DI RUANG ICU
Disusun Oleh :
Afriawan Sis
Eka Sumiyati
Lina Dwi W
M. Hasan Zamzami
Nurul Istiqomah
Nurul Hidayati Putri
Tahun 2016
DATA PASIEN
Nama : Tn. M
No RM : 2402**
Ruang : ICU
Sex : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Kersana
A. Riwayat Penyakit
1.) Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan napasnya sesak.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang keluhan sesak napas sudah tiga hari dengan suara
tambahan mengi, batuk, demam sudah 3 hari. Pasien sudah
diberikan terapi Veentoline 3X di IGD Rumah Sakit Bhakti Asih.
Pasien menggunakan alat bantu nafas Oksigen NRM 15 liter.
2.) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah memiliki riwayat penyakit asma sejak SD.
Biasanya saat kambuh, pasien hanya meminum obat racikan. Pasien
mengatakan asmanya akan kambuh jika demam ataupun batuk.
3.) Perjalanan Penyakit
a. Diagnosa Kerja saat masuk RS : Asma Bronkhial
b. Tindakan saat masuk RS
Terpasang infus RL + aminopilin 1 ampul, 20 tpm
terpasang NRM Oksigen 15 Liter.
c. Obat Yang Diberikan
Cefotaxime 2 x 1gr/iv
Omeprazole 1 x 1/oral
Salbutamol 3 x 1g/oral
Methylprednisolone 3 x 4 mg / iv
Na acetyl 2 x 1/oral
Combivent 3 x 1 inhalasi + lfixotide
Ambroxol 3 x 1sendok makan
Omeprazole 3 x 62,5g/iv
d. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Periksa : 2 Februari 2017
ANALISA DATA
DO :
- Pasien tampak batuk kering
- Suara napas terdengar
wheszing
- Terpasang oksigen nasal 15
liter/menit.
- Rr : 26x/menit
- Retraksi dinding dada postif
- Terdapat napas cuping hidung
DO :
-Suhu badan 38oC
Leukosit 16.270
Pasien tampak gelisah
Diagnosa Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
Fowler whezing
09.15 Rr ; 26x / menit
4.Menganjurkan klien untuk A : Masalah belum
istirahat. teratasi
09.30 P : Lanjutkan Intervensi
5.Melatih klien untuk nafas 1. Kaji pola napas
dalam dan batuk efektif klien
12.00 2. Ajarkan tehnik
6.Memberikan terapi sesuai nonfarmakologis
advice dokter: 3. Anjurkan minum
Salbutamol 1 x 1g/oral air putih yang
Na acetyl 1 x
hangat.
1/oral 4. Lanjutkan
Combivent 3 x 1
therapy sesuai
inhalasi +
advice dokter.
lfixotide Salbutamol 1 x 1g/oral
Ambroxol 1x Na
1sendok makan acetyl 1
Nebulizer:
x 1/oral
combivent+lfixo Combiv
tide ent 3 x
1
inhalasi
+
lfixotid
e
Ambro
Paraf xol 1x
1sendo
Lina k
makan
Nebulizer:
combivent+lfixoti
de
Paraf
Nurul
2 3 08.20 13.25
1. memantau tanda dan gejala S : pasien mengatakan
februa
infeksi masih sesak.
ri 2017
Suhu: 38oC O:
Sesak nafas. - Pasien masih batuk
08.35 - Suhu : 37,7oC
- Pasien terlihat gelisah
2. Menggunakan tehnik anti
A : Masalah teratasi
septik setiap akan melakukan
sebagian
tindakan
P : Lanjutkan Intervensi
Melakukan 5
1. pantau tanda dan
moment cuci
gejala infeksi
tangan
Melakukan 2. menggunakan tehnik
Nurul
Paraf
Lina
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf
Paraf
eka
Afriawan
2 04 08.20 13.20
S : pasien
februar 1. memantau tanda dan gejala
mengatakan masih
i 2017 infeksi
sedikit sesak
Suhu : 37,5 oC
O:
2. menggunakan tehnik anti septik- Pasien tampak
setiap akan melakukan tindakan. lebih tenang
- Suhu 36,5
Melakukan 5 moment A : Masalah
cuci tangan teratasi sebagian
Melakukan P : Lanjutkan
desinfektan saat intervensi
mengganti infus, 1. gunakan anti
memberikan obat. septik setiap
15000 tindakan.
2. lanjutkan
5. memberikan obat antibiotic sesuai
therapy sesuai
advice dokter.
Cefotaxime 2 x advice dokter.
1gr/iv
Omeprazole 1 x
1/oral
Methylprednisolon
e 3 x 4 mg / iv
Paracetamol infus Paraf
1 x 100mg/iv.
afriawan
Paraf
Eka
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf
Zamy
2 05 08.20 13.20
S : pasien
februar 1. . menggunakan tehnik anti septik
mengatakan
i 2017 setiap akan melakukan tindakan.
napasnya sudah
Melakukan 5 moment
tidak sesak
cuci tangan O:
Melakukan Suhu : 36.5
Pasien tampak
desinfektan saat
jauh lebih baik
mengganti infus dan
dari hari lalu
memberikan obat A : Masalah
injeksi. teratasi
2. memberikan obat antibiotic sesuai P : Hentikan
advice dokter. intervensi
1. pasien pindah
Cefotaxime 2 x
ruangan.
1gr/iv
Omeprazole 1 x
1/oral
Methylprednisolon
Paraf
e 3 x 4 mg / iv
Zamy
Paraf
Putri