeksi di usus. Syok sepsis dan
kematian dapat terjadi karena toksin kuman yang menyebar di darah.
Bila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar derajat II dapat sembuh
dengan meninggalkan cacat berupa parut. Penyembuhan ini dimulai dari sisa elemen
epitel yang masih vital, misalnya sel kelenjar sebasea, sel basal, sel kelenjar keringat,
atau sel pangkal rambut. Luka bakar derajat II yang dalam mungkin meninggalkan
parut hipertrofik yang nyeri, gatal, kaku dan secara estetik jelek. Luka bakar derajat
III yang dibiarkan sembuh sendiri akan mengalami kontraktur. Bila terjadi di
persendian, fungsi sendi dapat berkurang atau hilang.
Pada luka bakar berat dapat ditemukan ileus paralitik. Pada fase akut,
peristalsis usus menurun atau berhenti karena syok, sedangkan pada fase mobilisasi,
peristalsis dapat menurun karena kekurangan ion kalium.
Stres atau badan faali yang terjadi pada penderita luka bakar berat dapat
menyebabkan terjadinya tukak di mukosa lambung atau duodenum dengan gejala
yang sama dengan gejala tukak peptik. Kelainan ini dikenal sebagai tukak Curling.
Inti dari permasalahan luka bakar adalah kerusakan endotel dan epitel akibat
dan cedera termis yang melepaskan mediator-mediator proinflamasi dan berkembang
menjadi Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), kondisi ini hampir
selalu berlanjut dengan Mutli-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS).
MODS terjadi karena gangguan perfusi jaringan yang berkepanjangan akibat
gangguan sirkulasi makro menjadi berubah orientasi pada proses perbaikan perfusi
(sirkulasi mikro) sebagai end-point dari prosedur resusitasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah

2. Urinalisis

3. Pemeriksaan keseimbangan elektrolit

4. Analisis gas darah

5. Radiologi jika ada indikasi ARDS

6. Pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis SIRS dan


MODS
INDIKASI RAWAT INAP PASIEN LUKA BAKAR

Menurut American Burn Association, seorang pasien diindikasikan untuk


dirawat inap bila:

Luka bakar derajat III > 5%


Luka bakar derajat II > 10%
Luka bakar derajat II atau III yang melibatkan area kritis (wajah, tangan,
kaki, genitalia, perineum, kulit di atas sendi utama) risiko signifikan
untuk masalah kosmetik dan kecacatan fungsi
Luka bakar sirkumferensial di thoraks atau ekstremitas
Luka bakar signifikan akibat bahan kimia, listrik, petir, adanya trauma
mayor lainnya, atau adanya kondisi medik signifikan yang telah ada
sebelumnya
Adanya trauma inhalasi

PENATALAKSANAAN
Pasien luka bakar harus dievaluasi secara sistematik. Prioritas utama adalah
mempertahankan jalan nafas tetap paten, ventilasi yang efektif dan mendukung
sirkulasi sistemik. Intubasi endotrakea dilakukan pada pasien yang menderita luka
bakar berat atau kecurigaan adanya jejas inhalasi atau luka bakar di jalan nafas atas.
Intubasi dapat tidak dilakukan bila telah terjadi edema luka bakar atau pemberian
cairan resusitasi yang terlampau banyak. Pada pasien luka bakar, intubasi orotrakea
dan nasotrakea lebih dipilih daripada trakeostomi.

Pasien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi. Adanya hipotensi awal
yang tidak dapat dijelaskan atau adanya tanda-tanda hipovolemia sistemik pada
pasien luka bakar menimbulkan kecurigaan adanya jejas tersembunyi. Oleh karena
itu, setelah mempertahankan ABC, prioritas berikutnya adalah mendiagnosis dan
menata laksana jejas lain (trauma tumpul atau tajam) yang mengancam nyawa.
Riwayat terjadinya luka bermanfaat untuk mencari trauma terkait dan kemungkinan
adanya jejas inhalasi. Informasi riwayat penyakit dahulu, penggunaan obat, dan
alergi juga penting dalam evaluasi awal.

Pakaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh dinilai. Pemeriksaan


radiologik pada tulang belakang servikal, pelvis, dan torak dapat membantu
mengevaluasi adanya kemungkinan trauma tumpul.
Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar dievaluasi. Terlepas
dari luasnya area jejas, dua hal yang harus dilakukan sebelum dilakukan transfer
pasien adalah mempertahankan ventilasi adekuat, dan jika diindikasikan, melepas
dari eskar yang mengkonstriksi.

Primary Survey
Airway, yakni membebaskan jalan nafas agar pasien dapat tetap bernafas
secara normal
Breathing, mengecek kecepatan pernafasan yakni sekitar 20x/ menit
Circulation, melakukan palpasi pada nadi untuk mengecek pulsasi yang pada
orang normal berkisar antar 60 100x/ menit
Disability
o Periksa kesadaran.
o Periksa ukuran pupil.
Exposure and Environment
o Mencari jejas
o Jaga pasien dalam keadaan hangat.
Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning,
chemoprophylaxis, covering and comforting. Untuk pertolongan pertama dapat
dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas
kesehatan
Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian
yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada
fase cleaning.

Cooling : Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air
mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah
normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3
jam setelah kejadian luka bakar Kompres dengan air dingin (air sering
diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia
(penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi Jangan pergunakan es
karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga
justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia Untuk luka
bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air
mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar
berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air
yang mengalir.

Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa


sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan
akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.

Chemoprophylaxis : Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan


infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh
diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir,
ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan

Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan


derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau
bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan)
bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya
lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau
larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.

Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.

a. Tatalaksana resusitasi jalan nafas:

1. Intubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa menimbulkan
manifestasi obstruksi. Tujuan intubasi mempertahankan jalan nafas dan
sebagai fasilitas pemelliharaan jalan nafas.

2. Krikotiroidotomi
Bertujuan sama dengan intubasi hanya saja dianggap terlalu agresif dan
menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi. Krikotiroidotomi
memperkecil dead space, memperbesar tidal volume, lebih mudah
mengerjakan bilasan bronkoalveolar dan pasien dapat berbicara jika dibanding
dengan intubasi.

3. Pemberian oksigen 100%


Bertujuan untuk menyediakan kebutuhan oksigen jika terdapat patologi jalan
nafas yang menghalangi suplai oksigen. Hati-hati dalam pemberian oksigen
dosis besar karena dapat menimbulkan stress oksidatif, sehingga akan
terbentuk radikal bebas yang bersifat vasodilator dan modulator sepsis.

4. Perawatan jalan nafas


5. Penghisapan sekret (secara berkala)
6. Pemberian terapi inhalasi
Bertujuan mengupayakan suasana udara yang lebih baik didalam lumen jalan
nafas dan mencairkan sekret kental sehingga mudah dikeluarkan. Terapi
inhalasi umumnya menggunakan cairan dasar natrium klorida 0,9% ditambah
dengan bronkodilator bila perlu. Selain itu bias ditambahkan zat-zat dengan
khasiat tertentu seperti atropin sulfat (menurunkan produksi sekret), natrium
bikarbonat (mengatasi asidosis seluler) dan steroid (masih kontroversial)

7. Bilasan bronkoalveolar
8. Perawatan rehabilitatif untuk respirasi
9. Eskarotomi pada dinding torak yang bertujuan untuk memperbaiki
kompliansi paru

Resusitasi cairan (jika berindikasi)


Resusitasi cairan diindikasikan bila luas luka bakar > 10% pada anak-anak
atau > 15% pada dewasa. Tujuan resusitasi cairan pada syok luka bakar adalah:
Preservasi reperfusi yang adekuat dan seimbang diseluruh pembuluh vaskuler
regional sehingga tidak terjadi iskemia jaringan
Minimalisasi dan eliminasi pemberian cairan bebas yang tidak diperlukan.
Optimalisasi status volume dan komposisi intravaskuler untuk menjamin
survival seluruh sel
Minimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan
stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis.
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang adekuat dan
seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional, sehingga iskemia
jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik. Selain itu cairan diberikan agar
dapat meminimalisasi dan eliminasi cairan bebas yang tidak diperlukan,
optimalisasi status volume dan komposisi intravaskular untuk menjamin
survival/maksimal dari seluruh sel, serta meminimalisasi respons inflamasi dan
hipermetabolik dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai
macam cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan sebagainya pada waktu
yang tepat. Dengan adanya resusitasi cairan yang tepat, kita dapat mengupayakan
stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologik dalam persiapan
menghadapi intervensi bedah seawal mungkin.

Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Ada


beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:

Cara Evans
1. Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
2. Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam
3. 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah
jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah
cairan hari kedua.

Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL / 24 jam

Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan
dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan
hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

Tekanan darah kadang sulit diukur dan hasilnya kurang dapat dipercaya.
Pengukuran produksi urin tiap jam merupakan alat monitor yang baik untuk menilai
volume sirkulasi darah. Pemberian cairan cukup untuk dapat mempertahankan
produksi urin 1,0 mL/kgBB/jam pada anak-anak dengan berat badan 30 kg atau
kurang, dan 0,5-1 ml/kgBB/jam pada orang dewasa.
Resusitasi luka bakar yang ideal adalah mengembalikan volume plasma
dengan efektif tanpa efek samping. Kristaloid isotonic, cairan hipertonik, dan koloid
telah digunakan untuk tujuan ini, namun setiap cairan memiliki kelebihan dan
kekurangan. Tak satupun dari mereka ideal, dan tak ada yang lebih superior
dibanding yang lain.
1. Kristaloid isotonik
Kristaloid tersedia dan lebih murah dibanding alternatif lain. Cairan
RL, cairan Hartmann (sebuah cairan yang mirip dengan RL) dan NaCl
0,9% adalah cairan yang sering digunakan. Ada beberapa efek samping
dari kristaloid: pemberian volume NaCl 0,9% yang besar memproduksi
hyperchloremic acidosis, RL meningkatkan aktivasi neutrofil setelah
resusitasi untuk hemoragik atau setelah infus tanpa hemoragik. RL
digunakan oleh sebagian besar rumah sakit mengandung campuran ini.
Efek samping lain yang telah didemonstrasikan yaitu kristaloid memiliki
pengaruh yang besar pada koagulasi.
Meskipun efek samping ini, cairan yang paling sering digunakan
untuk resusitasi luka bakar di Inggris dan Irlandia adalah cairan Hartmann
(unit dewasa 76%, unit anak 75%). Sedangkan RL merupakan tipe cairan
yang paling sering digunakan di US dan Kanada.
2. Cairan hipertonik
Pentingnya ion Na di patofisiologi syok luka bakar telah
ditekankan oleh beberapa studi sebelumnya. Na masuk ke dalam sel
shingga terjadi edema sel dan hipo-osmolar intravascular volume cairan.
Pemasangan infus cairan hipertonik yang segera telah dibuktikan
meningkatkan osmolaritas plasma dan membatasi edema sel. Penggunaan
cairan dengan konsentrasi 250 mEq/L, Moyer at al. mampu mendapatkan
resusitasi fisologis yang efektif dengan total volume yang rendah
dibandingkan cairan isotonic pada 24 jam pertama. Namun Huang et al.
menemukan bahwa setelah 48 jam pasien yang diterapi dengan cairan
hipertonik atau RL memberikan hasil yang sama. Mereka juga
mendemonstrasikan bahwa resusitasi cairan hipertonik berhubungan
dengan peningkatan insidens gagal ginjal dan kematian. Saat ini,
resusitasi dengan cairan hipertonik menjadi pilihan menarik secara fungsi
fisiologis sesuai teorinya, tetapi memerlukan pemantauan ketat dan resiko
hipernatremi dan gagal ginjal menjadi perhatian utama.

3. Koloid
Kebocoran dan akumulasi protein plasma di luar komparemen
vaskular memberikan kontribusi pada pembentukan edema. Kebocoran
kapiler bisa bertahan hingga 24 jam setelah trauma bakar. Peneliti lain
menemukan ekstravasasi ekstravasasi albumin berhenti 8 jam setelah
trauma bakar. Koloid sebagai cairan hiperosmotik, digunakan untuk
meningkatkan osmolalitas intravascular dan menghentikan ekstravasasi
kristaloid.

Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral sebaiknya dilakukan
sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien tidak sadar, maka
pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube (NGT). Nutrisi yang diberikan
sebaiknya mengandung 10-15% protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30% lemak.
Pemberian nutrisi sejak awal ini dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan
mencegah terjadinya atrofi vili usus. Dengan demikian diharapkan pemberian nutrisi
sejak awal dapat membantu mencegah terjadinya SIRS dan MODS.

Perawatan luka bakar


Umumnya untuk menghilangkan rasa nyeri dari luka bakar digunakan morfin
dalam dosis kecil secara intravena (dosis dewasa awal : 0,1-0,2 mg/kg dan
maintenance 5-20 mg/70 kg setiap 4 jam, sedangkan dosis anak-anak 0,05-0,2
mg/kg setiap 4 jam). Tetapi ada juga yang menyatakan pemberian methadone (5-10
mg dosis dewasa) setiap 8 jam merupakan terapi penghilang nyeri kronik yang bagus
untuk semua pasien luka bakar dewasa. Jika pasien masih merasakan nyeri walau
dengan pemberian morfin atau methadone, dapat juga diberikan benzodiazepine
sebagai tambahan.

Terapi pembedahan pada luka bakar


1. Eksisi dini
Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris
(debridement) yang dilakukan dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya hari ke
5-7) pasca cedera termis. Dasar dari tindakan ini adalah:

a. Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. Dengan


dibuangnya jaringan nekrosis, debris dan eskar, proses inflamasi tidak akan
berlangsung lebih lama dan segera dilanjutkan proses fibroplasia. Pada
daerah sekitar luka bakar umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat
aliran darah dari arteri yang dapat mengakibatkan terjadinya iskemi pada
jaringan tersebut ataupun menghambat proses penyembuhan dari luka
tersebut. Dengan semakin lama waktu terlepasnya eskar, semakin lama juga
waktu yang diperlukan untuk penyembuhan.
b. Memutus rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi komplikasi
komplikasi luka bakar (seperti SIRS). Hal ini didasarkan atas jaringan
nekrosis yang melepaskan burn toxic (lipid protein complex) yang
menginduksi dilepasnya mediator-mediator inflamasi.
c. Semakin lama penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya proses
angiogenesis yang terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini
mengakibatkan banyaknya darah keluar saat dilakukan tindakan operasi.
Selain itu, penundaan eksisi akan meningkatkan resiko kolonisasi mikro
organisme patogen yang akan menghambat pemulihan graft dan juga eskar
yang melembut membuat tindakan eksisi semakin sulit.
Tindakan ini disertai anestesi baik lokal maupun general dan pemberian
cairan melalui infus. Tindakan ini digunakan untuk mengatasi kasus luka bakar
derajat II dalam dan derajat III. Tindakan ini diikuti tindakan hemostasis dan juga
skin grafting (dianjurkan split thickness skin grafting). Tindakan ini juga
tidak akan mengurangi mortalitas pada pasien luka bakar yang luas. Kriteria
penatalaksanaan eksisi dini ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu:

- Kasus luka bakar dalam yang diperkirakan mengalami penyembuhan


lebih dari 3 minggu.
- Kondisi fisik yang memungkinkan untuk menjalani operasi besar.
- Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah.
- Tersedia donor yang cukup untuk menutupi permukaan terbuka yang
timbul.
Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar batang tubuh
posterior. Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi fasial.

Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka
lapis demi lapis sampai dijumpai permukaan yang mengeluarkan darah
(endpoint). Adapun alat-alat yang digunakan dapat bermacam-macam, yaitu
pisau Goulian atau Humbly yang digunakan pada luka bakar dengan luas
permukaan luka yang kecil, sedangkan pisau Watson maupun mesin yang dapat
memotong jaringan kulit perlapis (dermatom) digunakan untuk luka bakar yang
luas. Permukaan kulit yang dilakukan tindakan ini tidak boleh melebihi 25%
dari seluruh luas permukaan tubuh. Untuk memperkecil perdarahan dapat
dilakukan hemostasis, yaitu dengan tourniquet sebelum dilakukan eksisi atau
pemberian larutan epinephrine 1:100.000 pada daerah yang dieksisi. Setelah
dilakukan hal-hal tersebut, baru dilakukan skin graft. Keuntungan dari teknik
ini adalah didapatnya fungsi optimal dari kulit dan keuntungan dari segi
kosmetik. Kerugian dari teknik adalah perdarahan dengan jumlah yang banyak
dan endpoint bedah yang sulit ditentukan.

Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka sampai
lapisan fascia. Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar dengan ketebalan
penuh (full thickness) yang sangat luas atau luka bakar yang sangat dalam. Alat
yang digunakan pada teknik ini adalah pisau scalpel, mesin pemotong
electrocautery. Adapun keuntungan dan kerugian dari teknik ini adalah:

- Keuntungan : lebih mudah dikerjakan, cepat, perdarahan tidak banyak,


endpoint yang lebih mudah ditentukan
- Kerugian : kerugian bidang kosmetik, peningkatan resiko cedera pada
saraf-saraf superfisial dan tendon sekitar, edema pada bagian distal dari
eksisi
2. Skin grafting
Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari metode
ini adalah:

a. Menghentikan evaporate heat loss


b. Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu
c. Melindungi jaringan yang terbuka
Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada luka
bakar pasien. Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit
manusia yang berasal dari tubuh manusia lain yang telah diproses maupun
berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien (autograft). Daerah tubuh yang
biasa digunakan sebagai daerah donor autograft adalah paha, bokong dan perut.
Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan secara split
thickness skin graft atau full thickness skin graft. Bedanya dari teknik teknik
tersebut adalah lapisan-lapisan kulit yang diambil sebagai donor. Untuk
memaksimalkan penggunaan kulit donor tersebut, kulit donor tersebut dapat
direnggangkan dan dibuat lubang lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring
dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin. Metode
ini disebut mess grafting. Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi luka
yang akan dilakukan grafting, usia pasien, keparahan luka dan telah
dilakukannya pengambilan kulit donor sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini
dapat dilakukan dengan mesin dermatome ataupun dengan manual dengan
pisau Humbly atau Goulian. Sebelum dilakukan pengambilan donor diberikan
juga vasokonstriktor (larutan epinefrin) dan juga anestesi.

Prosedur operasi skin grafting sering menjumpai masalah yang dihasilkan


dari eksisi luka bakar pasien, dimana terdapat perdarahan dan hematom setelah
dilakukan eksisi, sehingga pelekatan kulit donor juga terhambat. Oleh karenanya,
pengendalian perdarahan sangat diperlukan. Adapun beberapa faktor yang
mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit donor dengan jaringan yang mau
dilakukan grafting adalah:

- Kulit donor setipis mungkin


- Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed (jaringan yang dilakukan
grafting), hal ini dapat dilakukan dengan cara :
o Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut tekan)
o Drainase yang baik
o Gunakan kasa adsorben

PROGNOSIS
Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan
luasnya permukaan luka bakar, dan penanganan sejak awal hingga penyembuhan.
Selain itu faktor letak daerah yang terbakar, usia dan keadaan kesehatan penderita
juga turut menentukan kecepatan penyembuhan.
Penyulit juga mempengaruhi prognosis pasien. Penyulit yang timbul pada
luka bakar antara lain gagal ginjal akut, edema paru, SIRS, infeksi dan sepsis, serta
parut hipertrofik dan kontraktur.

KOMPLIKASI
Respon Sistemik
Perlepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya di tempat terjadinya luka
bakar memiliki efek sistemik jika luka bakar mencapai 30% luas permukaan tubuh.
Perubahan-perubahan yang terjadi sebagai efek sistemik tersebut berupa:
1 Gangguan kardiovaskuler, berupa peningkatan permeabilitas vaskuler yang
menyebabkan keluarnya protein dan cairan dari intravaskuler ke interstitial.
Terjadi vasokontriksi di pembuluh darah splanchnic dan perifer. Kontratilitas
miokardium menurun, kemungkinan adanya tumor necrosis factor- (TNF-).
Perubahan ini disertai dengan kehilangan cairan dari luka bakar menyebabkan
hipotensi sistemik dan hipoperfusi organ.
2 Gangguan respirasi, mediator inflamasi menyebabkan bronkokontriksi, dan pada
luka bakar yang berat dapat timbul Respiratory Distress Syndrome (RDS).
3 Gangguan metabolik, terjadi peningkatan basal metabolic rate hingga 3 kali lipat.
Hal ini disertai dengan dengan adanya hipoperfusi splanchnic menyababkan
dibutuhkannya pemberian makanan enteral secara agresif untuk menurunkan
katabolisme dan mempertahankan integritas saluran pencernaan.
4 Gangguan imunologis, terdapat penurunan sistem imun yang mempengaruhi sistem
imun humoral dan seluler.

Respon sistemik terjadi setelah luka bakar

Sistemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), Multi-system Organ


Dysfunction Syndrome (MODS), dan Sepsis.
SIRS adalah suatu bentuk respon klinik yang bersifat sistemik terhadap
berbagai stimulus klinik berat akibat infeksi ataupun noninfeksi seperti trauma, luka
bakar, reaksi autoimun, sirosis, pankreatitis, dll. Respon ini merupakan dampak dari
pelepasan mediator-mediator inflamasi (proinflamasi) yang mulanya bersifat
fisiologik dalam proses penyembuhan luka, namun oleh karena pengaruh beberapa
faktor predisposisi dan faktor pencetus, respon ini berubah secara berlebihan
(mengalami eksagregasi) dan menyebabkan kerusakan pada organ-organ sistemik,
menyebabkan disfungsi dan berakhir dengan kegagalan organ terkena menjalankan
fungsinya; MODS (Multi-system Organ Disfunction Syndrome) bahkan sampai
kegagalan berbagai organ (Multi-system Organ Failure/MOF).
Ada 5 hal yang bisa menjadi aktivator timbulnya SIRS, yaitu infection,
injury, inflamation, inadequate blood flow, dan ischemia-reperfusion injury. Kriteria
klinik yang digunakan, mengikuti hasil konsensus American College of Chest
phycisians dan the Society of Critical Care Medicine tahun 1991, yaitu bila dijumpai
2 atau lebih menifestasi berikut selama beberapa hari, yaitu:
- Hipertermia (suhu > 38C) atau hipotermia (suhu < 36C)
- Takikardi (frekuensi nadi > 90x/menit)
- Takipneu (frekuensi nafas > 20x/menit) atau tekanan parsial CO2
rendah (PaCO2 < 32 mmHg)
- Leukositosis (jumlah lekosit > 12.000 sel/mm 3), leukopeni (< 4000
sel/mm3) atau dijumpai > 10% netrofil dalam bentuk imatur (band).
Bila diperoleh bukti bahwa infeksi sebagai penyebab (dari hasil kultur
darah/bakteremia), maka SIRS disebut sebagai sepsis. SIRS akan selalu berkaitan
dengan MODS karena MODS merupakan akhir dari SIRS. Pada dasarnya MODS
adalah kumpulan gejala dengan adanya gangguan fungsi organ pada pasien akut
sedemikian rupa, sehingga homeostasis tidak dapat dipertahankan tanpa intervensi.
Bila ditelusuri lebih lanjut, SIRS sebagai suatu proses yang berkesinambungan
sehingga dapat dimengerti bahwa MODS menggambarkan kondisi lebih berat dan
merupakan bagian akhir dari spektrum keadaan yang berawal dari SIRS.
MODS merupakan bagian akhir dari spektrum klinis SIRS. Pada pasien luka
bakar dapat dijumpai secara kasar 30% kasus mengalami MODS. Ada 3 teori yang
menjelaskan timbulnya SIRS, MODS dan sepsis; yang mana ketiganya terjadi secara
simultan.
Teori pertama menyebutkan bahwa syok yang terjadi menyebabkan
penurunan penurunan sirkulasi di daerah splangnikus, perfusi ke jaringan usus
terganggu menyebabkan disrupsi mukosa saluran cerna. Disrupsi mukosa
menyebakan fungsi mukosa sebagai barrier berkurang/hilang, dan mempermudah
terjadinya translokasi bakteri. Bakteri yang mengalami translokasi umumnya flora
normal usus yang bersifat komensal, berubah menjadi oportunistik; khususnya akibat
perubahan suasana di dalam lumen usus (puasa, pemberian antasida dan beberapa
jenis antibiotika). Selain kehilangan fungsi sebagai barrier terhadap kuman, daya
imunitas juga berkurang (kulit, mukosa), sehingga mudah dirusak oleh toksin yang
berasal dari kuman (endo atau enterotoksin). Pada kondisi disrupsi, bila pasien
dipuasakan, maka proses degenerasi mukosa justru berlanjut menjadi atrofi mukosa
usus yang dapat memperberat keadaan.
Gangguan sirkulasi ke berbagai organ menyebabkan kondisi-kondisi yang
memicu SIRS. Gangguan sirkulasi serebral menyebabkan disfungsi karena gangguan
sistem autoregulasi serebral yang memberi dampak sistemik (ensefelopati).
Gangguan sirkulasi ke ginjal menyebabkan iskemi ginjal khususnya tubulus
berlanjut dengan Acute Tubular Necrosis (ATN) yang berakhir dengan gagal ginjal
(Acute Renal Failure/ARF). Gangguan sirkulasi perifer menyebabkan iskemi otot-
otot dengan dampak pemecahan glikoprotein yang meningkatkan produksi Nitric
Oxide (NO); NO ini berperan sebagai modulator sepsis. Gangguan sirkulasi ke kulit
dan sitem integumen menyebabkan terutama gangguan sistim imun; karena
penurunan produksi limfosit dan penurunan fungsi barrier kulit.
Teori kedua menjelaskan pelepasan Lipid Protein Complex (LPC) yang
sebelumnya dikenal dengan burn toxin dari jaringan nekrosis akibat cedera termis.
LPC memiliki toksisitas ribuan kali di atas endotoksin dalam merangsang pelepasan
mediator pro-inflamasi; namun pelepasan LPC ini tidak ada hubungannya dengan
infeksi. Respon yang timbul mulanya bersifat lokal, terbatas pada daerah cedera;
kemudian berkembang menjadi suatu bentuk respon sistemik.
Teori ketiga menjelaskan kekacauan sistem metabolisme (hipometabolik
pada fase akut dilanjutkan hipermetabolik pada fase selanjutnya) yang menguras
seluruh modalitas tubuh khususnya sistim imunologi. Mediator-mediator pro-
inflamasi yang dilepas ke sirkulasi sebagai respon terhadap suatu cedera tidak hanya
menyerang benda asing atau toksin yang ada; tetapi juga menimbulkan kerusakan
pada jaringan organ sistemik. Kondisi ini dimungkinkan karena luka bakar
merupakan suatu bentuk trauma yang bersifat imunosupresif.
Komplikasi SIRS bervariasi tergantung etiologi. Komplikasi yang mungkin
terjadi pada SIRS adalah gagal napas, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS),
dan pneumonia nosokomial, gagal ginjal, perdarahan saluran cerna dan stres
gastritis, anemia, Trombosis vena dalam (Deep Vein Thrombosis/DVT),
hiperglikemia, dan Disseminated intravascular coagulation (DIC). Penatalaksanaan
luka bakar bersifat lebih agresif dan bertujuan mencegah perkembangan SIRS,
MODS, dan sepsis.

BAB 3

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MR
Usia : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Leran, Sluke - Rembang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Masuk PKM : Kamis, 18 Agustus 2016 pukul 14.30
ANAMNESIS
Dilakukan secara autonamnesis dan alloanamnesis dengan dokter PLTU pada Kamis,
18 Agustus 2016 di IGD PKM Sluke.

Keluhan utama

Seluruh tubuh melepuh dan terasa nyeri karena kecelakaan kerja terkena ledakan
tabung berisi uap panas PLTU 30 menit sebelum masuk PKM.

Riwayat penyakit sekarang

30 menit sebelum masuk IGD Puskesmas, saat pasien sedang bekerja di dekat
tabung berisi uap panas, tiba-tiba tabung meledak dan pasien terkena semburan uap
panas di seluruh tubuhnya. Terkurung dalam ruangan (-), sesak nafas (-), terbentur di
kepala (-), pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-). Pasien langsung dibawa ke
PKM Sluke.

Riwayat penyakit dahulu

Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal

5 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran compos mentis

Primary survey

A : Bebas, rambut atau bulu hidung tidak ada yang terbakar

B : Spontan, frekuensi nafas 28x/menit, reguler, kedalaman cukup

C : Akral hangat, CRT < 2, tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi
110x/menit, suhu afebris

D : GCS 15, E4V5M6 , Pupil isokor

E : Jejas (-)
Secondary survey

Kepala&wajah : Deformitas (-)

Mata : Conjungtiva palpebra palor (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-/-)

THT : Discharge (-)

Dada : Simetris dalam statis dan dinamis

Jantung : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)

Abdomen : Datar, bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Sindroma kompartemen digiti manus dextra et sinistra

Status lokalis

Kepala dan leher :9%

Trunkus anterior : 18 %

Trunkus posterior : 18 %

Ekstremitas atas kanan :9%

Ekstremitas atas kiri :9%


Kemerah
Ekstremitas bawah kanan : 18 % an, bula
(+),
Ekstremitas bawah kiri : 18 % dasar
luka
Genitalia :0%+ campura
n
berwarna
merah
Total : 99 %

DIAGNOSA KERJA

Luka bakar derajat II A II B 99% dengan sindroma kompartmen digiti I-V manus
dextra et sinistra ec uap air panas.

TATA LAKSANA

Resusitasi jalan napas : O2 Nasal Kanul 3 lpm

Resusitasi cairan :

(Rumus Baxter)

BB pasien : 70 kg, cairan Ringer Laktat

70 x 99 x 4 / 24 jam = 27.720 cc / 24 jam

8 jam pertama = 13.860 cc 1.732 cc / jam 3 phlabot dalam 1 jam

16 jam kedua = 13.860 cc

Pasang DC (untuk balance cairan)

Prosedur 6c
Clothing : Menyingkirkan semua pakaian yang terkena uap panas.

Cooling : Mendinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan NaCl
0,9% mengalir.

Cleaning : Membuang jaringan yang sudah mati dan aspirasi bula.

Chemoprophylaxis : Tidak dilakukan

Covering : Tidak dilakukan penutupan dengan balut. Pasien hanya ditutupi selimut.

Comforting : Tidak dilakukan


Pro rujuk ke Rumah Sakit

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia

Quo ad Functionam : Dubia ad malam

Quo ad Sanationam : Ad bonam

BAB 3

PEMBAHASAN KASUS

Tn. MR, usia 27 tahun datang dengan keluhan melepuh hampir seluruh tubuh
disertai nyeri karena terkena uap panas saat kecelakaan kerja di PLTU 30 menit
sebelum masuk IGD Puskesmas. Pasien tidak terkurung dalam ruangan dan langsung
dievakuasi. Tidak ada keluhan sesak nafas, pusing, mual, maupun muntah.

Pasien datang dalam keadaan fase akut luka bakar. Maka perlu diperhatikan
ABCD dari pasien. Dari pemeriksaan umum tidak ditemukan bulu hidung yang
terbakar. Hal ini dapat menyingkirkan adanya cedera inhalasi. Pernapasan normal
dan tidak ada eskar melingkar yang dapat menghalangi pergerakan pernapasan.
Tekanan darah pasien 110/80 mmHg dengan frekuensi nadi 110x/menit. Hal ini
belum menunjukkan adanya gangguan pada sistem kardiovaskular akibat terjadinya
hipovolemik yang diakibatkan penguapan berlebih dan keluarnya cairan
intravaskular.

Pada tubuh ditemukan luka bakar di hampir seluruh tubuh kecuali genitalia.
Luas luka ditentukan menurut diagram rules of nine dari Wallace. Total luas luka
bakar mencapai 99% dengan kedalaman derajat II A- II B.

Luka bakar pada pasien ini digolongkan derajat II A II B sebab kerusakan


meliputi epidermis dan sebagian dermis yang terlihat dari reaksi inflamasi akut,
ditemukan bula, dasar luka bervariasi campuran antara warna merah dan pucat
disertai rasa nyeri akibat iritasi ujung saraf sensorik. Luka bakar pada pasien tidak
digolongkan dalam derajat I sebab pada luka bakar derajat I kelainannya hanya
berupa eritema, kulit kering, nyeri tanpa disertai eksudasi. Luka bakar juga tidak
digolongkan dalam derajat III sebab pada luka bakar derajat III dijumpai kulit
terbakar berwarna abu-abu dan pucat, letaknya lebih rendah (cekung) dibandingkan
kulit sekitar dan tidak dijumpai rasa nyeri/hilang sensasi akibat kerusakan total ujung
serabut saraf sensoris.

Penatalaksanaan yang dilakukan adalah resusitasi pernafasan sederhana


dengan O2 nasal kanul 3 lpm, lalu menyingkirkan semua pakaian yang terkena uap
panas (clothing), mendinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan
menggunakan NaCl 0,9% mengalir (cooling) ini efektif sampai dengan 3 jam
setelah kejadian luka bakar, membuang jaringan yang sudah mati dan aspirasi bula
(cleaning) maka proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang,
bula juga akan menyebabkan penarikan cairan ke dalam bula sehingga menyebabkan
gangguan keseimbangan cairan. Chemoprophylaxis dan comforting tidak dilakukan
sebab keterbatasan waktu untuk segera merujuk. Sedangkan covering hanya
dilakukan sekedar dengan selimut tanpa sempat memakai kasa.
. Kemudian dilakukan resusitasi cairan dengan cara rumus Baxter dapat
dihitung kebutuhan cairan pasien yaitu:

4 x BB x % luka bakar = 4 x 70 x 99 = 27.720 cc / 24 jam

Saat fase akut luka bakar, pada 8 jam pertama pasien diberikan 13.860 cc. Kurang
lebih harus diberikan 1.732 cc pada 1 jam pertama sebelum dirujuk.

Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah dubia karena penyakit ini masih
dalam fase akut dimana hemodinamik pasien bisa saja berubah menjadi lebih buruk
sewaktu-waktu. Prognosis ad functionam pada pasien ini adalah dubia ad malam
karena sesuai dengan luas dan kedalaman luka, penyembuhan akan sulit terjadi
secara spontan sebab luas luka yang sangat luas hampir seluruh tubuh ditambah
dengan adanya sindroma kompartemen digiti I-V manus dextra et sinistra pasien.
Prognosis ad sanationam pada pasien ini adalah ad bonam karena faktor penyebab
dapat dihindari dan tidak ada angka rekurensi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi
2. EGC. Jakarta. p 66-88

2. David, S. 2008. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Dalam :


Surabaya Plastic Surgery.

3. James M Becker. Essentials of Surgery. Edisi 1. Saunders Elsevier.


Philadelphia. p 118-129

4. Gerard M Doherty. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Edisi 12.


McGraw-Hill Companies. New York. p 245-259

5. Jerome FX Naradzay. http: // www. emedicine. com/ med/ Burns, Thermal.


November 2006

6. Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus.


Januari 2008

7. Benjamin C. Wedro. First Aid for Burns. http://www.medicinenet.com.


Agustus 2008
8. James H. Holmes., David M. heimbach. 2005. Burns, in : Schwartzs
Principles of Surgery. 18th ed. McGraw-Hill. New York. p.189-216

9. St. John Ambulance. First aid: First on the Scene: Activity Book, Chapter 19.
http://en.wikipedia.org/wiki/Burn_%28injury%29. Agustus 2007

10. Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: // www.mayo.clinic.com. Januari
2006