BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Klasifikasi
Klasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah berdasarkan Report of the
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High
Blood Pressure in Pregnancy tahun 2001, ialah:
1. Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum umur
kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis
setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12
minggu pascapersalinan.
2. Preeklamsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan
disertai proteinuria.
3. Eklamsia adalah preeklamsia yang disertai dengan kejang-kejang dan
atau koma.
4. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia adalah hipertensi
kronik disertai tanda-tanda preeklamsia atau hipertensi kronik disertai
proteinuria.
5. Hipertensi gestasional adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan
tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan
pasca persalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklamsia tetapi
tanpa proteinuria.

2.2 Perubahan sistem dan organ pada preeklamsia

1. Volume Plasma
Pada hamil normal volume plasma meningkat dengan bermakna
(disebut hipervolemia), guna memenuhi kebutuhan pertumbuhan janin.
Peningkatan tertinggi volume plasma pada hamil normal terjadi pada umur
kehamilan 32-34 minggu. Sebaliknya, oleh sebab yang tidak jelas pada
preeklamsia terjadi penurunan volume plasma antara30%-40% dibanding
hamil normal, disebut hipovolemia. Hipovolemia diimbangi dengan

13
 vasokonstriksi, sehingga terjadi hipertensi. Volume plasma yang menurun
memberi dampak yang luas pada organ-organ penting.
Preeklampsia sangat peka terhadap pemberian cairan intravena yang
terlalu cepat dan banyak. Demikian sebaliknya preeklampsia sangat peka
terhadap kehilangan darah waktu persalinan. Oleh karena itu, observasi
cairan masuk ataupun keluar harus ketat.

2. Hipertensi
Hipertensi merupakan tanda penting guna menegakkan diagnosis
hipertensi dalam kehamilan. Tekanan diastolik menggambarkan resistensi
perifer, sedangkan tekanan sistolik, menggambarkan besaran curah jantung.
Pada preeklampsia peningkatan reaktivitas vaskular dimulai umur
kehamilan 20 minggu, tetapi hipertensi dideteksi umumnya pada trimester
II.tekanan darah yang tinggi pada preeklampsia bersifat labil dan mengikuti
irama sirkadian normal tekanan darah menjadi normal beberapa hari pasca
persalinan, kecuali beberapa kasus preeklampsia berat kembalinya tekanan
darah normal dapat terjadi 2-4minggu pasca persalinan.
Tekanan darah bergantungterutama pada curah jantung, volume
plasma, resistensi perifer, dan viskositas darah.
Timbulnya hipertensi adalah akibat vasospasme menyeluruh dengan
ukuran tekana darah >/- 140/90mmHg selang 6 jam. Tekanan diastolik
ditentukan pada hilangnya suara korotkoffs phase V. Dipilihnya tekanan
diastolik 90 mmHg sebagai batas hipertensi karena batas tekanan diastolik
90mmHg yang disertai proteinuria, mempunyai korelasi dengan kematian
perinatal tinggi.

3. Fungsi ginjal:
Perubahan fungsi ginjal disebabkan:
- Menurunnya aliran darah ke ginjal akibat hipovolemia sehingga
terjadi oliguria, bahkan anuria.

14
 - Kerusakan sel glomerulus mengakibatkan meningkatnya
permeabilitas membran basalis sehingga terjadi kebocoran dan
mengakibatkan proteinuria.
- Terjadi Glomerullar Capillary Endotheliosis akibat sel endotel
glomerular membengkak disertai deposit fibril
- Gagal ginjal akut terjadi akibat nekrosis tubulus ginjal
- Dapat terjadi kerusakan intrinsik jaringan ginjal akibat vasospasme
pembuluh darah.
Proteinuria
Bila proteinuria timbul:
- Sebelum hipertensi, umumnya merupakan gejala penyakit ginjal
- Tanpa hipertensi, maka dapat dipertimbangkan sebagai penyulit
kehamilan
- Proteinuria merupakan syarat untuk diagnosis preeklampsia, tetapi
proteinuria umumnya tibul jauh pada akhir kehamilan
- Pengukuran proteinuria dapat dilakukan dengan (a) urin dipstik:
100mg/l atau +1, sekurang-kurangnya diperiksa 2 kali urin acak
selang 6 jam dan (b) pengumpulan proteinuria dalam 24 jam.
Patologis jika >/- 300mg/24 jam
Asam urat serum
Umumnya meningkat 5 mg/cc.
Hal ini disebabkan oleh hipovolemia, yang menimbulkan menurunnya
aliran darah ginjal dan mengakibatkan menurunya filtrasi glomerulus,
sehingga menurunnya sekresi asam urat. Peningkatan asam urat dapat
terjadi juga akibat iskemia jaringan.
Kreatinin
Sama halnya dengan kadar asam urat serum, kadar kreatinn plasma
dalam preeklampsia juga meningkat. Karena hipovolemia, maka aliran
darah ginjal menurun, mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus,
sehingga menurunnya sekresi kreatnin, disertai peningkatan kreatinin
plasma. Dapat mencapai kadar kreatinin plasma 1 mg/cc, dan biasanya
terjadi pada preeklampsia berat dengan penyulit pada ginjal.

15
 Oliguria dan anuria
Terjadi karena hipovolemia sehingga aliran darah ke ginjal menurun
yang mengakibatkan produksi urin menurun, bahkan dapat terjadi
anuria. Berat ringannya anuria menggambarkan berat ringannya
hipovolemia. Hal ini berarti menggambarkan pula berat ringannya
preeklampsia. Pemberian cairan IV hanya karena oliguria tidak
dibenarkan.

4. Elektrolit
Kadar elektrolit total menurun pada waktu hamil normal. Pada
preeklampsia kadar elektrolit total sama seperti hamil normal, kecuali bila
diberi diuretikum banyak, restriksi konsumsi garam atau pemberian cairan
oksitosin yang bersifat anti diuretik.
Preeklampsia berat yang mengalami hipoksia dapat menimbulkan
gangguan keseimbangan asam basa. Pada waktu terjadi kejang eklampsia
kadar bikarbonat menurun, disebabkan timbulnya asidosis laktat dan akibat
kompensasi hilangnya karbondioksida.
Kadar natrium dan Kalium pada preeklampsia sama dengan kadar
hamil normal, yaitu sesuai dengan proporsi jumlah air dalam tubuh. Karena
kadar natrium dan kalium tidak berubah pada preeklampsia, maka tidak
terjadi retensi natrium yang berlebihan. Ini berarti pada preeklampsia tidak
diperlukan restriksi konsumsi garam.

5. Tekanan osmotik koloid plasma/tekanan onkotik

Osmolaritas serum dan tekanan onkotik menurun pada umur
kehamilan 8 minggu. Pada preeklampsia tekanan onkotik makin menurun
karena kebocoran protein dan peningkatan permeabilitas vaskular.

6. Koagulasi dan fibrinolisis

Gangguan koagulasi pada preeklampsia, misalnya trombositopenia,
jarang yang berat, tetapi sering dijumpai. Pada preeklampsia terjadi
peningkatan FDP, penurunan antitrombin III, dan peningkatan fibronektin.

16
7. Viskositas darah
Viskositas darah ditentukan oleh volume plasma, molekul makro:
fibrinogen dan hematokrit. Pada preeklampsia viskositas darah meningkat,
mengakibatkan meningkatnya resistensi perifer dan menurunnya aliran
darah ke organ.

8. Hematokrit
Pada hamil normal hematokrit menurun karena hipervolemia,
kemudian meningkat lagi pada trimester III akibat peningkatan produksi
urin. Pada preeklampsia hematokrit meningkat karena hipovolemia yang
menggambarkan beratnya preeklampsia.

9. Edema
Edema terjadi karena hipoalbuminemia atau kerusakan sel endotel
kapilar. Edema yang patologik adalah edema yang nondependen pada muka
dan tangan, atauedema generalisata, dan biasanya disertai dengan kenaikan
berat badan yang cepat.

10. Hematologik
Perubahan hematologik disebabkan oleh hipovolemia akibat
vasospasme, hipoalbuminemia hemolisis mikroangiopatik akibat spasme
arteriole dan hemolisis akibat kerusakan endotel arteriole.
Disebut trombositopenia bila trombosit <100.000 sel/ml. Hemolisis
dapat menimbulkan destruksi eritrosit.

11. Hepar
Dasar perubahan pada hepar adalah vasospasme, iskemia, dan
perdarahan. Bila terjadi perdarahan pada sel periportal lobus perifer, akan
terjadi nekrosis sel hepar dan peningkatan enzim hepar. Perdarahan ini
dapat meluas hingga di bawah kapsula hepar dan disebut hematma.

17
 12. Neurologik
Perubahan neurologik dapat berupa:
- Nyeri kepala disebabkan hiperperfusi otak, sehingga menimbulkan
vasogenik edema.
- Akibat spasme arteri retina dan edema retina dapat terjadi gangguan
visus.
- Hiperrefleksi sering dijumpai pada preeklampsia berat, tetapi bukan
faktor prediksi terjadinya eklampsia.
- Dapat timbul kejang eklamptik.
- Perdarahan intrakranial meskipun jarang, dapat terjadi pada
preeklampsia berat dan eklampsia.

13. Kardiovaskular
Perubahan kardiovaskular disebabkan oleh peningkatan cardiac
afterload akibat hipertensi dan penurunan cardiac preload akibat
hipovolemia.

14. Paru
Risiko berat terjadinya edema paru. Edema paru dapat disebabkan
oleh payah jantung kiri, kerusakan sel endotel pada pembuluh darah
kapilar paru, dan menurunnya diuresis.

15. Janin
Preeklampsia dan eklampsia berat memberi pengaruh buruk pada
kesehatan janin yang disebabkan oleh menurunnya perfusi utero plasenta,
hipovolemia, vasospasme, dan kerusakan sel endotel pembuluh darah
plasenta.

2. Preeklamsia Berat
1. Definisi
Preeklamsia berat adalah pre-eklamsia dengan tekanan darah sistolik >
160 mmHg dan tekanan darah diastolic > 110 mmHg disertai proteinuria > 5
gr/24jam.

18
 2. Diagnosis
Ditegakkan berdasarkan kriteria pre-eklamsia berat sebagaimana tercantum
dibawah ini :
Tekanan darah sitolik > 160 mmHg dan tekanan darah diastolic > 110
mmHg.
Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di
rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring
Proteinuria > 5 gr/24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif
Oliguria (produksi urin < 500 cc/24 jam
Kenaikan kadar kreatinin plasma
Gangguan visus dan serebral, yaitu :
Penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan kabur
Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat
teregangnya kapsula Glisson)
Edema paru dan sianosis
Hemolisis mikroangiopati
Trombositopenia berat (< 100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit
dengan cepat)
Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular) : peningkatan kadar
alanin dan asparte aminotranferase
Pertumbuhan janin intrauterine yang terhambat
Sindrom HELLP

3. Klasifikasi
Pre-eklamsia berat terbagi atas :
a) Pre-eklamsia berat tanpa impending eclampsia
b) Pre-eklamsia berat dengan impending eclampsia
Disebut Impending eclampsia, bila pre-eklamsia berat disertai dengan
gejala-gejala subjektif berupa nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-
muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikkan progresif tekanan darah.

2.3.4 Penatalaksanaan
Tujuan

19
 Mencegah kejang, mengobati hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan
suportif terhadap penyulit organ yang terlibat dan saat yang tepat untuk
persalinan.

Manajemen umum perwatana pre-eklamsia berat

I. Sikap terhadap penyakit (medikamentosa)
Penderita pre-eklamsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk
rawat inap dan dianjurkan tirah baring ke satu sisi (kiri)
Monitoring input cairan melalui oral ataupun infus. Cairan yang
diberikan dapat berupa :
a. 5% Ringer Dekstrose atau cairan garam faal dengan jumlah
tetesan < 125 cc/jam
b. Infus Dekstrose 5% yang tiap 1 liternya diselingi dengan infus
Ringer Laktat (60 125 cc/jam) 500 cc
Dipasang Foley catheter untuk mengukur pengeluaran urin.
Oliguria terjadi bila produksi urin < 30 cc/jam dalalm 2 3 jam
atau < 500 cc/24 jam
Diberi antasida untuk menetralisirkan asam lambung sehingga bila
kejang mendadak kejang, dapat menghindari resiko aspirasi asam
lambung.
Diet yang cukup protein, rendah karbohhidrat, lemak dan garam
Pemberian obat anti-kejang
Obat-obat antikejang yang dapat digunakan :
MgSO4 (banyak digunakan di Indonesia)
MgSO4 menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada
rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi
neuromuscular. Pada pemberian MgSO4, magnesium akan
menggeser kalsium karena transmisi neuromuscular
membutuhkan kalsium pada sinaps sehingga aliran rangsangan
tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibisi antara ion kalsium dan
magnesium).

Cara pemberian MgSO4 :

Loading dose (initial dose) : 4 gram MgSO4 intravena
(40% dalam 10 cc) selama 15
detik

20
 Maintenance dose : diberikan infuse 6 gram dalam larutan
Ringer/6 jam atau diberikan 4
atau 5 gram i.m. Selanjutnya
maintenance dose diberikan 4
gram i.m. tiap 4 6 jam.

Syarat pemberian :
Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi
(kalsium glukonas 10% = 1g (10% diberikan dalam 10
cc) diberikan i.v. 3 menit)
Reflex patella (+) kuat
Frekuensi pernafasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-
tanda distress nafas

MgSO4 dihentikan bila :

Ada tanda-tanda intoksikasi
Setelah 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah
kejang terakhir

Dosis terapeutik dan toksis MgSO4

Dosis terapeutik 4 7 mEq/liter 4,8
8,4 mg/dl
Hilangnya reflex tendon 10 mEq/liter 12
mg/dl
Terhentinya pernafasan 15 mEq/liter 18
mg/dl
Terhentinya jantung > 30 mEq/liter > 36
mg/dl

Diazepam
Fenitoin
Pemberian anti-hipertensi
Obat-obat antihipertensi yang dapat diberikan antara lain :
Antihipertensi Lini Pertama
Nifedifin
Dosis : 10 20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit.
Maksimum 120 mg dalam 24 jam.
Antihipertensi Lini Kedua

21
 Sodium nitroprusside
Dosis : 0.25 g i.v./kg/menit, infuse; ditingkatkan 0.25 g
i.v./kg/ 5 menit

Diazokside
30 60 mg i.v./5 menit; atau i.v. infuse 10
mg/menit/dititrasi.
Glukokortikoid
Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin. Diberikan
pada kehamilan 32 34 mingu, 2 x 24 jam. Obat ini juga diberikan
pada Simdrom HELLP.

II. Sikap terhadap kehamilan

Berdasarkan Williams Obstetrics, ditinjau dari umur kehamilan dan
perkembangan gejala-gejala pre-eklamsia berat selama perawatan, maka
sikap terhadap kehamilannya dibagi menjadi :
Perawatan aktif (aggressive management)
Kehamilan segera diakhiri/diterminasi bersamaan dengna
pemberian pengobatan medikamentosa. Cara mengakhiri
kehamilan (determinasi kehamilan) dilakukan berdasarkan
obstetrik pada waktu itu, apakah sudah inpartu atau belum. Indikasi
perawatan aktif, bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini :
IBU
o Umur kehamilan > 37 minggu
o Ada tanda-tanda/gejala impending eclampsia
o Kegagalan terapi pada perawatan konservatif,
yaitu : keadaan klinik dan laboratorik memburuk
o Diduga terjadi solusio plasenta
o Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau
perdarahan
JANIN
o Adanya tanda-tanda fetal distress
o Adanya tanda-tanda Intruterine Growth Restriction
(IUGR)
o NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal
o Terjadinya oligohidramnion
LABORATORIK
o Adanya tanda-tanda Sindrom HELLP khususnya
menurunnya trombosit dengan cepat

22
 Perawatan konservatif (ekspektatif)
Indikasi perawatan konservatif adalah bila usia kehamilan preterm
< 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eclampsia
dengan keadaan janin baik. Selama perawatan konsevatif, sikap
terhadap kehamilan adalah hanya observasi dan evaluasi sama
seperti perawatan aktif, tetapi kehamilan tidak diakhiri.
Magnesium sulfat dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tabnda
pre-eklamsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam.
Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan, keadaan ini dianggap
sebagai kegagalan pengobatan medikamentosa dan harus
diterminasi. Penderita boleh dipulangkan bila penderita kembali ke
gejala-gejala atau tanda-tanda pre-eklamsia ringan.

PENYULIT
Pada ibu : SISTEM SARAF PUSAT
Perdarahan intracranial, thrombosis vena sentral, hipertensi
ensefalopati, edema serebri, edema retina, macular atau retina
detachment dan kebutaan korteks.
GASTROINTESTINAL-HEPATIK
Subskapular hematoma hepar, rupture kapsul hepar
GINJAL
Gagal ginjal akut, nekrosis tubular akut
HEMATOLOGIC
DIC, trombositopenia, hematoma luka operasi
KARDIOPULMONAL
Edema paru kardiogenik atau non-kardiogenik, depresi atau
arrest, pernafasan, kardiak arrest, iskemia miokardium
LAIN-LAIN
Asites, edema laring, hipertensi yang tidak terkendalikan

Pada janin : Intrauterine Fetal Growth Restriction, solusio plasenta,

prematuritas, sindroma distress nafas, kematian janin intrauterine,

23
 kematian neonatal, perdarahan intraventrikular, necrotizing
enterocolitis, sepsis, cerebral palsy.

1. Eklamsia
Eklamsia adalah preeklamsia yang disertai dengan kejang-kejang dan atau
koma.
Perawatan eklamsia
Perawatan dasar eklamsia adalah terapi suportif untuk stabilitas fungsi vital,
yang selalu diingat airway, breathing, circulation (ABC), mengatasi dan
mencegah kejang, mengatasi hipoksemia dan sidemia mencegah trauma
pada pasien pada waktu kejang.
Tujuan pengobatan medikomentosa adalah mencegah dan menghentikan
kejang, mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya krisis hipertensi,
mencapai stabilisasi ibu seoptimal mungkin sehingga dapat melahirkan janin
pada saat dan cara yang tepat.
Pengobatan medikamentosa
- obat anti kejang
yang menjadi pilihan utama adalah magnesium sulfat. Bila dengan obat ini
kejang masih sukar diatasi, dapat dipakai obat jenis lain misalnya
thiopental.
- perawatan waktu kejang
pada penderita yang mengalami kejang, tujuan pertama pertolongan adalah
mencegah penderita mengalami trauma akibat kejang tersebut.
-

24