LAPORAN KASUS

Disusun Oleh:

Qorry Amanda

01.209.5986

Pembimbing:

Dr. Nurul Aisyah, Sp. PD

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNISVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Umur : 21 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Asr. Pusdik Penerbad
Pekerjaan : Sermasis
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 29 Agustus 2013
No RM : 04.07.80

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan di ICU RST Bhakti Wiratamtama Semarang pada
tanggal 30 Agustus 2013 pukul 12.30 WIB
1. Keluhan Utama
BAB cair 3 hari disertai nyeri perut.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 29 Agustus 2013 pukul 10.50 WIB pasien dibawa keluarga datang ke
poli penyakit dalam RST Bhakti Wiratamtama Semarang dengan keluhan
berak cair 8 kali pada Rabu malam hingga Kamis dini-hari. Pada 3 berak
terakhir, kotoran lebih cair dari sebelumnya dan disertai warna kehitaman di
berak ke-8. Pasien mengaku sudah sejak Senin sore, 26 Agustus 2013, merasa
demam, badan lemas, nafsu makan turun, perut tidak enak di atas pusar dan
terasa penuh. Pasien juga melaporkan bahwa sejak hari Senin sering BAB
lembek-cair hingga frekuensi 3-5 kali dalam satu hari. Pada hari Selasa, 27
Agustus 2013, pasien berobat ke klinik dan diberi obat amoxcicilin dan
paracetamol. Obat diminum dan demam dirasa mereda, tetapi nyeri perut dan
BAB cair sering belum mereda. Pada hari Rabu malam hingga Kamis dini hari
perut pasien terasa sangat tidak nyaman dan frekuensi BAB meningkat
menjadi 8 kali. BAB ke-6 dan 7 sangat cair, sementara ke-8 terdapat warna
kehitaman. Pasien merasa sangat pusing dan lemas. Sebelumnya sejak hari
Minggu dan Senin Siang, pasien berkegiatan fisik lebih intens dari biasanya
dan merasa sangat lelah. Riwayat makan-minum pasien sebelum sakit biasa,
tidak ada perubahan atau riwayat makan di luar. Sebelumnya pasien tidak
pernah sakit seperti ini.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Stoke (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Pencernaan (+): Typhoid
Riwayat Alergi disangkal (-)
Riwayat Riwayat trauma (-)

2
 4. Riwayat Penyakit keluarga
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Stoke (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Penyakit jantung (+)
Riwayat Penyakit Maag (+)
Riwayat Alergi disangkal (-)
Riwayat Riwayat trauma (-)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien masih menempuh pelatihan di asr. Kesda penerbad dan biaya berobat
ditanggung dinas. Pasien merupakan mantan perokok dan baru berhenti sekitar
2 minggu.
Kesan ekonomi: cukup
III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 30 Agustus 2013 pukul 13.00 WIB di ICU RST
Bhakti Wiratamtama Semarang.
1. Status Present
Keadaan Umum : baik, gizi cukup, kontak wajar dapat
dipertahankan
Kesadaran : komposmentis
Vital sign
o TD : 120/80 mmHg
o HR : 65 x/menit
o RR : 21 x/menit
o Suhu : 36,6 C
BMI
o Berat badan : 75 kg
o Tinggi badan : 178 cm
2. Status Internus
Kepala : Mesochepal
Rambut : warna hitam, rontok (-), kebotakan (-)
Kulit : warna coklat sawo matang, bersisik (-), turgor baik
Mata : conjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-),
exopthalmus (-/-), gerak kelopak mata tertinggal dengan gerak bola
mata(-/-)
Hidung : Discharge (-/-), epistaksis (-/-), meradang (-/-)
Telinga : Discharge (-/-), pendengaran berkurang (-/-)
Mulut : Mukosa pucat (-), bibir kering (-), sianosis (-), lidah
kotor(-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Simetris (+), pembesaran KGB (-), JVP normal
Thorax :
o Inspeksi :

3
 - simetris pada statis dan dinamis,

- Kelainanyang terdapat pada sistem respirasi, thorax dan vertebra

(Barrel chest/thorax emfisematus (-), benjolan (-), venektasi (-),
spider nervy (-), scoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-) )
- Jenis Pernafasan : thorakoabdomino (-), abdomino-thorako (+),
ortopneu (-), kusmaull (-), asthmatic (-), cheyne stokes (-)
- Frekuensi nafas: 21 x/menit
o Palpasi :
- nyeri tekan (-), bengkak (-), menonjol (-), limfadenopati
supraklavikularis dan leher (-)
- gerakan dinding thorax pada pernafasan: fremitus vokal (+) normal
kedua sisi, simetris (+) pada kondisi statis dan dinamis, sela iga
tidak melebar
- Trakea: tidak ada deviasi
o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi :
Suara dasar : vesikuler(-), bronkial(-), trakeal(-), bronkovesikuler(+)
Suara tambahan: ronki basah(-/-), ronki kering (-/-), wheezing (-)
Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Pulsus Alternas (-), pulsus parasternal (-), pulsus epigastrik (-), sternal
lift (-)
o Perkusi :
- Batas jantung atas : ICS 2 linea parasternalis kiri
- Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis kiri
- Batas jantung kanan : ICS 5 linea sternalis kanan
- Batas jantung kiri : ICS 5 linea mid clavicula kiri
2 cm ke medial
o Auskultasi :
- BJ I II : regular
- Suara tambahan : gallop S3 (-), murmur (-)
Abdomen
o Inspeksi : sikatrik (-), striae (-), pelebaran vena (-), caput medusa
(-), hernia umbilikalis (-), dinding abdomen simetris (+)
o Auskultasi : peristaltik (+) meningkat
o Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen (+), pekak sisi (-),
pekak alih (-), undulasi (-)
o Palpasi : nyeri tekan (+) di daerah bawah epigastrium
o Hepar
- Palpasi : nyeri tekan (-), permukaan rata, konsistensi lunak, tepi
lancip,

4
 - Perkusi : liver span lobus kanan 11 cm, liver span lobus kiri 6
cm
o Lien :
- Palpasi : nyeri tekan (-)
- Perkusi : troube space timpani (+)
o Ren :
Palpasi : nyeri tekan (-/-)
Perkusi : nyeri ketok costovertebra (-/-)
o Anogenital :
Anus : tidak diperiksa
Genital : tidak diperiksa
Ekstremitas

Superior Inferior
Udem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cappilary refill <2/<2 <2/<2
Kaku sendi -/- -/-
Gerak sendi -/- -/-
Deformitas -/- -/-
Krepitasi -/- -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
a. Hematologi (29 Agustus 2013)

Kadar Hb 14,9
Hitung Leukosit 9100
Hitung Trombosit 274000
Hematokrit 43,1
Eritrosit 4,68
MCV 92,1
MCH 31,8
MCHC 34,6

b. Kimia Darah (29 Agustus 2013)

Gula Darah Sewaktu 109

Ureum 30,3
Kreatinin 1,0
SGOT 33,7
SGPT 28,8

2. Pemeriksaan USG

5
V. DATA ABNORMALITAS
1. Anamnesis:
RPS
- BAB cair 8 kali kehitaman
- Perut Sebah
- Badan Lemas
- Pusing
- Nafsu Makan turun
- Mulut terasa pahit
RPD
o Riwayat penyakit pencernaan (+): typhoid
2. Pemeriksaan fisik:
Abdomen
- Nyeri tekan di bawah epigastrium; terasa penuh
- Auskultasi peristaltik meningkat
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PCS melebar pada ren sinistra
VI. PROBLEM

Assessment Assessment Assessment

Gastritis Erosive Gastroenteritis Bakteri Kolitis Ulserative
IP Dx IP Dx IP Dx
Endoskopi Feses Rutin Foto Polos Abdomen
Urea Breath Test Kultur Feses Sigmoidoskopi
Angiography Darah Rutin Kolonoskopi
Darah Rutin Elektrolit Darah Darah Rutin
Elektrolit D Elektrolit Darah
arah C-Reactive Protein
Biopsi

6
 IP Tx IP Tx IP Tx
H-2 Blocker Rehidrasi Rehidrasi
Sitoprotektif Antibiotik Kortikosteroid
Proton Pump Inhibitor Antimotilitas/antidiarrhea Aminosalisilat
Vasokonstriktor TNF Inhibitor
Terapi Koagulasi
Antibiotik
IP Mx IP Mx IP Mx
Keadaan umum Keadaan umum Keadaan umum
Vital sign Status hidrasi Vital sign
Keluhan pasien Vital sign Keluhan pasien
Px. Laboratorium Keluhan pasien Px. Laboratorium
Kolonoskopi Rutin
Px. Laboratorium

IP Ex IP Ex IP Ex
- Banyak istirahat -Banyak minum - Menghindari diet
- Menghindari stress -Menjaga higienitas
dengan laktosa yang
- Makan porsi kecil-sering
makanan yang hendak
- Mengihndari makanan tinggi
dikonsumsi
pedas dan kecut