ENTREVISTA

Es un encuentro entre personas en situacin

especial, donde se aplica una tcnica mdica que
permite la obtencin de informacin semiolgica
para sintetizar un diagnstico presuntivo sobre
un trastorno mental (Marietan, 1992).
PROPOSITO.
Recolectar sntomas significativos e informacin
sobre los aspectos genticos, orgnicos,
psicodinmicos, familiares, laborales, sociales,
culturales, econmicos y del funcionamiento
global, para hacer un diagnstico, un pronstico y
consecuentemente establecer un plan teraputico.
HISTORIA CLINICA
1. Datos generales
2. Sntomas principales
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes familiares
5. Antecedentes personales
6. Examen fsico y neurolgico (investigar)
7. Examen mental
8. Formulacin psicodinmica
9. Diagnstico multiaxial
10. Plan
HISTORIA CLINICA
1. Datos generales: 2. Sntomas principales

Numero de expediente sealar los motivos de consulta

Fecha y hora con las propias palabras del
Nombre paciente y ponindolos
Edad entrecomillados y/o los que
diga el acompaante.
Sexo
Estado civil
En qu puedo servirle?
Religin Dgame en qu puedo
ayudarle?
Lugar de nacimiento
Lugar de residencia
Escolaridad Qu lo motivo a venir a
consulta?
Ocupacin
Persona que suministra la
Aunque trae una hoja de
informacin referencia, me gustara
conocer de su propia voz el
motivo de su consulta?
HISTORIA CLINICA
NO.
3. Enfermedad actual Usted duerme bien. Verdad?
A usted le deprime el problema con su
Primera etapa- preguntas abiertas sobre esposa, verdad?
quejas o problemas referidos como
sntomas principales.
SI. Preguntas neutrales.
Cmo esta su sueo?
Segunda etapa- motivar a relatar
cronolgicamente la aparicin de Cmo se siente al tener problemas con
cada uno de los sntomas y su cnyuge?
describir factores causales y
circunstancias asociadas.
Cunteme
Cundo se sinti bien la ltima Me interesa que me detalle
vez?
Cundo le inicio la molestia?
Funciones orgnicas generales: apetito,
Aclarar nervios, ataques, sed, sueo.
insomnio, locura depresin, Revisin por sistema: cardio-pulmonar,
estrs. Solicite que explique que
quiere decir con esas palabras digestivo, genito-urinario, visual.
EVOLUCION DE EPISODIOS
EPISODIO: periodo de tiempo
durante el cual el paciente se
mantiene en forma constante
dentro de un rango de plena
sintomatologa con un nmero
suficiente de sntomas como para
llenar los criterios sindrmicos
del trastorno, no finaliza hasta
alcanzar la recuperacin.
RESPUESTA Y REMISIN:
Remisin parcial: periodo de
tiempo durante el que puede
observarse una mejora de tal
magnitud que el individuo no se
encuentra plenamente
asintomtico
Remisin completa: el individuo
queda asintomtico o solo tiene
sntomas mnimos.
La Respuesta: se define desde el
punto que inicia una remisin
parcial bajo el efecto de un
tratamiento.
Recuperacin: se habla de
recuperacin cuando una
remisin dura indefinidamente
Recada: es un retorno de los
sntomas del episodio en curso,
volviendo a llenar los criterios del
sndrome.
Recurrencia: es la presencia de
sntomas renovados indicativos
de un nuevo episodio
 HISTORIA CLINICA
4. Antecedentes familiares.
* Describir a padres, hermanos,
hijos. Edades, ocupaciones,
escolaridades, hbitos, relaciones
con el paciente. Fallecidos, edad,
causa, como lo afronto. Detallar
antecedentes mdicos y
psicolgicos o psiquitricos.
* Vida marital, preguntar sobre el
cnyuge, ocupacin relaciones
entre ellos vida sexual, rasgos de
personalidad.
* Otros familiares: viven con px.
* Hacer familiograma o genograma.
5. Antecedentes personales
Historia pre y postnatal
Parto
Datos del recin nacido
Lactancia
Desarrollo psicomotor
Rasgos del desarrollo del nio
Abuso y violencia
Problemas con la justicia
Personalidad previa.
Historia gineco-obsttrica
Historia sexual
Trabajo
Escolaridad
Hbitos
Antecedentes mdicos y
psiquitricos
Otros.
PARAMETROS DE LA ENTREVISTA
PSIQUIATRICA
1) Estructuracin de un plan para la entrevista que incluya
objetivos, tiempo, condiciones del paciente y una agenda de los
puntos a tratar, negociando con el paciente las prioridades.

2) Realizacin de la entrevista en un ambiente que defienda la

intimidad y el decoro del paciente y el secreto profesional.

3) Establecimiento de un buen raport; es decir, una relacin

cordial, afectuosa, de confianza y de respeto mutuo, iniciendo
con el saludo y la presentacin.

4) Entrevistar primero al paciente luego a los familiares u otras

personas acompaantes, previa autorizacin del paciente.
Existen excepciones, como en el caso de pacientes como
psicosis, en estados de intoxicacin con drogas o alcohol,
agresivos o agitados, en la que ser necesario entrevistar
primero a los acompaantes y luego al paciente.
PARAMETROS DE LA ENTREVISTA
PSIQUIATRICA
5). La entrevista con el paciente tiene dos
momentos:
a. Entrevista abierta
b. Entrevista dirigida, datos faltantes
en formato.
6). Cada uno de los pasos que se den y
pruebas que se hagan, debern no solo
ser explicadas en forma sencilla y clara,
sino tambin brindar la seguridad de
ser comprendidas por el paciente.
OTROS
PRONSTICO:
El pronstico es una opinin sobre el curso probable inmediato y
futuro, la extensin y el resultado final del trastorno. Se deben
detallar los factores de pronstico positivo y negativo.
PLAN TERAPEUTICO:
Plan de tratamiento es muy importante y suele exigirse por
muchas organizaciones de salud, para aprobar la cobertura. Al
formular el plan de tratamiento, se debe especificar si el paciente
necesita tratamiento medico, psicolgico o psiquitrico continuo,
definir:
Objetivos de tratamiento
Que tipo de tratamiento (psicoterapia individual o grupal)
Frecuencia de sesiones
Probable duracin de la terapia
Ingreso
si el paciente rechaza el ingreso, paciente o familiar deben firmar
para hacer constar que rechazan el tratamiento.