CONCEPTO ACTUAL DE SALUD PUBLICA

INTRODUCCIN

Qu es Salud Pblica? Una pregunta que no es fcil responder. Una respuesta vlida es que
Salud Pblica es la actividad encaminada a mejorar la salud de la poblacin. Ahora bien, para
entender mejor esta definicin tenemos que desglosar los trminos utilizados en ella, a saber,
salud y poblacin. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), salud no es slo la
ausencia de enfermedad, sino tambin es el estado de bienestar somtico, psicolgico y social
del individuo y de la colectividad. Es una definicin progresista, en el sentido que considera la
salud no slo como un fenmeno somtico (biolgico) y psicolgico, sino tambin social. La
definicin reconoce, acenta y subraya que las intervenciones salubristas incluyen no slo los
servicios clnicos que se centran en su mayor parte en lo somtico y psicolgico, sino tambin las
intervenciones sociales tales como las de produccin, distribucin de la renta, consumo, vi-
vienda, trabajo, ambiente, etc.
Esta expansin salubrista, aceptada por la OMS en 1952, represent un paso adelante. Fue
redactada por especialistas en salud como John Brotherbton, y Karl Evang, profesionales
progresistas que respondieron al gran optimismo generado tras la Segunda Guerra Mundial,
una guerra antifascista que haba supuesto grandes sacrificios para las partes combatientes, en aras
de crear un mundo mejor.
Aquel entendimiento de lo que es salud proclamada por la Asamblea General de la OMS fue asi-
milada y form parte de un movimiento para la mejora de las condiciones de vida de la poblacin
que afect a todo el mundo occidental y estableci el Estado del Bienestar que mejor la
calidad de vida en las poblaciones occidentales.
A pesar de constituir un adelanto, esta definicin tiene un problema epistemolgico
importante. Asume que hay un consenso universal sobre lo que significan los trminos clave de
la definicin, a saber, salud, bienestar y poblacin. Esta universalidad, sin embargo, es
apoltica y ahistrica. En otras palabras: la definicin de la OMS evita el tema de quin define
lo que es bienestar, salud y poblacin, y presupone que salud es un concepto apoltico,
conceptuado cientficamente, que se aplica a todos los grupos sociales y a todos los perodos
histricos por igual. Evita, pues, el problema epistemolgico del poder.
En realidad, salud y enfermedad no son slo categoras cientficas, sino tambin polticas (es
decir, de poder). Tanto el conocimiento cientfico de lo que es salud y enfermedad, como lo que
constituye y se define como prctica mdica y las que se reconocen como instituciones sanitarias
estn altamente influenciados por el contexto social y poltico que les rodea.

Por ejemplo, la homosexualidad se defini como enfermedad hasta mediados de los aos
setenta. A partir de entonces los libros de texto de medicina y psiquiatra no la incluyen tal
condicin como enfermedad, sino como una condicin normal, de mera eleccin sexual.
Cmo es que una condicin humana, la homosexualidad, pas de ser una situacin prohibida
por la ley cuya expresin estaba criminalizada (todava hoy en da hay pases donde est
prohibida cualquier expresin de homosexualidad) a ser, ms tarde, una condicin enferma
(apareca como una condicin patolgica en libros de psiquiatra) y por ltimo una condicin
normal?
ste cambio acto criminal - condicin enferma -situacin sana se debi a la redefinicin de
la sexualidad generada por el movimiento feminista, que cuestion las normas de la
sexualidad dominante. La profesin psiquitrica no lider este cambio, antes al contrario, se
opuso hasta que finalmente hubo de aceptarlo. Podemos ver cmo el contexto social
determin un cambio en la nocin de salud y enfermedad.
 Caso similar es el reconocimiento de la silicosis como enfermedad ocupacional. En Gran
Bretaa la silicosis apareca ya como enfermedad profesional en los aos veinte. En cambio, en
Estados Unidos no se reconoci como tal hasta bien entrados los cuarenta. Por qu esta
diferencia de tiempo histrico en la definicin de la silicosis como enfermedad laboral? La
respuesta est en la fuerza del movimiento obrero en Gran Bretaa, mucho ms poderoso e
influyente que en Estados Unidos. El Partido Laborista y los Trade Unions en Gran Bretaa
tuvieron mayor peso sobre el mundo poltico y cientfico que los sindicatos de Estados
Unidos, que ni siquiera contaban con un partido laborista o social-demcrata que defendiera
sus intereses.
Estos cambios en la definicin del concepto de salud ocurren tambin en las prcticas
mdicas, que se modifica conforme a las relaciones de poder. Por ejemplo: el aborto. ste ha
sido, y todava es considerado en muchas partes del mundo, como criminal, en cambio, en
muchos pases, como Espaa, el aborto es una intervencin que se permite en situaciones
mdicas a fin de proteger la salud de la madre entre otras condiciones. Y en otros pases, como
Estados Unidos, el aborto ha pasado de ser un acto mdico a un acto de mera eleccin por
parte de la mujer. Efectivamente, a partir del ao 1979, en Estados Unidos la mujer tiene el
derecho a interrumpir su embarazo, dentro de ciertos lmites relacionados con el perodo de
gestacin. Podemos ver aqu como una prctica considerada criminal pas a ser una prctica
mdica que ms tarde se convirti en un acto social. De nuevo, estos cambios de prctica:
criminal -mdica; sano, responden a cambios del contexto social, y en gran medida a la
presin del movimiento feminista que forz aquella redefinicin de la sexualidad de la que
se hablaba antes, y provoc un cambio de actitud hacia el aborto en la sociedad. Aqu, de nue-
vo, el grupo profesional, los obstetras y gineclogos, no ofrecieron su apoyo. Antes al
contrario, se opusieron, si bien finalmente tuvieron que ceder.
Podemos ver, pues, cmo la definicin de lo que es salud y enfermedad no es slo una
cuestin cientfica, sino tambin social y poltica, entendiendo como tales las relaciones de
poder dentro de la sociedad.
Veamos ahora, una vez matizada la definicin de salud, cmo se ha ido definiendo la
poblacin, es decir, el sujeto de accin del sistema salubrista. Para entender los cambios de
definicin relativos a la poblacin nos result til conocer el concepto de iceberg.
Histricamente, la responsabilidad del sistema mdico (componente importante, pero
reducido, del sistema salubrista) ha sido la de atender aquella porcin de la poblacin que
acude a dicho sistema, es decir, la mortalidad y la morbilidad conocida. En realidad, incluso
hoy en da la mayor parte de los pases desarrollados orientan sus servicios mdicos a resolver
los problemas curativos de este sector, el sector enfermo conocido. De ah que aquellos sis-
temas funcionen en realidad como servicios curativos para unos pocos.
Pero los problemas de la poblacin son mucho ms amplios. Incluyen no slo la parte visible
del iceberg (aquellos pacientes que acuden al sistema) sino tambin su parte oculta (aquellos
que no acuden al sistema, as como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a la
enfermedad y cuya vulnerabilidad podra eliminarse o reducirse con la intervencin del sistema
de salud). El sujeto de intervencin del sistema de salud es, pues, todo el iceberg toda la
poblacin y no slo la parte visible.
 Grfico 1.1.El iceberg de la enfermedad.

A qu se debi este cambio de concepcin del sujeto de intervencin? De nuevo el cambio

fue generado por fuerzas sociales y polticas que promovieron una redefinicin de dicho sujeto, es
decir, de la poblacin. Fue sobre todo cuando, a raz de la Segunda Guerra Mundial, los
jvenes fueron llamados a filas para integrarse en las Fuerzas Armadas. Constituy una
sorpresa que un porcentaje muy elevado de jvenes (20 % en Estados Unidos y 24 % en Gran
Bretaa) no pudieran tomar las armas por no estar suficientemente sanos. La poblacin joven no
reclutada fue mucho mayor de lo que los gobiernos esperaban. Ello llev a la consideracin de
que algo de lo que el sistema sanitario no era consciente estaba ocurriendo en la poblacin.
De ah que inmediatamente despus de la Segunda Guerra Mundial se iniciaran campaas de
deteccin con el objeto de buscar la parte oculta del iceberg.
En Inglaterra, por ejemplo, en estas campaas de deteccin se comprob que el mdico
generalista desconoca la mayora de las enfermedades que atenda en su prctica mdica. Por
cada 60 casos de anemia que adverta, haba 218 que desconoca; por cada 82 casos de
hipertensin localizados, existan 162 casos desconocidos; de cada 60 casos de infecciones
urinarias haba 140 desconocidos, etc. (Marcus, A. 1968).
Para cada diagnstico la parte desconocida era mucho mayor que la conocida. Esta
ampliacin del sujeto de intervencin, aadiendo la parte oculta visible del iceberg, tena
grandes consecuencias para el diseo de los nuevos sistemas sanitarios. Requera que el
sistema sanitario saliera a la comunidad y se responsabilizara de sus problemas. Esta
expansin fue no slo cuantitativa (es decir, afect a un nmero mayor de personas), sino tam-
bin cualitativa (es decir, requiri una modificacin de la provisin de servicios. Al salir a la
comunidad, los servicios sanitarios comprobaron que la lnea de separacin entre lo mdico y
lo social era muy tenue. Se exiga una coordinacin entre ambos servicios e intervenciones.
Lo mdico tiene una dimensin social y lo social puede conducir a una situacin mdica.
Ejemplo de lo primero es el caso del anciano incapacitado que requiere toda una gama de
servicios sociales, como servicios de rehabilitacin y atencin a domicilio, para mejorar su
calidad de vida. La responsabilidad del sistema no era slo la de curar, sino tambin la de
hacerse cargo de la poblacin en sus dimensiones mdicas y sociales. sta era y es una
responsabilidad mayor dentro de las sociedades desarrolladas, donde la morbilidad ms
importante, al menos cuantitativamente, es la crnica, por lo que la estrategia sanitaria debera
estar encaminada a hacerse cargo de sta. Se encuentran hoy los servicios sanitarios
preparados para responsabilizarse del cuidado de la poblacin? ste constituy el gran reto de
los sistemas sanitarios de los aos cincuenta y sesenta. Se trataba no slo de salir a la comunidad
y responsabilizarse de toda la poblacin (de todo el iceberg), sino tambin de responsabilizarse
de curar lo agudo y hacerse cargo de lo crnico con la coordinacin de los servicios mdicos y
los servicios sociales.
En Espaa, la salida a la comunidad result muy lenta, primero por medio de los
dispensarios y los mdicos de familia y ms adelante con la atencin primaria. Pero el reto
comunitario, y sobre todo en su articulacin de lo mdico con lo social, se encuentra todava
hoy poco desarrollado.

LA CONTINUA REDEFINICIN DE LO QUE ES SALUD PBLICA

Como hemos visto, la concepcin de salud y enfermedad, as como la concepcin de la

poblacin sujeto de nuestra intervencin ha ido cambiando y evolucionando
histricamente respondiendo a los cambios en el contexto socio-poltico. Paralelamente, las
responsabilidades del sector sanitario han ido variando y renovndose de acuerdo con estos
cambios conceptuales y socio-polticos; de responsabilizarse slo de aquellos que acudan, se
pas a responsabilizarse de aquellos que no lo hacan, es decir, de toda la poblacin. Y tambin
se cambi a responsabilizarse por el curar a hacerse cargo de la poblacin coordinando lo
social con lo clnico. Estos cambios ocurren en su mayor parte entre los aos cincuenta y
sesenta.
Ahora bien, a finales de los aos sesenta, se producen una serie de transformaciones en las
sociedades del mundo desarrollado occidental que de nuevo tienen una gran influencia en la
redefinicin del sujeto de intervencin de los sistemas sanitarios. En la famosa dcada de los
sesenta, muy conflictiva, surgen grandes movimientos sociales que cuestionan las relaciones
de poder dominante en aquellas sociedades. En Francia, por ejemplo, el Mayo francs
paraliza la sociedad. En Italia se da el otoo caliente; en Estados Unidos surgen los mo-
vimientos antivietnam y el movimiento de derechos civiles, as como las huelgas generales
de los obreros mineros; en Suecia se organiza una huelga general, etc. No existe ningn pas
desarrollado que no se encuentre afectado por estos movimientos sociales. En Espaa se dan
los grandes movimientos sociales, en los que juega un gran protagonismo el movimiento
obrero, que comienza a debilitar y resquebrajar el sistema franquista.
En estos movimientos sociales se cuestionan las relaciones de poder, que afectan tambin al
sector sanitario. Un rasgo comn de todas las movilizaciones y huelgas obreras es el tipo de
demandas, que trascienden las clsicas exigencias sindicales de aumento de sueldo y piden un
cambio en las condiciones de trabajo y una mejora de su calidad. Los mineros de Estados
Unidos, por ejemplo, piden no slo una mayor seguridad en el trabajo sino tambin un
cambio en el ritmo y condiciones del mismo. Los trabajadores del automvil de Detroit
exhiben carteles mostrando el dao que causa a la salud cada etapa del proceso de
produccin. En Suecia, los mineros protestan por las condiciones de trabajo, exigen cambios
en el ambiente laboral y promueven una huelga general. En Francia y en Italia los
trabajadores y empleados toman las fbricas y exigen, entre otras cosas, que en el trabajo se
pueda cantar y escuchar su canto. Volamo cantari mientra laboramo es el eslogan que
aparece en la puerta de la FIAT, ocupada por sus trabajadores.
En todos estos movimientos obreros hay elementos comunes, es decir, protestas en
contra de las condiciones de trabajo y del sistema de recompensa al dao sufrido. En su lugar,
se exigen mejoras en las condiciones y calidad del trabajo.
 En respuesta a estas presiones, el sujeto de intervencin se redefine y analiza no slo el dao
accidente laboral y la exposicin a riesgos laborales (txicos, fsicos y psicolgicos), sino
tambin el dao creado por las relaciones de poder dentro del trabajo y sus indicadores, tales
como falta de autonoma y responsabilidad del trabajador, as como falta de infraestructura
social de apoyo y sus consecuencias en la salud de la poblacin empleada.
As aparecen los estudios de Karasek, Johnson, Hall y otros, que muestran una relacin
clara y directa entre la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y la ausencia de control
por parte del trabajador sobre sus condiciones de trabajo, la inercia y monotona en el
mismo y la ausencia de redes de apoyo (Johnson y Joamseen, 1989). Estos estudios contribuyen
a redefinir la salud laboral, pues no slo incluyen la seguridad en el trabajo (exposicin a
riesgos), sino tambin valoran el trabajo y su calidad como factor saludable o nocivo. Es en
esta poca cuando el National Insttute of Health de Estados Unidos muestra que la variable
ms importante para explicar la longevidad es la satisfaccin en el trabajo.
Junto a esta relacin trabajo-salud surge una creciente concienciacin por la relacin entre
otras dimensiones ambientales y la salud. Se toma conciencia de que el cncer ha ido
aumentando a partir de los aos cincuenta, paralelamente al crecimiento de la produccin
petroqumica. Esta concienciacin promueve intervenciones estatales que regulan, controlan e
incluso eliminan sustancias txicas en el ambiente. Uno de los casos ms crticos ha sido la
eliminacin del plomo en la gasolina y su disminucin en el nivel atmosfrico.
En ocasiones estas regulaciones han desplazado el flujo de produccin de estas sustancias
desde pases ms estrictos a pases, como Espaa, donde tal regulacin ha sido histricamente
ms dbil. Un ejemplo, entre otros, es la prohibicin de la extraccin y elaboracin de asbestos
en Estados Unidos y Alemania en los aos sesenta, que determin el desplazamiento de estos
procesos a frica del Sur y Espaa, ya en los setenta.
Otro elemento de concienciacin, captulo muy importante de intervenciones, ha sido la
relacin entre salud y consumo. En los aos ochenta y noventa existe un mayor inters por la
proteccin al consumidor, a travs de las campaas de higiene del alimento y de otros
productos del consumo. Ms recientemente, se observa la preocupacin social por el consumo
de tipo intelectual, como la violencia en los medios de informacin y difusin prensa y cine
que ha generado demandas de intervencin para mejorar la salud mental de la poblacin

FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL SECTOR DE SALUD PBLICA

Hemos visto a lo largo de las pginas anteriores cmo el concepto de salud pblica ha ido
evolucionando y amplindose, al ir redefinindose la salud y el sujeto de intervencin.
Veamos ahora cules son las funciones de los servicios de salud.
Podemos observar que lo que hacemos o debiramos hacer en los servicios de salud es incidir
para que la lnea B (enfermedad) est lo ms cercana posible a la lnea A (salud).
Dependiendo del momento de la intervencin, hablamos de una intervencin preventiva
primaria, secundara o terciaria. (Grfico 1.2).
Intervencin Preventiva Primaria (IPP) es la que se produce antes de que la enfermedad
aparezca y est encaminada a proteger a las poblaciones vulnerables frente a aquellos factores
que pueden generar la enfermedad. Caso bien conocido de este tipo de intervencin es el
destinado a inmunizar a la poblacin en contra de ciertas enfermedades contagiosas. La IPP
ms importante es la consagrada a mejorar las condiciones econmicas y sociales de la
poblacin y a ofrecerle los instrumentos necesarios para defender y representar mejor sus in-
tereses, as como desarrollar su potencial poltico.
 Grfico 1.2.

La Intervencin Preventiva Secundaria (IPS) est encaminada a intervenir en la fase pre

sintomtica o silenciosa de la enfermedad, y frenar su desarrollo en los momentos iniciales.
Las campaas de deteccin son los ejemplos ms caractersticos de esta intervencin.
Intervencin Preventiva Terciaria (IPT) es la que se produce cuando ya el individuo est
enfermo y se interviene para reducir el dao, curarlo, rehabilitarlo y atender a sus necesidades
de reintegracin al entorno del cual procede. sta incluye la medicina curativa, la atencin de
crnicos y la rehabilitacin fsica, psicolgica y social del paciente.
Aqu hay que hacer hincapi en que la mayor parte de los recursos se invierten y consumen
en la medicina clnica que, como se puede ver en el grfico 3.2, representa una parte de la IPT,
y tiene como objetivo mejorar las condiciones biolgicas, somticas y psicolgicas del
enfermo. Esta medicina curativa consume del 90 al 95 % del total del gasto mdico de la
mayora de los pases occidentales.
En cambio, las intervenciones de mayor eficacia-para la mejora de la salud de la poblacin han
sido las de prevencin primaria (1PP). En realidad, los mayores cambios en cuanto a
mortalidad que han ocurrido en los siglos XIX y XX se han debido a transferencias ajenas a
la medicina clnica. En el siglo XIX, la reduccin de la mortalidad se produjo gracias al
aumento de la produccin agrcola y las mejoras en la nutricin.
Podemos ver cmo en Inglaterra, por ejemplo, la gran reduccin de mortalidad por
tuberculosis fue anterior al desarrollo y utilizacin de las herramientas clnicas (antibiticos,
sulfamidas y BCG), de probada eficacia mdica.
Hoy, los grandes cambios en la mortalidad en el mundo subdesarrollado se deben a
modificaciones en la produccin y distribucin de alimentos y al mejor nivel de nutricin de
las poblaciones.
Grfico 1.3
 1838 1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960
La IPP es la intervencin ms importante para la mejora de la salud de la poblacin y exige
una relacin clara entre cambios sociales, polticos, econmicos y de salud. Este conocimiento
y la atencin a estas relaciones para mejorar la salud de la poblacin constituyen el elemento
ms importante de la salud pblica.
Esta visin aparece en la salud pblica desde sus orgenes y es expuesta con toda claridad
por fundadores de la misma como Virchow, que vio claramente que para resolver los problemas
de infeccin en Alemania se requeran cambios sociales importantes. ste, que haba estado
muy influenciado por Engels (quien haba descrito las condiciones sanitarias de la clase
trabajadora britnica), habla en su informe de la necesidad de hacer una redistribucin de la
renta, una reforma agraria y una reparticin de la vivienda, entre otras intervenciones sociales y
econmicas, para resolver los problemas de las infecciones. Cuando la estructura de poder
alemn recibi aquel informe, lo tach de documento poltico, a lo que Virchow respondi
con aquellas famosas palabras: la medicina y la salud pblica son intervenciones sociales; y
los cambios polticos, sociales y econmicos son unas intervenciones de salud pblica en su sentido
ms profundo. sta es la visin que requiere la salud pblica. Ni que decir tiene que esta visin
puede conllevar consigo una visin crtica de las estructuras de poder. De ah que stas apoyaran
como alternativa a la salud pblica aquella nocin de la enfermedad como una alteracin del
organismo mquina humana creada por el microorganismo responsable de la enfermedad.
Como resultado de esta opinin, las especialidades mdicas se definieron segn las piezas de la
mquina nefrologa, neurologa, cardiologa, etc. y el instrumento de investigacin fue el
microscopio. Al centrarse en lo micro, se dej en un segundo plano lo macro, es decir, el contexto
social, poltico y econmico de la enfermedad. El predominio de la visin biolgica en medicina
responde a estas coordenadas de poder. Pero hay que hacer hincapi en que la parte ms importante
en la mejora de la salud de una poblacin es la salud pblica, entendida en su sentido ms amplio. La
salud pblica, as definida, no es una rama de la medicina, tal como se concibe en Espaa sino,
antes al contrario, la medicina constituye una rama de la salud pblica.
BIBLIOGRAFA
Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud. Johnson.J y Joamseen. M.:
Democracy, Health and Word Bitywood. 1989.
Marcus. A.: Exhibition of General Practice Tomorrow. International Medical Tribune of
Great Britain. 1968.
EVOLUCION HISTORICA DE LA SALUD PUBLICA
INTRODUCCIN

Para su mejor comprensin, se pueden distinguir dos grandes etapas en la evolucin del
conjunto de teoras y prcticas sobre la promocin y conservacin de la salud: la etapa de la
higiene individual, y la que se conoce como higiene pblica, que se dan respectivamente antes
y despus de la obra de Johann Peter Frank a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX.
A lo largo de la primera etapa no existe disciplina cientfica que contemple los diferentes
componentes que afectan a la salud colectiva, pero se dan prcticas sociales encaminadas a
combatir el mximo peligro sanitario pblico: las epidemias. Cientficamente, el paradigma
galnico sobre las sex res non naturales, las seis cosas no naturales, constituye la orientacin
que los individuos deben seguir para mantener la salud. En la prctica, con el desarrollo en la
Baja Edad Media de las ciudades, y la constitucin de las naciones modernas en el
Renacimiento, aparecen medidas de carcter pblico dirigidas a evitar o luchar contra las
epidemias. Los principales protagonistas de esta etapa son, pues, los organismos polticos de
las ciudades y los de las naciones, que aplican las sucesivas teoras cientficas que intentan
explicar el fenmeno de las epidemias.
Las condiciones sociales, econmicas, polticas y cientficas del siglo XVIII favorecen la
creacin de la higiene pblica como disciplina cientfica y de la salud pblica como prctica de
intervencin del Estado para lograr el bienestar de la poblacin. En el nacimiento de la salud
pblica confluyen la vertiente cientfica, representada por la obra de Johan Peter Frank. que
estudia los factores sociales que condicionan el estado de salud de la colectividad; la vertiente
poltica, representada por la Revolucin Francesa, que incluye la salud entre los Derechos
Humanos, y, finalmente, la Revolucin Industrial, que provoca la aparicin del proletariado y
su demanda de modificacin de las condiciones de vida en que se encuentra. Protagonizar
esta segunda etapa la interaccin completa entre ciencia, sociedad y poltica, con las
peculiaridades de cada momento y cada pas.

EVOLUCIN DE LOS CONCEPTOS RELATIVOS A LA HIGIENE ,ANTERIORES

A LA OBRA DE JOHANN PETER FRANK

Sociedades primitivas
La estructura de la (sociedad paleoltica, basada en la actividad de grupos de cazadores y
recolectores de menos de un centenar de miembros, con una movilidad estacional en un nicho
ecolgico estable, adaptados a los recursos disponibles en cada zona, etc., da lugar a un perfil
epidemiolgico caracterizado por la ausencia de epidemias, una esperanza de vida relativamente
elevada, y la existencia de enfermedades derivadas de la exposicin a las inclemencias
atmosfricas y del desarrollo de una actividad fsica. La visin totmica de la realidad que poseen
estas sociedades presentar la enfermedad como el resultado de la actuacin de mltiples
espritus malignos que hay que neutralizar, tanto con invocaciones como con remedios obtenidos
de la experiencia acumulada generacin tras generacin.
El desarrollo de la sociedad neoltica, con la configuracin de una estructura social
dependiente del culto de la propiedad de la tierra, sedentaria, jerarquizada socialmente y
organizada en primitivas ciudades, producir un cambio profundo en el perfil epidemiolgico.
Factores como el contacto con el agua y el ganado, el aumento de la densidad demogrfica, la
dependencia de las cosechas, las deficiencias nutritivas del estamento social inferior resultante
de la estructura jerrquica de la sociedad, el desarrollo del comercio entre los diferentes
pueblos y la adopcin de hbitos higinicos y alimentarios dictados por el sedentarismo, as
como la introduccin de nuevos alimentos azucarados, darn lugar a la aparicin, en
incidencias peridicas, de nuevas enfermedades. Este nuevo perfil epidemiolgico estar
caracterizado por la recurrencia de epidemias, epizootias y plagas, as como por la aparicin a
gran escala de la violencia, con la proliferacin de las guerras como forma de adquisicin de
nuevos territorios. El marco religioso de estas sociedades presentar la enfermedad y las
epidemias como castigo divino a conductas reprobables y, consecuentemente, crear los
conceptos de contagio y aislamiento aplicados a las conductas colectivas (por ejemplo, en el
caso de los leprosos), as como los de suciedad y pureza, a la conducta individual (ayuno,
abstinencia sexual, limpieza, etc.).

Culturas arcaicas y clsicas. El paradigma galnico

Una estructura social como la configurada alrededor de este modo de produccin agrario, con
sus mltiples expresiones a lo largo de la historia, desarrolla, junto con la interpretacin
familiar e individual de la responsabilidad moral (jerarquizada, estamental), la visin
somtica, igualmente individual (y familiar) de la salud y la enfermedad. Ello se mantiene
bsicamente inalterado a pesar de la evolucin de los acontecimientos econmicos, sociales,
polticos o culturales.
Es as como la medicina hipocrtica, consagrada posteriormente como paradigma galnico,
ocupa, como modelo cientfico, toda esta primera etapa. Se podra afirmar que si el castigo
(social y religioso) es enviado por las divinidades al constituir el pecado un atentado al
orden social, su correlato biolgico es la enfermedad, consecuencia del desorden
physiolgico en el equilibrio de humores, facultades y propiedades del individuo. La obra hi-
pocrtica Sobre los Aires, los Aguas y los Lugares contiene unos anlisis y observaciones
realmente sorprendentes acerca de la relacin entre el ambiente social y geogrfico
(ecolgico) y la salud y la enfermedad de los individuos: el llamado ambientalismo hipocrtico.
La medicina galnica consagrar la higiene individual como conjunto de medidas a adoptar
voluntariamente por los individuos (pudientes) a la hora de mantener el equilibrio de las
dynamis de su naturaleza individual y evitar as que puedan actuar agentes externos
causantes de la enfermedad. Los mecanismos interpretativos son igualmente individualistas,
somaticistas, a partir de los supuestos humoralistas y de la accin enantitica (equilibradora)
de las facultades y virtudes de la naturaleza. Esta concepcin se plasma en un gnero que
alcanz gran difusin en la Baja Edad Media, el de los Regimina Sanitatis, basados en las Sex
res non naturales que trata de mantener la salud y evitar la enfermedad con medidas relativas
al aire y al ambiente, a la comida y la bebida, al movimiento y el descanso, el sueo y la vigilia, a
las excreciones y secreciones y a los afectos del nimo.

Sucesivas modificaciones del paradigma clsico. El auge de las ciudades en la Baja

Edad Media y en el Renacimiento, y su influencia en la higiene
Las primeras modificaciones del paradigma clsico galnico de higiene individual tendrn
lugar a lo largo de la Baja Edad Media gracias a las transformaciones de la estructura socioeconmica
que favorecen la consolidacin de las ciudades. En el mbito de la prctica social surgen las
primeras medidas pblicas relacionadas con las recientes epidemias de peste aparecidas. Esta
evolucin culmina en el Renacimiento, gracias al desarrollo del mercantilismo. ste, recordmoslo,
no solamente supone cambios econmicos sino fundamentalmente sociopolticos e ideolgicos.
El incipiente mercantilismo que se desarrolla en las ciudades bajomedievales promueve el auge de
las mismas y la consiguiente afluencia a ellas de gran cantidad de gente de toda condicin, desde
comerciantes y artesanos hasta mendigos, vagabundos y fugitivos del orden feudal. La aparicin
de epidemias de peste en estas ciudades da lugar a las primeras organizaciones pblicas sanitarias, los
Consejos de Salud municipales, as como a las pri-meras medidas pblicas para intentar atajarlas: las
cuarentenas y los lazaretos. Es el mismo fenmeno el que est en la base de la creacin, a lo largo de
los siglos xin, xiv y xv, de los hospitales como forma de solucionar o mitigar el desorden que supone la
muchedumbre errante y desprotegida. Estas primeras intervenciones sanitarias pblicas corren a
cargo de las organizaciones polticas que representan a la sociedad burguesa de los municipios
(Juntas o Consejos de Sanidad) y de asociaciones econmicas, privadas, benficas o laicas (hospita-
les), o profesionales (a travs del contrato de mdicos y boticarios). La incipiente salud publica est
ligada en su comienzo a la aparicin y evolucin de las ciudades, y, por ello, a la Unidad socal y "poltica
de las mismas, caracterizada por la participacin de los grupos ms influyentes en la toma de
decisiones, frente al personalismo y arbitrariedad del poder feudal.
El dinamismo econmico permite en el Renacimiento el Descubrimiento de Amrica, con el
que se produce l encuentro de dos culturas biolgico-sociales distintas: la euroasitica y la pre-
colombina. El resultado de este encuentro, unido a la actividad blica y socioeconmica coloniza-
dora, no podr ser ms dramtico: el debilitamiento y, en algunos casos la desaparicin, de nu-
merosas comunidades de indgenas. Parece tambin resultado de este encuentro la aparicin y
difusin entre los europeos de una nueva enfermedad, la sfilis ligada adems a la liberalizacin
d los patrones de conducta. Asimismo, enfermedades conocidas anteriormente, como la
viruela y el paludismo, alcanzan en estos momentos una acusada malignidad.
Teoras alternativas al galenismo y relativas a la causa de las enfermedades contagiosas surgidas en
el Renacimiento

En el Renacimiento se inicia el desmantelamiento de la visin clsica de la medicina galnica,

pero, ni en el terreno de la patologa ni en el de la higiene se encuentra una alternativa
satisfactoria. La incapacidad del humoralismo galnico para explicar suficientemente el
fenmeno epidmico da lugar a la aparicin de diversos intentos de interpretacin, a la luz
de las nuevas formulaciones cientficas.
Por una parte se recupera el ambientalismo hipocrtico, que da importancia a las
circunstancias que rodean a las colectividades. Esta nueva mentalidad ms moderna y
cientfica, puede observarse en el hecho de que se comienzan a practicar necropsias a los
apestados como base para la comprensin y el estudio de medidas a adoptar ante la peste, tal
como hace Juan Toms Porcell en la epidemia de Zaragoza en 1565 o Francisco Gavald,
que, en 1651, lleva a cabo una descripcin epidemiolgica de esta enfermedad basada en
datos estadsticos.
Tambin surge la teora apuntada por Fracastoro en 1546, basada en la nocin popular del
contagionismo elaborada a partir de mltiples observaciones y conclusiones cientficas. Segn
esta teora, las epidemias se desencadenaran por la accin de unas semillas vivas que
proceden del estancamiento y putrefaccin de diversas materias orgnicas, a veces en
confluencia con situaciones particulares de naturaleza astrolgica. Esta formulacin fue
introducida y defendida en Espaa por Francisco Franco en su libro titulado Libro de los
enfermedades contagiosas (1569). La teora sobre el contagio de Fracastoro no prosperar ni con
los intentos de mayor precisin terica de Cardano en 1557 (basada en la accin de
animales minsculos con capacidad de reproduccin) ni con los de Kircher, en 1658, que la
objetiviza mediante la utilizacin del microscopio. La razn por la que no prospera esta idea
estriba en la vigencia de la teora de la generacin espontnea. Segn la misma, estos seres
vivos seran en todo caso consecuencia de las enfermedades o epidemias, pero nunca causa,
ya que la naturaleza posee capacidad para generar vida en diversas condiciones, sin que
sea posible una asociacin causal entre estas condiciones y la aparicin de las enfermedades.
Otro de los mecanismos explicativos desarrollados en esta poca, ms congruente, postula,
a partir de las afirmaciones del ambientalismo hipocrtico, la existencia de factores
procedentes del medio ambiente, casi astrolgicos, que posteriormente sern sustituidos por
las acciones miasmticas (la constitucin epidmica, posteriormente teora miasmtica}. Se
encuentra comnmente aceptada en el mundo cientfico la posibilidad de que las emana-
ciones posean una accin a distancia (no muy distinta de la que, en Mecnica, se plantear
Newton con su teora de la gravitacin universal de atraccin de los cuerpos), y de que surjan
de condiciones atmosfricas, coyunturas astrolgicas, constituciones telricas, o de la
acumulacin de heterogneas sustancias orgnicas en descomposicin. La coherencia con las
creencias vigentes en los siglos xv y xv convertir esta formulacin en la ms aceptada.
Desde el paracelsismo, ms tarde iatroqumica, se especula con existencia de especiales
acciones qumicas que actan a distancia. La qumica pneumtica, desarrollada en siglos
posteriores por Stephen Hales, Joseph Black y Joseph Priestley, comulga con la creencia en las
influencias por magnetismo, o con el papel desempeado por las emanaciones telricas, los efluvios,
los gases y las sustancias qumicas como modificadores de la realidad.
 El paradigma iatromecnico, desarrollado en el siglo xvii con las obras de Borelli y Baglivi, plantea
un modelo biolgico del contagio y las epidemias, resultante de la combinacin del materialismo
democrteo recuperado por Redi con la refutacin de la teora de la generacin espontnea.
Precisamente el Manifiesto iatromecnico de Borelli se expondr en la obra De los Causas de las
Fiebres malignas de Sicilia de 1647 y 1648, aparecida en 1649. En ella, tras refutar
experimentalmente como causas de las epidemias la corrupcin del aire o los factores
astrolgicos, combina de forma original explicaciones iatromecnicas con iatroqumicas para
dar una versin biolgica del contagio y extensin de las epidemias. El desarrollo de estas
ideas por su discpulo; Malpighn Vas como la eficaz aplicacin del microscopo mostrara
minsculos parsitos como el acaro, demostrando que son complejos seres vivos, conducir a la
teora del contagio vivo propuesta por Cogrossi y Vallisnieri.

Nuevas formas de organizacin sanitaria en el Renacimiento

La transformacin radical de la mentalidad cristiana que se produce al calor del mercantilismo
resta importancia a los principios ticos y morales de la pobreza y la caridad frente a los de la
riqueza y el esfuerzo recompensado. Esta transformacin modifica las relaciones entre los
individuos, y sita en primer plano la evaluacin de la potencialidad de los pases en cuanto a
recursos humanos, como garantizadores del poder y de la riqueza. La pobreza y la enfermedad
dejarn de tener matices positivos (intercesin ante Dios, acercamiento a Jesucristo, purga de
las propias culpas, prueba de Dios, etc.) para adquirir, tanto en la prctica como en la teora,
como ocurre con Luis Vives, connotaciones negativas que deben ser evitadas (peligros
sanitarios, debilidad ante el enemigo, infravaloracin del trabajo y sus productos, etc.).
En el siglo xvi, Espaa, primera nacin que se configura bajo estos nuevos puntos de vista,
elabora estudios como las Relaciones de Indias y las Relaciones de los pueblos de Espaa
orientados a analizar estas interpretaciones. Tambin se crean instituciones de mbito nacional,
como el Proto-medicato, destinadas al control de las profesiones sanitarias. Adems, desde la
Corona se regulan todo tipo de actividades que afectan a la salud de la poblacin.

El mercantilismo y la consolidacin de los nuevos conceptos en los siglos XVII y

XVIII. La salud pblica entre el municipio y el Estado

A lo largo de los siglos XVII y XVIII se van consolidando los modernos Estados. La asuncin de
responsabilidades globales por parte de stos originar una pugna entre las competencias
municipales y estatales en materia de salud pblica. A grandes rasgos, segn Sigerist (1981), se
configuran en Europa dos modelos de intervencin en materia de salud: el municipalista y el estatal.
El primero se desarrolla en los pases que han ido superando paulatinamente el feudalismo
(Inglaterra, los escandinavos, Suiza, etc.), y descansa en la autoridad de los ayuntamientos y el
gobierno local. El segundo modelo, el estatal, se implanta en los pases en los que persiste la
estructura feudal (Francia, Espaa, Austria, Rusia, etc.). En este ltimo, el poder central trata de
asumir las responsabilidades en materia de salud pblica, en un proceso de paulatina
centralizacin de estas competencias, con una concepcin paternalista del gobierno. El monarca
es el responsable del bienestar del pueblo.
En Inglaterra se desarrolla el primer modelo de primaca de los gobiernos locales, municipales,
gracias a la instauracin del rgimen parlamentario tras la Revolucin de Cromwell en el
siglo XVIII. Esto favorece el pensamiento social reformador (John Graunt, William Petty,
Nehemiah Grew, John Coakley Lettsom, etc.) aplicado a los ayuntamientos.
El segundo modelo agudiza los rasgos del autoritarismo monrquico bajo la forma de
Despotismo Ilustrado. Este sistema dar lugar a que el pensamiento reformador posea un mbito
de aplicacin ms amplio como es la nacin, y que por tanto su prctica vaya unida a la
actuacin de los poderes pblicos estatales (Condorcet, Diderot, Voltaire, Montesquieu,
Rousseau, etc.). Esta evolucin culmina, en el plano poltico, con la declaracin de los Derechos
del Hombre en la Revolucin Francesa y, en el campo de la higiene, con la obra de J. P. Frank.
De la Cronologa a la Geografa. Racionalismo, estadstica demogrfica y salud
pblica. La sociedad inglesa en el siglo XVII

La preeminencia social, econmica y militar que va adquiriendo Inglaterra en el siglo XVII,

despertar, como se ha comentado, el inters por el papel que desempea la poblacin en la
consecucin de la riqueza. Ello tendr su correlato, en el campo de la higiene, en los trabajos
de William Petty y John Graunt sobre la mortalidad: los Bills of Mortality. Estos estudios
sobre demografa van tambin encaminados a valorar las condiciones que posee la poblacin
inglesa para enfrentarse al esfuerzo de construir una nacin potente.
El anlisis hecho por Petty es totalmente positivista desde el punto de vista de la
metodologa cientfica. No olvidemos que es uno de los fundadores de la Royal Society, y que
asiste a la difusin de la obra de Newton, creador del paradigma de la ciencia moderna junto
con Galileo. Desde el punto de vista social, se encuentra plenamente identificado con los
ideales de lo que posteriormente ser el capitalismo. La traduccin poltica de estos cambios
constituir la teora del Contrato Social, por la que ni los estamentos, familias o grupos
sociales son los protagonistas de la accin social, ni las relaciones sociales deben regularse por
los imperativos de la tradicin o de la herencia, sino que los individuos, como entes aislados, en
principio libres e iguales, son los que llevan a cabo acuerdos y contratos de todo tipo en la
persecucin del bien y de la riqueza general. A esta preocupacin por la riqueza y bienestar
individual obedecen las primeras tablas de vida publicadas en 1693 por el astrnomo Halley,
utilizadas posteriormente por las compaas aseguradoras.
Dentro del protagonismo de las ciudades, las medidas reguladoras de la asistencia a los
necesitados son adoptadas por ellas mismas. Se trata de las Leyes de Pobres, que
contemplan los intereses de la colectividad, tal y como establecer ms tarde Locke.
Desde el punto de vista cientfico, el fracaso de la teora humoral en la explicacin de las fiebres
conduce a Sydenham a recuperar el ambientalismo hipocrtico y establecer conexiones
entre el medio ambiente y las enfermedades febriles. La preocupacin por la Constitucin
Epidmica pone en marcha el gnero de las Topografas Mdicas. La primera
manifestacin en Espaa de este gnero ser la obra de Nicols Francisco Sanjun Domingo
sobre Zaragoza, De morbis endemiis Caesar Augustae, en 1686. Este gnero tendr un gran
desarrollo en el siglo XVIII

El siglo XVIII y el nacimiento de la higiene pblica

El sigjo_XVIII es crucial en la historia de la salud pblica europea merced a la confluencia de tres
factores; a) el auge econmico; b) la casi desaparicin^ de las epidemias de peste, que permite
centrar la atencin en el fenmeno de las endemias y de las tercianas propias del paludismo; y
c) la configuracin de una mentalidad ilustrada, sensible a unos problemas humanos que s
ven agravados con la supervivencia del Antiguo Rgimen.
En este contexto de estrecha relacin entre actividad econmica, vida urbana y mentalidad
ilustrada, la recurrencia de las endemias paldicas exigir una especial atencin, que
encontrar en el ambientalismo neohipocrtico una explicacin cientfica: la teora miasmtico-
telrica. Esta explicacin se complementa con la interpretacin social, que destaca las
consecuencias negativas de las difciles condiciones de vida, y la prctica sanitaria de la ad-
ministracin pblica, encaminada a sanear y limpiar los entornos causantes de estas
fiebres. Ello explica el florecimiento de las Topografas Mdicas. La antigua teora
miasmtica ser reforzada por los postulados procedentes de la iatroqumica, gracias
fundamentalmente a la influencia de Lancisi, que relaciona la fermentacin del agua
estancada con la produccin de vapores pestilentes de los que se derivaran los miasmas alcalinos
(J. P. Janin), amoniacales (Guyton de Morveau) o compuestos por el septon u xido nitroso
(Latham Mitchill) causantes de las epidemias y endemias. Tambin se analizar la accin del
conjunto de los productos qumicos utilizados en la industria o en el resto de las actividades.
 En Espaa, Gaspar Casal, en su Historia Natural y Mdica de Asturias (1762), demuestra la
confluencia del neohipocratismo ambientalista y de las condiciones sociales en la aparicin de
las endemias. En la descripcin de la pelagra que realiz en su obra establece una relacin
directa entre esta enfermedad y la situacin social en Asturias, con la pobreza de una buena
parte de la poblacin y el recurso a una alimentacin a base exclusivamente de maz, con
ausencia de carne, huevos y alimentos frescos.
En esta misma lnea se encuentra el esfuerzo realizado por los municipios para erradicar de los
alrededores de los ncleos urbanos actividades consideradas como nocivas (cultivo del arroz,
tratamiento de los curtidos, etc.), que pondr en evidencia el choque de intereses entre las
fuerzas socioeconmicas en liza. La importancia otorgada a los ambientes limpios favorece la
aparicin de estudios sobre las condiciones padecidas por colectivos concretos, corri el realizado
por James Lind en 1753 sobre el escorbuto en la Armada, o los mltiples estudios llevados a cabo
en Francia, Inglaterra y Espaa sobre la situacin de los hospitales, manicomios, orfelinatos o
prisiones.
En algunos pases, entre los que se encuentran Espaa e Inglaterra, adquiere una significacin
especial la conmocin producida en toda Europa por la peste de Marsella de 1720. A partir del
temor que provoca en todos los pases europeos, se crea la Administracin Sanitaria. sta se
configurar como una estructura institucional emanada del gobierno que controla las
condiciones que intervienen en la aparicin y expansin de las epidemias. Se inicia, por tanto,
el embrin de un sistema estable y burocratizado alrededor de las cuestiones sanitarias. En
Espaa se sustituye el Protomedicato por la Junta Suprema de Sanidad como organizacin
estatal, jerarquizada e implantada en todo el territorio nacional, con representacin local a tra-
vs de las Juntas de Sanidad. Esta estructura de Juntas de Sanidad depender en su
composicin y funcionamiento del gobierno central, lo que provoca continuos conflictos
entre las decisiones tomadas, siempre de acuerdo a los deseos de la superioridad, y las
necesidades y requerimientos reales de los miembros de cada localidad o zona.
La reaccin en Inglaterra ante la epidemia de Marsella fue parecida a la espaola. A partir
del informe elaborado por Richard Mead se constituye un Consejo de Salud con amplios
poderes para llevar a cabo las medidas consideradas oportunas, como puede ser la cuarentena.
De especial trascendencia es la aportacin que, en las postrimeras del siglo (1798), supone
la obra de Edward Jenner, que en su Inquiry into the causes and effects of the variolae vaccinae,
describe el efecto protector que la inoculacin de la vacuna ofrece contra la viruela. Tiene
inters mencionar la naturaleza cientfica, metodolgicamente experimental de su estudio, pues
en primer lugar rastrea retrospectivamente los casos de individuos que, habiendo recibido la
vacuna, permanecieron inmunes a las epidemias de viruela, y por el contrario, recurre al
anlisis prospectivo de las personas que inocula-
das por l con la vacuna no contrajeron la viruela que les inoculaba de forma artificial
posteriormente.
Otro avance prctico y terico, asociado al Despotismo Ilustrado, consiste en el proceso por
el cual a lo largo de la Ilustracin, la Medicina Legal pasa de estar subordinada al Derecho a
ser considerada como fundamento para legislar, desde el momento en que puede ser utilizada
para desvelar la verdadera naturaleza de la conducta humana y, por tanto, calificar lo normal
o anormal de las relaciones sociales. La funcin de la Medicina Legal y, por extensin, de la
Higiene, ser la de colaborar con el gobierno. En este sentido se pronuncian tanto J. D. Metzger
en Alemania, en 1798 que propone la creacin de una nueva ciencia, la Poltica Mdica,
para la administracin del Estado, como F. E. Foder (1797) y J. J. Belloc (1800) en Francia,
que defienden la Medicina Poltica como base de la formulacin de leyes justas.
En Francia, tambin un mdico, Quesnay, como Petty en Inglaterra, crea una teora
econmica adaptada a las circunstancias francesas: la fisiocracia. Con las obras de
Montesquieu, Voltaire, Con-dorcet, Helvetius, Diderot, Rousseau, etc. se produce un avance
tanto en el terreno social y poltico como en el mdico y sanitario. En concreto es de destacar
cmo Rousseau en su Discurso sobre el origen y fundamento de la desigualdad entre los seres
humanos, introduce el concepto de enfermedades evitables al sealar como
enfermedades autoinflingidas las que sobrevienen de las acciones perjudiciales de la
civilizacin al abandonar las condiciones naturales.
La Salud Pblica en la Espaa de los siglos XVII y XVIII
Como consecuencia de la Contrarreforma y de la poltica aislacionista instaurada por Felipe
II en Espaa se interrumpen en el siglo XVII los primeros pasos que se haban dado en el
Renacimiento. Las nuevas ideas comienzan a introducirse a travs de los novatores. De esta
forma, nos encontramos con estudios como el de Juan Bautista Juanini, en 1679, que analiza
la influencia de la contaminacin atmosfrica en la salud desde los supuestos de la iatroqumica.
El siglo XVIH fue, en general, para Espaa, una poca de relativa calma epidmica, entre un
siglo xvii afectado an por las oleadas de la peste y un siglo xix marcado por las de la fiebre
amarilla al principio y las del clera ms tarde. Ello, unido al auge econmico general que
experiment Europa merced a la expansin del comercio favorecida por la demanda de las
colonias americanas, posibilit un importante crecimiento demogrfico. En este panorama
cobra relevancia la existencia de sucesivas endemias de paludismo, y, a finales de siglo, las de
fiebre tifoidea, as como la recurrencia de las epidemias de viruela. Estas endemias centrarn
la atencin de la ciencia mdica, especialmente la de los poderes pblicos municipales, en cu-
yas manos se encuentran los posibles medios para evitarlas.
La causa de estas epidemias y endemias ya no se encuentra en el exterior sino en el propio
medio ambiente de las ciudades (suciedad) y sus alrededores (zonas pantanosas, cultivos de
arroz, etc.). De ah la importancia que adquiere la limpieza y la inspeccin. Desde el punto de
vista terico, recobra inters el estudio de otros factores, los telricos, aadidos a los
miasmticos. Estudios como los de Masdevall o los de Rodn y Bell revelan este inters.
La monarqua borbnica, en el siglo XVIII, va a fomentar un ambiente ms favorable para la
introduccin de las innovaciones cientficas descubiertas en el extranjero. De hecho, a lo largo
del siglo, crece en cifras absolutas y porcentuales dentro del conjunto de las obras mdicas el
nmero de traducciones de obras de salud pblica y el de obras originales. Desde el punto de
vista de la prctica sanitaria, tambin las ciudades adoptan regulaciones y medidas pblicas en
consonancia. A finales de siglo, es importante la contribucin a la epidemiologa y a la higiene
pblica de autores como Joseph Masdevall (-1801). ste destac por su intensa labor como
Inspector de Epidemias de Catalua y por sus remedios ante diferentes epidemias. Otras
de sus aportaciones son: en primer lugar, proponer una estructura sanitaria pblica, de corte
moderno, formada por mdicos de sanidad con funciones de recogida de estadsticas e
informacin sanitaria; en segundo lugar, llevar a cabo un profundo estudio de las Fiebres
ptridas (fiebre tifoidea); y, por ltimo, realizar el primer anlisis moderno sobre la
implantacin de la industria textil en Espaa; su Dictamen sobre si las fbricas de algodn y
lana son perniciosas para la Salud Pblica (1786) ofrece una visin optimista del desarrollo y
efectos de la industria.
La Memoria de C. M. de la Condamine sobre la inoculacin preventiva de la viruela,
escrita en 1750, no pudo ser publicada hasta 1771, quince aos ms tarde del intento de
Galisteo y Xiorro, y fue gracias al intento de figuras como Ignacio Mara Ruiz de Luzuriaga,
Francisco Salva i Campillo, Francisco Santpons i Roca y los mdicos de origen irlands Timoteo O Scanlan y
Bartolome O Sullivan.
El Reinado de los Borbones supone tambin la introduccin en Espaa del Modelo poltico-administrativo
centralista, lo que transferir el control y regulacin de todas las materias anteriormente
desempeadas por los municipios. Una de las figuras creadas, en el ltimo tercio del siglo XVIII, y
ante la continua sucesin de epidemias, es la del Inspector de Epidemias. La pugna desatada por
el modelo centralista borbn se har ms evidente en las ciudades que, como Valencia,
defendieron la causa del pretendiente de la casa de Austria, mientras que las que apoyaron a los
borbones, como es el caso de Murcia, seguirn con parte de sus prerrogativas, lo que les facilitar un
importante avance en materia de higiene pblica.
EL NACIMIENTO DE LA HIGIENE PBLICA. LA OBRA DE JOHANN PETER FRANK

La gran contradiccin del Despotismo Ilustrado entre, por una parte, las posibilidades
tericas de una actuacin racional, cientfica y planificada desde los poderes pblicos en favor
de la salud de la poblacin y, por otra, la decepcionante realidad, se da precisamente en el
mbito germano, en cuyos pases tiene gran incidencia la accin pblica de sentido
ordenancista. En este sentido, la obra de Johann Peter Frank se convierte en la expresin
paradigmtica tanto de las pretensiones de esta poltica sanitaria como de la imposibilidad de su
puesta en prctica. A partir de la elaboracin de su tesis doctoral, en la que analiza
cientficamente la relacin entre pobreza y enfermedad, influido profundamente por la obra y
el pensamiento de Rousseau, avanza en la construccin de una ciencia con pretensiones
prcticas, destinada precisamente a erradicar las causas de la enfermedad. Su estancia en
Miln le ayuda a constatar que de poco sirven las mejoras hechas en los hospitales si el pueblo
sigue hambriento y pobre. La ocasin se presenta cuando, a su regreso a Viena, se le
encomiendan actuaciones de poltica sanitaria. Su obra System einer vollstandigen
medizinischen polizey (1779-1819) es el punto de arranque de la Higiene Pblica. En el
prlogo al primero de sus seis volmenes seala que mientras La seguridad interna del Estado
es el objetivo de la ciencia de la poltica [...] debemos fomentar el bienestar de la poblacin
a travs de medios que hagan posible a las personas gozar jubilosamente y durante largos
perodos de las ventajas que la vida social pueda ofrecerles>>()<<LA poltica Medica,[}
como ciencia de la poltica en general, es el arte de la prevencin, una doctrina mediante la cual
los seres humanos y sus animales pueden ser protegidos de las daos a consecuencias del
hacinamiento; es en especial un arte que alienta el bienestar corporal [...].
Cada uno de estos seis volmenes est dedicado a repasar de forma completa y cientfica
las circunstancias que afectan a la salud. El primero versa sobre el casamiento y reproduccin;
el segundo (1780) sobre las relaciones sexuales, enfermedades venreas, aborto, etc.; el tercero
(1783) sobre la nutricin, vivienda y vestido; el cuarto (1788) sobre las instituciones de
seguridad, accidentes y delitos; el quinto (1814) sobre la muerte; y el sexto (1819) sobre el arte
de curar en general y las instituciones de educacin mdica.
Resulta realmente paradjico que la importancia concedida por J. P. Frank a la adopcin de
medidas pblicas en favor de la promocin de la salud fuese utilizada por sus adversarios para
inculparle de arrebatar la libertad natural de los hombres en beneficio del despotismo de la
autoridad, acusaciones de las que se defendi en la segunda edicin de su primer tomo.
La influencia de la obra de J. P. Frank fue enorme, fundamentalmente en su vertiente terica.
Los intentos de aplicacin prctica de su pensamiento, llevados a cabo en Suiza por J. H. Rahn
en 1799, o el plan del Palatinado de 1800 para favorecer con medidas pblicas la salud
(postulando no solamente la constitucin de funcionarios sanitarios sino tambin la
elaboracin de estadsticas sanitarias peridicas) fracasaron por la naturaleza poltica de las
acciones a emprender.
La industrializacin paulatina de Occidente como factor decisivo en la
constitucin de la Salud Pblica

La naturaleza poltica de la actividad y de los conceptos relativos a la salud pblica se har

patente en la influencia que sobre la misma tendrn, a lo largo del siglo xix y con el auge de
la Revolucin Industrial, el avance del capitalismo y el desarrollo social y poltico de la nueva
clase social, el proletariado. Por ello, no resulta sorprendente que sea en Inglaterra, centro de la
Revolucin Industrial, donde asistamos a un avance significativo de la Salud Pblica como
prctica sanitaria.
Pero hay que tener en cuenta las peculiaridades propias de cada pas, que explican, por
ejemplo, el hecho de que sea en Francia, al calor de los cambios polticos introducidos con la
Revolucin Francesa, donde, gracias a la renovacin del sistema universitario y del aparato
del Estado, se cree la primera ctedra de Higiene Pblica, la primera revista cientfica de la
especialidad y la primera Sociedad profesional; o que sea en Alemania, merced
al proceso de unificacin acelerada y de industrializacin forzada, donde se instaure, con el
auge del socialismo alemn, el primer Seguro Obligatorio de Enfermedad, y se configure
adems, gracias a Max von Pettenkofer, la base cientfica y metodolgica de la higiene pblica.
La debilidad del proceso de industrializacin en Espaa, as como la fragilidad de la
democracia y la escasa representacin obrera explican la lenta evolucin de la salud pblica en
nuestro pas.

La Salud Pblica en Inglaterra durante el siglo XIX

En Inglaterra se dan los fundamentos tericos del nuevo orden econmico, social y poltico
con las obras de Adam Smith (liberalismo econmico) y Jeremy Bentham (utilitarismo
poltico). Estos fundamentos, continuando el pensamiento de Hobbes, Petty, Locke, etc., darn
paso al liberalismo econmico-social, teorizado posteriormente por John Stuart Mili.
Asimismo, merced al anlisis de los problemas sanitarios desencadenados por la Re-
volucin Industrial, asistimos en Inglaterra a la constitucin del Sanitary Movement como
actividad prctica y cientfica de mdicos y reformadores sociales interesados en las
consecuencias de la transformacin social sobre la sociedad inglesa.
La Revolucin Industrial origina: en primer lugar, la transformacin de una poblacin
rural en otra urbana, localizada alrededor de los centros fabriles, que da lugar al crecimiento
vertiginoso de suburbios sin condiciones sanitarias, al hacinamiento y a la pobreza y
marginacin; en segundo lugar, el cambio del perfil epidemiolgico, con sucesivas oleadas de
epidemias de clera, endemias de fiebre tifoidea y tifus exantemtico, as como extensin de la
tuberculosis y del paludismo; en tercer lugar, la configuracin de un nuevo concepto de Estado,
alrededor de la democracia parlamentaria, con nuevas funciones asignadas al poder central
que dan lugar a la asuncin de responsabilidades pblicas, con la creacin de nuevos
servicios integrados por funcionarios; y, por ltimo, el nacimiento de la mentalidad positivista
en el campo de la ciencia, que centrar su actividad interpretativa en la progresiva
especializacin e individualizacin de los objetivos a estudiar.

Consecuencias demogrficas
En el seno de la sociedad inglesa se asiste a una masiva migracin del campo a las ciudades, en
condiciones tales que se produce un crecimiento acelerado de los suburbios y se dan
situaciones de hacinamiento, trabajo infantil, paro, y sus correlatos sanitarios: desnutricin,
tuberculosis, enfermedades psiquitricas, etc. Ante ello la masa trabajadora, tras una primera fase
de desmoralizacin (conductas anmicas, alcoholismo, delincuencia, prostitucin, marginacin,
locura, etc.), se organiza sindical y polticamente y lucha por un cambio profundo de la sociedad,
exigiendo unas condiciones de vida dignas en todos los terrenos, entre ellos el de la salud, as como
el derecho a participar en la vida poltica.
La primera de estas etapas responde, segn Malthus, a la ley del ms fuerte ante la escasez y li-
mitacin de los recursos naturales. Es lo que ms tarde convertir Darwin en una ley natural, biol-
gica: la seleccin natural a travs de la lucha por la vida; Malthus atribuir, adems, a la clase traba-
jadora una cierta propensin a la degeneracin fsica y moral, que necesitar de la intervencin pro-
tectora, educadora, regeneradora e higienista, del Estado o de sociedades benficas, profesiona-
les, etc. (desde las sucesivas leyes protectoras de la infancia, la mujer, la seguridad en el trabajo, o la
jornada laboral, hasta las ligas higinicas o movimientos sanitaristas).
La segunda etapa, de conciencia obrera, se reflejar, en primer lugar, en la importancia que
adquiere dentro de la ciencia mdica la patologa social, que analiza cientficamente las circunstan-
cias sociales (condiciones de vida y de trabajo) a la hora de evaluar las enfermedades; en segundo
lugar, en la nueva conciencia social que se traduce, en la prctica sanitaria, en la configuracin de
la State medicine o responsabilidad del Estado sobre la vigilancia, prevencin y promocin de la
salud.
Las colonias, a las que la Revolucin Industrial asigna un papel de suministradoras de
materia prima, sufren una depauperacin de sus pueblos, anteriormente adaptados a sus
territorios. Un buen ejemplo de ello es el traslado de millones de negros desde frica hasta
Amrica del Centro y del Norte para el cultivo del algodn, o, en la India, la modificacin de las
condiciones de vida de grandes contingentes de poblacin con fines similares.
Como resultado de esta situacin aparecern en Europa sucesivas pandemias de clera
procedentes de la India, o, en Amrica, epidemias de Fiebre Amarilla.

Consecuencias sanitarias
El impacto de estas epidemias de clera a lo largo del siglo XIX, desde la primera en 1832-
1833 hasta la ltima en 1885, ser de tal magnitud que pone en
marcha modificaciones bsicas en la configuracin del Estado. Tras el fracaso de la estructura
sanitaria preexistente, el Parlamento ingls encarga un informe a Chadwick y, en contra de
los principios liberales de su maestro Bentham, se adopta una poltica de intervencin del
Estado en las condiciones de vida de la poblacin: es lo que se conocer como modelo
sanitarista.
Comienza as una eficaz Reforma Sanitaria entendida ms bien como Ingeniera sanitaria,
basada en la limpieza de las ciudades, construccin de conducciones de agua y alcantarillado,
eliminacin de basuras y excrementos, aporte de alimentacin bsica a la infancia, atencin al
estado de las viviendas, etc. Teniendo en cuenta la particular organizacin de Inglaterra, esta
intervencin no ser directa sino que se efectuar a travs de los municipios.
Hay que destacar que la reforma de la Od Poor Law en 1834, procur evitar que las
personas en condiciones de trabajar se acogieran a la ayuda otorgada por las parroquias a los
pobres de cada localidad.
La figura clave de todas estas reformas de los aos centrales del siglo xix ingls fue, como
se ha indicado, Edwin Chadwick, discpulo de Jeremy Bentham. No siendo mdico, sino
abogado, tuvo gran influencia en la salud pblica, tanto en el terreno de la prctica como en el
de la teora. Al frente de la Comisin del Parlamento no solamente reform la Ley Antigua de
Pobres, desde una ptica utilitarista, sino que, consciente de la relacin entre pobreza y
enfermedad, preocupado por conseguir las mejores condiciones de produccin de riqueza y
bienestar para su pas, llev a cabo el gigantesco informe-encuesta sobre Los condiciones
sanitarios de la poblacin trabajadora en Gran Bretaa, en 1842, sentando las bases de la nueva
estructura sanitaria inglesa y consagrando cientficamente el sanitarismo.
Segn ste, las enfermedades proceden de las malas condiciones higinicas, productoras de
miasmas, y su solucin pasa por la mejora de aqullas. No es tanto cometido de mdicos
como de ingenieros el lograr estas mejores condiciones higinicas. Un servicio de
funcionarios mdicos dependiente de las autoridades locales inspeccionara las condiciones
higinicas y vigilara el cumplimiento de las leyes. Aparecen entonces la figura del Oficial
Sanitario (Medical Officer of Health, MOH) como funcionario a tiempo completo, y la
Oficina General de Salud (General Board of Health), que promulga la primera Ley de
Sanidad, en 1848.
El primer MOH de Londres, John Simn, logr la admiracin y el respeto de todos gracias
a sus informes peridicos sobre la situacin sanitaria
de la ciudad. Ello condujo a que, cuando se instituy la Oficina General de Salud, en 1854, fuese
nombrado responsable, como mdico a tiempo completo. Su labor al frente de la Oficina General
de Salud y, desde 1858, del Privy Council fue sentando las bases de un nuevo concepto de salud p-
blica, que reemplazara al sanitarismo de Chad-w ic k, el de M edicina de Estado (State
Medicine).
Este concepto fue apoyado por la obra de William Farr, propuesto por Chadwick en 1836 como
responsable de la Oficina General de Estadsticas de Londres. La estancia de Farr al frente de dicho
puesto, durante ms de 40 aos, contribuy a la creacin del sistema nacional de estadsticas vita-
les que se extendera por todo Occidente. La Medicina de Estado descansaba en la convic-
cin del papel activo que ha de desempear el aparato del Estado en la vigilancia y promocin
de la salud, para lo que resultaba imprescindible una informacin estadstica rigurosa y fiable.
Como indicaba Simn, Hay que desarrollar sobre bases cientficas el progreso de las leyes de salud
y de la administracin para darle a la higiene pblica mayor exactitud de la que hasta aqu ha
tenido. A este respecto desarroll las dos lneas de investigacin que fundamentaban esta propo-
sicin: 1) el anlisis del exceso de mortalidad segn los distritos o clases sociales, y 2) el estudio
de las necesidades de salud que tiene la poblacin. A ello dedic sus informes peridicos, blue
books, desde 1871.
Otros avances fueron, bajo el gobierno de Gladstone, la reforma de la administracin local
en 1871, la creacin del Ministerio de Sanidad y de las autoridades sanitarias locales en 1872 y la
promulgacin de la Ley de Sanidad de 1875. De esta forma se consolida el paso del sanitarismo
entendido como ingeniera a la medicina de Estado. sta posee un carcter pblico y est cons-
tituida por jefes locales de sanidad e inspectores sanitarios, adems de oficiales mdicos financia-
dos por las autoridades locales. Surgir una nueva especialidad, la de State Medicine, con obras
como la de Henry Wyldebore Rumsey, Essays in State Medicine (1856). Esta especialidad se con-
solidar en Cambridge en 1868, y se entrega el primer certificado en 1871.
La notificacin de los casos de enfermedad facilita, no slo el aislamiento y la desinfeccin indivi-
dual, sino tambin la presencia y el anlisis colectivo. De ah la implantacin de las Enfermedades de
Declaracin Obligatoria (1889), y la creacin de laboratorios de higiene en localidades y provincias, as
como el estudio de las poblaciones con riesgo y de los colectivos con deficiencias. Esto ltimo fue
aplicado a los soldados ingleses durante la Guerra
de los Boers en el sur de frica y as se pusieron de manifiesto sus psimas condiciones fsicas.

La Salud Pblica en Francia. Influencia de las circunstancias polticas.

Industrializacin y ciencia

En Francia, la higiene pblica surge tras la Revolucin Francesa de la mano de hombres como
Pinel, con la influencia tambin de Condorcet y Cabanis. Estos haban hecho de la misma, en los
aos prerrevolucionarios, piedra de toque para criticar la decrepitud del Antiguo Rgimen y
alabar las excelencias que deparara la futura libertad en la salud de los individuos y en el
conjunto de la sociedad.
En un primer momento, la constitucin de la higiene pblica en Francia se encuentra bajo la
influencia conceptual de los enciclopedistas, y en un segundo momento bajo la de los socialistas
utpicos, especialmente Saint-Simon. Esta conjuncin entre ciencia y poltica da lugar a que
Pars se convierta en la cuna de la nueva disciplina, y se creen all las primeras ctedras,
asociaciones cientficas, revistas especializadas, teoras y modelos de referencia. Posteriormente,
a partir de la dcada de los veinte, el proceso de industrializacin resultar decisivo para el
desarrollo de esta disciplina. En este sentido destacar la obra de Villerm.
En primer lugar aparece la obligacin del Estado de garantizar el derecho de los pobres a la
salud. En 1790 se crea, gracias a una mocin de Joseph Ignace Guillotin, el Comit de Salud
(Comit de Salubrit) con el fin de controlar pblicamente el ejercicio de la medicina y su
enseanza, la salud pblica y los servicios sanitarios. Tras varios intentos legislativos se crea el
sistema de Beneficencia Pblica, con una estructura jerarquizada y distribuida territorialmente,
tanto en el aspecto social como en el asistencial, y una red unificada e integral de hospitales
generales, con una serie de mdicos asignados a cada colectividad. En 1802 se establece en Pars un
Conseil de salubrit y paulatinamente se crean organismos similares en Lyon (1822), Mar-
sella (1825), Lille y Nantes (1828) y Burdeos (1831). A partir de 1848 se constituye un
Consejo Nacional de Salud y Consejos sanitarios locales para asesorar en estas materias al
gobierno y a los prefectos de los distritos.
La primera ctedra de Higiene se crea con la nueva Facultad de Medicina de Pars tras la
Revolucin en 1794. La dirige Jean Noel Hall y es compartida con Pinel, que se hace cargo de la
materia de Medicina. La primera revista de la especialidad aparece en 1829, Annales d'Hygiene
publique et de Medicine Lgale, y cuenta entre sus fundadores con Andral, Esquirol, Leuret,
Orfila, Parent-Duchate-let y Villerm. Esta revista contiene las primeras aplicaciones de la
estadstica moderna a la salud pblica.
Entre los higienistas de esta primera mitad del siglo XIX francs destacan, entre otros, Parent-
Du-chatelet (que realiza estudios sobre la prostitucin y el saneamiento de las aguas en Pars);
Tanquerel des Planches (que lleva a cabo observaciones sobre la intoxicacin por plomo);
Benoiston de Chateau-neuf (que analiza la distribucin social de la tuberculosis); Foder (que se
ocupa de la epidemiologa psiquitrica) y Jules Guerin (que aborda cuestiones acerca del
equilibrio entre crecimiento industrial y preservacin de la salud).
Los socialistas utpicos como Saint-Simn, Fou-rier, Blanc, etc., propugnan reformas sociales
en las que la medicina y la salud cobran especial relevancia por tratarse de materias cuya
responsabilidad es pblica. En este contexto, no es de extraar que surja en 1848 el trmino
Medicina Social, acuado precisamente por Michel Levy y Jules Guerin para explicar los
condicionantes sociales presentes en la enfermedad.
El principal higienista francs ser el profesor Louis Rene Villerm (1782-1863). En su
anlisis de la salud de los trabajadores textiles utiliza una metodologa estadstica aprendida de
Quetelet y, tras realizar detallados estudios en los diferentes distritos de Pars a partir de 1825,
atribuye a las condiciones sociales el desencadenamiento de gran parte de las enfermedades que
padecen los trabajadores. Pero, en congruencia con el pensamiento filosfico de Jean Baptiste
Say, concluye que el Estado no debe interferir en las relaciones econmicas que tienen
lugar entre los trabajadores y los empresarios; el Estado ha de limitarse a elevar la moral de
los trabajadores y de los pobres; adems son ellos mismos los responsables de la degene-
racin moral existente dentro del sistema industrial capitalista, por su tendencia a las
costumbres viciosas: alcoholismo, prostitucin, delincuencia, etc. De todas formas, la
dramtica evidencia aportada por los estudios de Villerm condujo a la promulgacin de la
ley de 1841 que limitaba el trabajo de los nios.
Hay que mencionar que un resultado importante de toda esta serie de estudios elaborados en
Francia fue la creacin de la estadstica mdica como instrumento privilegiado de anlisis. Ya
el propio Villerm haba establecido principios y condiciones bsicas de carcter numrico a
la hora de aceptar afirmaciones e inferencias extradas de un nmero determinado de
observaciones. Pero fueron las obras de Jules Gavarret (discpulo de Poi-sson) y Adolphe
Quetelet las que establecieron
las bases de la moderna estadstica sanitaria, adoptando el modelo matemtico d medias, y
variaciones en relacin a la media, aplicable a los fenmenos biolgicos del equilibrio entre fuerzas
sinrgicas.

La obra de Pasteur: la fase bacteriolgica de la Higiene Pblica

En la segunda mitad del siglo XIX francs resulta determinante la influencia general del
proceso industrializador. Una consecuencia del mismo es el alcoholismo como mecanismo
compensador de la anomia que sufre el proletariado. El aumento del consumo de bebidas
alcohlicas da lugar, por una parte, a la extensin del cultivo de la via por toda Francia,
Espaa, Italia y otros pases mediterrneos y, por otra parte, a la aparicin de problemas
econmicos como resultado del incremento de los volmenes de vino almacenados en el
principal pas productor y consumidor, Francia. Para evitar las prdidas econmicas
derivadas del avinagra-miento de este vino almacenado, los fabricantes recurren a Louis
Pasteur, profesor de qumica. ste haba definido el fenmeno de la accin levgira de ciertas
molculas como algo consustancial a la vida. La microbiologa es el resultado de la aplicacin
del estudio de la accin biolgica de los microbios (fermentadora, enzimtica) y su
neutralizacin (pasteurizacin) a la interpretacin del origen de las enfermedades
contagiosas y su posible prevencin (inmunizaciones, antisepsia).
Algo parecido sucede con las epizootias surgidas del necesario aumento de la produccin
alimenticia para garantizar el suministro a la creciente masa de proletariado industrial urbano.
Pasteur identifica la naturaleza microbiana de la pebrina, del carbunco o ntrax, del clera de
las gallinas, de la septicemia de las fiebres puerperales, etc. Estas investigaciones le llevan a
descubrir las vacunas (entre ellas la de la rabia), con lo que da sentido a la prctica de
vacunacin antivariolosa iniciada por Jenner el siglo anterior. Tambin identifica el germen
causante de la pebrina, padecida por el gusano de seda y con importantes consecuencias para
la industria francesa.
Con la obra de Pasteur, completada metodolgica y epistemolgicamente por Koch, se inicia
una etapa decisiva dentro de la higiene pblica, conocida como era bacteriolgica. Esta se
caracteriza por el abandono de las teoras anti contagio defendidas por los primeros
creadores de la higiene y por la transicin de un modelo estatal, intervencionista, de orientacin
social, a otro de base fundamentalmente individual. Pasteur y su equipo patentan y producen
vacunas a gran escala y crean el Instituto Pasteur.

La Salud Pblica en Alemania. Influencia del movimiento obrero en la prctica

social. Efectos del positivismo en la teora cientfica

El desarrollo del movimiento obrero da lugar a que los trabajadores, gracias a su nueva
conciencia de ciase, pasen de ser sujetos pasivos del fenmeno industrializador a protagonistas
directos del mismo. Este proceso se integra lentamente en la vida social, poltica y cultural de
los pases occidentales, y sus consecuencias variarn en funcin de las particularidades de cada
pas. En Gran Bretaa este proceso es lento; avanza desde formas organizativas primarias
como las friendly societies a la agrupacin en sindicatos de clase, las trade unions, que
prepararn el terreno a la formacin de un partido poltico, ya en el siglo xx. En Alemania, el fe-
nmeno tomar una dimensin claramente poltica como consecuencia de la vinculacin,
dentro del nuevo Estado alemn, entre la ciudadana y el poder estatal, algo que ya fue
teorizado por Hegel. As pues, ser en la Alemania de Bismarck donde se establezca el primer
Seguro Obligatorio de Enfermedad (1883), por razones exclusivamente polticas.
La evolucin sanitaria alemana tiene como teln de fondo, en primer lugar, la obra de J. P.
Frank de finales del siglo XVIII y comienzos del XIX; en segundo lugar, la herencia del
intervencionismo pblico en asuntos sanitarios ejercido sobre algunos de los Lander. y. por
ltimo y fundamentalmente, la influencia del pensamiento revolucionario surgido alrededor
de 1848. Efectivamente, adems de ser la fecha del Manifiesto Comunista de Marx y Engels.
1848 supone la culminacin del pensamiento romntico liberador, que pasa del socialismo
utpico al socialismo cientfico.
En los aos centrales del siglo, con el movimiento de Reforma sanitaria, aparecen las obras de
mdicos como Rudolph Virchow o Solomon Neumann. El primero, miembro del Partido
Social Demcrata alemn, tras sus estudios sobre la epidemia de tifus en los distritos
industriales de Silesia, atribuye a la enfermedad una naturaleza bsicamente social: las
causas de la epidemia son tanto sociales y econmicas como fsicas, y propone como
remedio la prosperidad, la educacin y la libertad en un contexto democrtico no limitado.
El segundo, Neumann, plantea la necesidad de constituir una estructura sanitaria pblica,
ya que es el Estado el encargado de proteger la salud que permita a los trabajadores disponer de
la nica propiedad privada que poseen: la fuerza del trabajo.
El esfuerzo desarrollado en la construccin del nuevo Estado alemn tras la victoria en la
guerra francoprusiana, da lugar, en el campo de la salud, a la instauracin, en 1871, de un
Ministerio de Salud con poderes para llevar a efecto el acondicionamiento sanitario del
proceso industrializador.
El auge del Partido Social Demcrata alemn, a pesar de las prohibiciones y persecuciones
de que es objeto, pone en peligro la hegemona de la derecha, lo que mueve a Bismarck a
disponer una medida destinada a restar electores al mismo. Esta medida se basa en la
implantacin de un sistema estatal de asistencia sanitaria a los trabajadores, el Seguro
Obligatorio de Enfermedad de 1883. con medidas como la proteccin a la vejez, la invalidez y
los accidentes. Efectivamente, Bismarck logr con ello frenar el impulso de los socialistas.
Como consecuencia de la influencia poltica, a partir de este momento las consideraciones
sociales figuran dentro de la informacin estadstica vital. Junto a los datos biolgicos
habituales, relativos a la edad, el sexo o la causa de la enfermedad o la muerte, se tomar nota
de los factores sociales que puedan influir o desencadenar la enfermedad, como son la
profesin desempeada o la zona de residencia. Ello da lugar a la aparicin del concepto de
mortalidad diferencial, as como el de la desigualdad social ante la enfermedad y la muerte.
Esta dimensin social, unida a la teora sanitarista. ser de tal intensidad que har difcil
aceptar por autores como Virchow o Max von Pettenkofer la teora microbiolgica de Pasteur y
Koch.

Positivismo, ciencia y sociedad. La obra de Max von Pettenkofer

Max von Pettenkofer (1818-1901) traslada y aplica a la higiene las normas y mtodos de la
ciencia experimental y los postulados del positivismo, familiares para l por su condicin de
qumico y fisilogo. Siendo ya catedrtico de higiene experimental en 1865. somete todos los
aspectos de la higiene al anlisis de laboratorio, desde la nutricin, vestido y aireacin, hasta
los problemas derivados del suministro de agua y la evacuacin de excrementos. Dentro de
esta lnea se encuentra su estudio clsico de 1873 sobre el coste que supuso la fiebre tifoidea
en la ciudad de Munich, posiblemente argumentado desde la ptica econmica de la reciente
teora del marginalismo formulada dos aos antes por Jevons (Inglaterra). Menge (Austria) y
Walras (Francia). En este estudio. Max von Pettenkofer Expone la rentabilidad econmica que
supondra, por medio de la adopcin de medidas de saneamiento, la disminucin slo en un 3
% (de 33 a 30) de la tasa de incidencia anual de la fiebre tifoidea.
Este tipo de anlisis se convertirn en paradigma de la nueva situacin. Cabe sealar que es
tal su confianza depositada en esta doctrina, que su resistencia a aceptar la teora microbiolgica
postulada por Koch le llev a probar sus asertos con la ingestin en pblico de un cultivo de
vibriones de clera, constatando en su propio cuerpo la inocuidad de los mismos.

La teora microbiolgica. La obra de Robert Koch

La obra de Koch abre una nueva era para la higiene. En congruencia con los fundamentos
del positivismo, desarrolla hasta las ltimas consecuencias la especificidad en la indagacin
etiolgica. La localizacin y especificacin del fenmeno morboso que se haba conseguido
en un primer momento con la mentalidad anatomoclnica y ms adelante con la mentalidad
fisiopatolgica se corresponde con una similar especificidad e individualidad biolgica,
recuperando el concepto de transmisin biolgica acorde con la teora de Darwin.
Como precedentes figuran las obras de Bretonneau en 1826 (contagiosidad especfica de la
difteria a partir de agentes que se reproducen), la de Henle en 1840 (organismos vivos,
microscpicos, como causa de las enfermedades contagiosas), la de Panum en 1847
(sarampin), la de Davaine y Rayer en 1850 (ntrax en ovejas) y la de John Snow y William
Budd. Snow, enfrentado con Farr, estudia la epidemia de clera de Londres de 1848 y de
1854, rastrea las fuentes de aprovisionamiento de agua para cada vivienda y establece el
vehculo acuoso y el contagio especfico que afecta al tracto intestinal; William Budd obtiene
similares resultados.
Sin embargo, la hegemona y eficacia explicativa y resolutiva de la teora miasmtico-
telrica era tan grande que eclipsaba cualquier intento de introducir el paradigma
contagionista. Por otra parte, la propuesta contagionista careca de la necesaria constancia y
capacidad para reproducir cientficamente los hechos que pretenda demostrar. La obra de
Pasteur despej inconsistencias y errores previos, gracias a su meticulosidad; pero fue mer-
ced a las innovaciones tcnicas (cultivos adecuados, agar-agar y tinciones especficas),
metodolgicas y tericas de Ferdinand Cohn (1828-1898) y de Robert Koch (1843-1910)
como se pudo edificar definitivamente el conocimiento microbiolgico.
La trada clsica, consistente en la asociacin de un cuadro clnico especfico con la
especificidad de la reproduccin de la enfermedad en animales de laboratorio, la especificidad
morfolgica del tipo de germen reproducible en cultivos y la identificacin de tal especificidad
en grmenes extrados de las lesiones del enfermo, fueron el dogma de la ciencia
microbiolgica. Ms adelante se aadira la especificidad en el tratamiento farmacolgico. En
poco ms de diez aos, entre 1880 y 1894, se descubrieron los agentes etiolgicos de las
principales enfermedades infecciosas: fiebre tifoidea (Eberth), lepra (Hansen), malaria (Laveran),
tuberculosis y clera (Koch), difteria (Klebs y Loefler), estreptococia (Fehleisen), es-tafilococia
(Rosenbach), ttanos (Nicolaier), coli (Escherich), neumona (Fraenkel), peste (Yersin y
Kitasato) y disentera (Shiga).
En esta dcada notable hay que mencionar, por su relevancia para nosotros, dos hechos
significativos: el descubrimiento, por el cubano Carlos Finlay, del papel del mosquito Culex,
Aedes aegypti en la transmisin de la Fiebre Amarilla, que contribuye a la construccin de la
trada enfermo-vector-sano, dentro de una concepcin contagionista de la enfermedad y la
experimentacin de la vacuna contra el clera llevada a cabo por Ferrn en la epidemia de
Valencia de 1885. Ambos casos fueron ignorados, entre otros motivos, por acontecer en pases
alejados del poder econmico, poltico y cientfico. En el caso cubano a esto se sum la as-
piracin de Norteamrica, tras la victoria sobre Espaa, de introducirse en el resto del
continente americano para demostrar su altura cientfica y desplegar su accin benfica.
Esto fue realizado a travs de la Fundacin Rockfeller y se atribuy el descubrimiento
anteriormente mencionado a Walter Reed. En el caso espaol, adems de los problemas tericos
derivados de la personalidad conflictiva de Ferrn, se aade el hecho de que fuese
considerado como una osada el que un mdico en Valencia, probara con xito una vacuna
contra el clera, cuando ste era un campo de prestigio en Francia.

Desaparicin del componente social de la salud y consolidacin de la versin

tecnocrtica y tecnolgica de la salud pblica

La influencia del avance logrado por la teora microbiolgica fue tremenda. Dio lugar, entre
otras cosas, a la introduccin de laboratorios microbio-lgicos destinados a la identificacin
y control de estas enfermedades en todas las estructuras sanitarias existentes. La prctica de
recogida de informacin sanitaria, como las estadsticas vitales, que bajo la forma de registro
de defunciones haba alentado intervenciones pblicas globales de ndole social, se centra a partir
de la teora microbiolgica, y con la introduccin de Enfermedades de Declaracin Obligatoria,
en el control y tratamiento de los focos de riesgo para el conjunto de la poblacin.
En otro orden de cosas, el cambio de rumbo dado por la social-democracia a este final del
siglo XIX, apartndose de la perspectiva revolucionaria para aceptar la actuacin dentro del
marco institucional del Estado burgus, lleva a consolidar definitivamente la estructura y
funcionamiento de ese Estado, con su aparato y burocracia profesionalizada. La salud pblica, en
cuanto prctica sanitaria, se adaptar a estas condiciones e implantar y consolidar un
funcionariado destinado a tales menesteres, diferente de los profesionales dedicados a la prctica
asistencial clnica, directa.
Slo los pases ajenos al desarrollo industrial de Europa Occidental escaparn a esta tnica
general. As ocurre con la Rusia zarista, que al abolir la servidumbre, recurre a la figura
organizativa del Zemstvo en las regiones rurales atrasadas, creando un sistema de coordinacin e
integracin entre las actividades asistenciales, preventivas, promotoras de la salud y sociales, con
elementos de participacin ciudadana, que est en la base de las innovaciones sanitarias
introducidas con la Revolucin Bolchevique.
LA SALUD PBLICA EN EL SIGLO XX. EPIDEMIOLOGA, ESTADO DEL
BIENESTAR Y CRISIS DE LA SALUD PBLICA

El desarrollo de la salud pblica en el siglo XX va unido, en cuanto prctica sanitaria, a la

evolucin de la construccin del Estado, a las consecuencias del avance industrializador. a los
profundos cambios surgidos tras la Segunda Guerra Mundial y a la presin sindical y poltica de
los trabajadores. En cuanto ciencia, la salud pblica depender de la formulacin positivista
en su versin naturalista, biolgica, sin tomar en consideracin, hasta bien entrado el siglo,
las dimensiones sociales de la salud.
Se pueden distinguir tres etapas en la historia de la salud pblica en el siglo xx.
La primera, hasta la Segunda Guerra Mundial, se caracteriza por:
1. La construccin de la epidemiologa como disciplina cientfica basada en la microbiolo-
ga.
2. La separacin entre actividad curativa (privada o benfico-asegurada) y actividad pre-
ventiva (pblica).
3. La extensin del pensamiento socialista entre los profesionales de la salud.
La segunda etapa, de construccin del Estado de Bienestar (hasta la crisis fiscal del Estado de
1973), se distingue por:
1. La configuracin de la nueva epidemiologa, que aplica el modelo anterior a las
enfermedades no infecciosas.
2. El desarrollo, bajo la presin de los sindicatos y partidos de izquierda, de los Servicios
Nacionales de Salud, con la incorporacin a los mismos de la actividad preventiva
subordinada a la curativa, hegemnica hasta entonces.
3. La creacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que desempea un papel de
primera magnitud en la orientacin sanitaria internacional.
La tercera etapa, desde 1973 hasta la actualidad, se caracteriza por:
1. La crisis del Estado de Bienestar a causa de las contradicciones del capitalismo, que
produce la subsiguiente crisis de los servicios sociales, y entre ellos de los sanitarios.
2. La profunda crisis de identidad en la prctica y teora de la salud pblica, en un contexto
de tensin entre las propuestas tecnocrticas y las de participacin y emancipacin
sociales.
3. El desarrollo de la metodologa y conceptualzacin de la epidemiologa crtica.

Primera etapa. Epidemiologa, modelo biolgico-positivista y conflictos sociales

En la primera etapa, hasta los aos treinta, se configura el modelo naturalista de la
epidemiologa, bajo la influencia de la microbiologa, con el auge de la clnica y el declive de
la dimensin social de la enfermedad. Se separa la accin colectiva del Estado, a travs de leyes
sociales, de la accin sanitaria, individualizada, a travs de la prevencin personal llevada
a cabo en la prctica clnica, que pretende inculcar hbitos saludables. La epidemiologa se
desarrolla como disciplina positiva, sometindose a las exigencias cuantificadoras del resto de
las ciencias.
En Inglaterra, tras un primer intento hecho por William Farr en 1866 de ajustar a una curva
normal la evolucin de una epidemia de peste bovina, Brownlee. en 1906. ajusta a curvas las
epidemias de viruela, sarampin y fiebre tifoidea, encontrando como ms idneas las del tipo
IV de Pearson. Ese mismo ao. Hammer publica su teora de las epidemias estableciendo los
tres conceptos bsicos: infectados (I), susceptibles (S), y el de tasa de contagio (L). Plantea la
primera ecuacin matemtica de una epidemia, modelo que resultar mejorado por Soper en
1929. El contenido cientfico de la epidemiologa se debe al profesor de esta disciplina en la
Escuela de Salud Pblica de la Johns Hopkins, Wade Hampton Frost, que lo centra en las
enfermedades transmisibles, en 1927: ciencia de los fenmenos masivos de las enfermedades
infecciosas, o bien como historia natural de las enfermedades infecciosas. El rigor
metodolgico de esta concepcin fue confirmado por Stallybrass en 1931.
En un ambiente de crisis econmica, se produce un aumento de la protesta obrera a principios
de siglo en Inglaterra, lo que lleva a Lloyd George a proponer la creacin de un Seguro
Obligatorio de Enfermedad a imagen del alemn. Cabe sealar que la Comisin
Parlamentaria, creada por el anterior gobierno conservador, emite dos informes: el mayoritario
favorable al esquema de Seguro Obligatorio y el minoritario, encabezado por Beatrice
Webb que ya propone un esquema de Servicio Nacional de Salud, universal y gratuito. En
1911 es aprobado por el Parlamento el Seguro de Enfermedad y, en los prximos aos, irn
aprobndose propuestas similares en los pases europeos desarrollados (Blgica, Italia, Suiza,
Suecia, Francia, etc.).
En los aos veinte, tras la Primera Guerra Mundial y el triunfo bolchevique, tiene lugar una
nueva crisis econmica que se manifestar en un aumento de la presin sindical y poltica. En este
contexto, el gobierno liberal de Lloyd George formula, a partir del Informe Dawson de 1920,
una propuesta de regionalizacin y racionalizacin sanitaria, que no prosperar debido al
debilitamiento de las protestas. Sin embargo, este ambiente explica la penetracin de las ideas
socialistas entre los mdicos ingleses. De hecho, la Asociacin de Mdicos Pblicos era una
aliada del Partido Laborista y elaboraba sus propuestas de nacionalizacin de los servicios
mdicos.
La sbita conciencia de la deficiente condicin en que se encontraban los soldados
britnicos durante la guerra de los Boers, con un 40 % de voluntarios rechazados por sus psimas
cualidades fsicas, da lugar a la formacin de la Comisin sobre el Deterioro Fsico y a la
propuesta de ayuda a la nutricin de los escolares (1906), as como a la creacin de los servicios
mdicos escolares (1907). Las obras de Morant (en Educacin) y de Newman (en Sanidad)
resultaron de gran trascendencia al garantizar un seguimiento y una eficacia de estos servicios,
perdurando casi hasta la actualidad.
La influencia del socialismo dio lugar en Gran Bretaa a experiencias interesantes como
la del Centro de Salud de Peckham. Creado en 1935 al sur de Londres por G. Scott
Williamson, que con una organizacin autogestionaria, llev a cabo una labor de salud pblica
de gran trascendencia. sta comprenda desde exmenes de salud, controles pre y
posnatales, salud infantil, salud escolar, vacunaciones, rehabilitacin y seguimiento post
hospitalario, hasta consejos vocacionales, deportes, msica, excursiones, bibliotecas o ayuda
social.
En Alemania, el desarrollo de la industrializacin fue espectacular, y desemboc en la
creacin del movimiento obrero ms potente y consciente de Europa. El Partido Social
Demcrata sufri una intensa polmica sobre la posibilidad de una transformacin
revolucionaria de la sociedad, predominando finalmente las teoras reformistas (Kautsky,
Bernstein) que propugnan un advenimiento del socialismo por maduracin mecnica de las
contradicciones y derrumbe del capitalismo frente a las revolucionarias (Rosa Luxemburgo,
Liebknecht), en las que prima el carcter social y poltico de la voluntad de transformacin
revolucionaria. Este debate incide en la comprensin del fenmeno sanitario, y se refleja en la
obra de Alfred Grotjahn, primer catedrtico de Patologa Social en Berln (1924). Existe una
tradicin socialista sanitaria representada por Ludwig Teleky, que arranca de las obras de
Virchow y Neumann a mediados del siglo pasado, y una orientacin ms constitucionalista,
representada por Hueppe, Gottstein, Fischer y Martius, que preparar la obra prenazi de
Kaupp. Grotjahn, en un estado intermedio, le concede ms importancia a los factores tcnicos
en el desencadenamiento de las enfermedades producidas por la actividad industrial que a las
relaciones sociales o al modo de produccin: habra que sustituir el sucio carbn por la
fuerza elctrica pulcra. Concede asimismo atencin a la eugenesia, dentro de una
orientacin social-darwinista, mostrndose en contra de la defensa de los dbiles por contribuir
a la degeneracin de la nacin.
La Salud Pblica y la Revolucin Bolchevique
En el transcurso de la Primera Guerra Mundial se produce la Revolucin Bolchevique en Rusia que,
al adoptar un modelo de organizacin econmica pblica y planificada, introducir, entre otros as-
pectos, cambios profundos en la sanidad del pas. Estos cambios proceden de una experiencia origi-
naria de la etapa anterior, la organizacin del Zemstvo en las zonas rurales desde 1864, tres aos
despus de la abolicin de la servidumbre; tambin se aprecia la influencia de los mdicos progresistas
de la Sociedad Pirogov (1885), que promueven reformas sanitarias, educacin para la salud y el ca-
rcter pblico de la medicina. La organizacin Zemstvo integraba en un servicio pblico
gratuito las prestaciones asistenciales y las preventivas y sociales, con la participacin de la poblacin.
De esta experiencia surgen los principales dirigentes y tericos mdicos de la nueva etapa, entre los
que se encuentra Semashko (1874-1949), quien, junto con Soloviov (1870-1928), organiza, en
consonancia con la prioridad que Lenin concede a la salud pblica, la nueva estructura sanitaria.
En la revisin del programa del partido Bolchevique de 1917 Lenin propone cuatro objetivos b-
sicos: 1) seguridad social que cubra a todos los trabajadores, a los incapacitados, desempleados
y necesitados; 2) autogestin por los asegurados en todos los centros del seguro; 3) financiacin
de este sistema por las empresas, y 4) prestacin sanitaria gratuita universal por parte de
servicios pblicos a cargo de las administraciones locales y regionales.
En el Congreso de Departamentos Mdico-Sanitarios de 1918, organizado por Semashko y Solo-
viov, se informa de la creacin de una Comisara de Salud del Pueblo, y se propone: 1) la proteccin
de la salud de los trabajadores como deber del Estado sovitico; 2) la unificacin de todos los
servicios mdicos y su conversin en pblicos; 3) la gratuidad y calidad de las prestaciones dadas
por los servicios sanitarios pblicos, y 4) la participacin de los obreros en el funcionamiento de
la estructura sanitaria pblica.
Esta estructura sanitaria no se adopta sin problemas, puesto que una parte significativa de los m-
dicos, entre los que se encuentran los de la Sociedad Pirogov, se enfrentan a la decisin de la
gratuidad sanitaria a travs de un servicio pblico. Ello conduce al exilio a buena parte de los
mismos y obliga a desarrollar programas especiales de formacin de mdicos.
Esta nueva estructura sanitaria tiene que hacer frente a una situacin verdaderamente catica:
alta mortalidad infantil (270 por 1000), cifras elevadas de fiebre tifoidea (1 200000 casos entre
1918 y 1921), disentera (700 000 casos en el mismo perodo), tifus exantemtico (7.5 millones de
enfermos entre estos mismos aos para algunos autores, entre 15 y 25 millones). fiebres
recurrentes (3.5 millones), paludismo, tuberculosis, enfermedades venreas, difteria, escarlatina,
sarampin, epidemias de clera (350000 casos entre 1918 y 1921), peste, viruela, adems de las
consecuencias de la guerra y del hambre producidas por el gran descenso de la economa durante la
postguerra a causa del bloqueo de las naciones capitalistas. Hasta tal punto era la situacin angustiosa,
desde el punto de vista sanitario, que Lenin exclama en el VII Congreso de Soviets de 1919: O los
grmenes vencen al socialismo o el socialismo vence a los grmenes.
Hay que sealar en la evolucin de la sanidad sovitica su adaptacin y conformacin a las condi-
ciones de desarrollo de la sociedad y de su estructura econmica. La primaca otorgada a los
problemas de infraestructura sanitaria (saneamiento, prevencin, promocin, inspeccin, etc.) durante
la primera etapa centrar todo el sistema sanitario alrededor de la accin de la salud pblica,
regionalizndola y jerarquizndola. Esta prioridad de la salud pblica tambin explica, por una
parte, la adquisicin de autonoma por parte de la actuacin sanitaria, sin depender de la autoridad
poltica en el ejercicio de sus funciones ejecutivas, y, por otra parte, la formacin de profesionales
de la salud como licenciatura independiente de la mdica.
La industrializacin y planificacin quinquenal econmica emprendida desde 1926 desarrollarn
la higiene industrial y las estructuras asistenciales especficas para cada rama de produccin, as
como las bases de la planificacin del sistema sanitario en todas sus vertientes: formativa,
investigadora, farmacutica, de construccin hospitalaria y sanitaria, etc. Los logros de esta poltica
se pueden comprobar en el descenso de las tasas de mortalidad infantil, que en 1917 era de 270 %,
en 1927 de 186 y en 1930 de 141.
La Salud Pblica en los Estados Unidos de Norteamrica
El hecho ms llamativo de la historia de la salud pblica norteamericana es la profunda
divisin existente entre las vertientes preventiva y curativa de la medicina. La Asociacin
Americana de Salud Pblica (APHA) surgi en 1872 en Nueva York como resultado del
esfuerzo progresista y multidisciplinar de mdicos asistenciales dedicados a la higiene, as como
de otros profesionales y polticos. El otro fenmeno significativo es la ausencia de un modelo
de Seguro Obligatorio de Enfermedad. Existe cierta relacin entre estos dos fenmenos: en
el primero desempea un papel importante la reforma de la medicina emprendida por la
Comisin Flexner. que institucionaliza el modelo biolgico-asistencial ligado a la prctica
privada, relegando la medicina preventiva a tareas pblicas llevadas a cabo por funcionarios
con menores retribuciones. Ello coincide con el nacimiento de la American Medical
Association (AMA), opuesta frontalmente a toda propuesta de Seguro Obligatorio de
Enfermedad. Por otra parte, el movimiento obrero sufre, en los primeros aos del siglo, un
proceso de eliminacin de sus lderes ms conscientes, de forma que, en la prctica, desaparece
el potente Partido Socialista Americano y sus sindicatos dejan de ser movimientos progresistas.
No es de extraar que en este contexto fracasen los intentos de llevar una ley de Seguros al
Congreso, incluso con Roosevelt.
Dos experiencias sufridas por los norteamericanos en el paso del siglo XIX al XX dan lugar a
la consolidacin de la salud pblica como ciencia positivista y como actividad estatal,
independiente de la medicina curativa. La primera de ellas es la incidencia de la Fiebre
Amarilla entre los soldados durante la Guerra de Cuba, y la segunda, los efectos de la
anquilostomiasis entre los campesinos del Sur, mermando su rendimiento laboral.
En la guerra hispanoamericana de Cuba los norteamericanos sufrieron 968 bajas en el campo
de batalla y 5438 por la Fiebre Amarilla. Walter Reed contribuye al descubrimiento de Carlos
Finlay del papel del mosquito en la transmisin de la enfermedad, pero tiene ms importancia
la conciencia que el gobierno norteamericano adquiere de la dimensin sanitaria del problema.
La cuestin de la pereza del sur, en pleno proceso de incorporacin de la agricultura del sur al
desarrollo industrializa-dor del norte, una vez identificado el germen que la produce, la
anquilostomiasis, es estudiado desde 1909 por una Comisin para la Erradicacin de la
Anquilostomiasis dirigida por Wickliffe Rose. Tras cinco aos de trabajo se transformaron las
estructuras sanitarias y se organiz con xito el sistema de saneamiento pblico. Se comprob
que no se poda confiar en los sanitarios con dedicacin parcial ni en los mdicos locales
preocupados por sus consultas particulares, por lo que se propuso la creacin de una nueva
profesin de funcionarios de salud pblica con dedicacin plena, y se recomend adems que su
formacin no se limitase a la medicina clnica impartida por los mdicos, sino que fuese
especfica para tal cometido sanitario. Se crearon las Escuelas de Salud Pblica admitiendo
como profesionales no slo a mdicos que, en general, no deseaban formarse en salud
pblica, al obtener mejor remuneracin en el ejercicio privado sino tambin a qumicos,
ingenieros, enfermeras, abogados, bacterilogos, estadsticos, etc. Los que finalizan los
estudios en estas Escuelas no van a ser funcionarios del Estado como en Europa, sino que
encontrarn trabajo en diversas instancias, desde pblicas hasta privadas. El informe Welch-
Rose a la Conferencia de 1914 de la Oficina General de Educacin de la Fundacin Rockefeller
dise las ideas centrales para la creacin de las Escuelas de Salud Pblica. stas optaron, a
pesar de la protesta de Winslow, por una orientacin basada en la ingeniera sanitaria y en la
bacteriologa, frente a las tendencias que valoraban la reforma social, los componentes polticos y
las ciencias sociales. Es representativa de esta mentalidad positivista, basada en la
bacteriologa, la afirmacin de Chapin, en 1901, de que no sirve para nada tanto esfuerzo para
la limpieza de las ciudades sino que hay que concentrarse en las rutas especficas de la infec-
cin. Resulta ilustrativo el smil establecido por Hubert Winslow Hill en 1916 entre el
epidemilogo y un cazador buscando el lobo que ha matado una oveja. Explica cmo el
epidemilogo formado a la antigua, preocupado por lo social, cubrira la montaa con
mltiples asistentes para encontrar un lobo entre quinientos, mientras que el moderno, a partir
de la oveja muerta, buscara al lobo asesino. Lo mismo es aplicable al problema de la tuber-
culosis: en lugar de mejorar las condiciones de vida de los 100 millones de poblacin bastara
con controlar a los 200 000 tuberculosos activos para que no infectaran al resto. Sera mucho
ms barato y eficaz. Se consolida as una Salud Pblica orientada a las enfermedades
infecciosas, a pesar de voces aisladas, como la de Winslow, que hace hincapi en los
componentes sociales, Hamilton, que se centra en la higiene industrial, o Goldberger, que
presta mayor atencin a las enfermedades carenciales y crnicas o degenerativas.
La Fundacin Rockefeller se dedica a la difusin de acciones en Salud Pblica; en 1914 crea
una Oficina Internacional que extendi su influencia por una gran cantidad de pases del
mundo, y en 1915 ayuda a la constitucin de la Johns Hopkins School of Hygiene and Public
Health, convirtindola en la West Point of Public Health. De esta forma, establece relaciones
con mltiples instituciones de ciudades extranjeras como Pequn (1919), Londres y Toronto
(1924), Sao Paulo, Calcuta, Bucarest, Tokio, Roma, Sofa, Atenas, Estocolmo, Praga,
Varsovia, Copenhague, Budapest, Oslo, Belgrado, Zagreb, Ankara y Madrid.
La relevancia de la prctica clnica concreta, privada y hospitalaria, en un ambiente de
infravaloracin de la salud pblica como el que se da en Estados Unidos de Norteamrica,
explica el nacimiento en este pas, en los aos treinta, de la epidemiologa clnica. Kerr White utiliza
este nuevo concepto de epidemiologa clnica, en la lnea de John Paul, Profesor de Medicina
Preventiva de la Johns Hopkins, para sugerir que hay que tomar en consideracin las
necesidades reales de la poblacin, de las pequeas comunidades y de las familias; a partir de lo
individual se conocern los detalles del origen de la enfermedad.
La profesionalizacin y burocratizacin de los sanitaristas hizo perder impulso a los
objetivos de reforma, y el uso de los mtodos cientficos debilit cuando no desvirtu el
compromiso inicial con la mejora de las condiciones de vida de la gente pobre.

Dificultad de una fundamentacin cientfica del componente social de la

salud pblica
Desde principios de siglo no se dispone de una interpretacin cientfica, objetiva y eficaz, para de-
mostrar las causas sociales de la enfermedad. Es cierto que el estudio social de la enfermedad
pona en evidencia la lucha de clases, el conflicto de intereses y las contradicciones del sistema, y por
ello la salud pblica opta por frmulas de poder mdico congruentes con el poder social.
En el campo de las ciencias sociales, toda la primera mitad del siglo xx, y en especial
desde el triunfo de la Revolucin Bolchevique tras la Primera Guerra Mundial, est dedicada
a la elaboracin de un paradigma interpretativo que pueda neutralizar la influencia marxista y
ofrecer el mtodo sociolgico que permita la integracin de los individuos y de los grupos
en el sistema social o en el mundo de valores imperantes.
Se puede afirmar que la obra de Max Weber. en los comienzos del siglo, logra en parte la
necesaria fundamentacin epistemolgica de la nueva etapa social del capitalismo, con su desarrollo
monopolista. El crecimiento y configuracin del nuevo aparato del Estado, la burocracia y las
profesiones personifican la racionalidad cognitiva y objetiva de los intereses del Estado y del
sistema econmico y social. En este sentido coinciden los intentos epistemolgicos de Max Weber y
de Durkheim de establecer como modelo causal en las ciencias humanas un patrn tico ideal,
invariable ante las condiciones de la prctica social. Talcott Parsons formula metodologas que
toman como referencia el grado de integracin al sistema social. En el campo de las tcnicas de
investigacin, la aplicacin de esta sociologa funcionalista se traduce en la adopcin de
instrumentos de recogida de datos que permitan la estratificacin esttica de los individuos y el
anlisis del grado de conformidad con las conductas normales que indican esta integracin en el
sistema social. Segn el anlisis de Parsons, el mdico desempea una funcin de control social al
tratar de reinsertar al enfermo (desviado) en el sistema social para restablecer el equilibrio. Las
diversas y sucesivas mejoras tcnicas van aplicando estos principios: indicadores de distribucin
desigual de posesiones o bienestar social de Pareto y de su discpulo Gini. o su traslacin al
campo de la economa con Lorentz, etc. Todo ello es reforzado por la tendencia del modelo estadsti-
co a utilizar los datos ms frecuentes (integrados) socialmente como punto de referencia a la hora
de
destacar lo significativo en el clculo de probabilidades.
Segunda etapa. Nueva epidemiologa, Estado del Bienestar y Servicios Nacionales
de Salud

La segunda etapa de la salud pblica en el siglo xx est influida por las ideas sociales y polticas
que se desprenden del fortalecimiento del movimiento obrero, en medio de la crisis del
capitalismo que, tras el crack econmico de 1929, conduce a la Segunda Guerra Mundial.
Tras sta se desarrolla el Estado del Bienestar y con l la aparicin de los Servicios
Nacionales de Salud en el Occidente europeo. La instauracin de los Servicios Nacionales de
Salud, que integran aspectos preventivos, asis-tenciales y sociales, es consecuencia de la
presin del movimiento obrero y de su mayoritaria presencia en los parlamentos europeos, as
como de las propuestas de grupos profesionales sanitarios progresistas. No ocurre lo mismo
en Estados Unidos, como se ha mencionado anteriormente. El Estado del Bienestar se traduce
sanitariamente en la construccin y funcionamiento de mltiples hospitales, con tecnologas y
recursos crecientes. Ello debilita la visin salubrista de la prctica mdica, subordinndola a las
necesidades y la lgica de la actividad curativa.

La nueva epidemiologa
La revolucin ms importante en el campo de la epidemiologa se gesta en los aos treinta y
consiste en la aplicacin de los conceptos y la metodologa desarrollada en esta ciencia, a las
enfermedades crnicas. Ello se debe, en parte, a la pervivencia de la dimensin social entre los
higienistas, pero, sobre todo, a la mayor prevalencia que van adquiriendo estas enfermedades
en la medida en que disminuyen las infecciones como causa de mortalidad. Los primeros
estudios llevados a cabo son de Joseph Goldberger sobre la pelagra en Estados Unidos, en
1914. en los que demuestra que sta no es una enfermedad infecciosa sino debida a la pobreza
y progresivo aumento de los precios de los alimentos [que] obligan a la persona, a la familia y
a las instituciones a reducir los elementos ms caros carne, leche, huevos, legumbres de la
alimentacin y a subsistir en mayor o menor medida, especialmente durante el invierno, por
los cereales ms baratos [maz], los carbohidratos [jarabes y melazas] y verduras y grasas
que pueden procurarse fcilmente. Llega Goldberger a las mismas conclusiones, y casi en los
mismos trminos, a las que haba llegado Casal en el siglo XVIII.
En Gran Bretaa el pensamiento socialista adquiere especial importancia en el desarrollo de
esta orientacin epidemiolgica. La figura ms significativa es Major Greenwood, profesor de
Epidemiologa y Estadsticas Vitales de la London School of Hygiene, presidente de la Royal
Statistical Society y fundador de la Asociacin Mdica Socialista en 1930. A esta Asociacin Mdica
Socialista pertenecen varios mdicos salubristas como David Stark Murray, Richard Dol,
John Ryle, J. M. Macintosh, W. Nixon y J. R. Marrack. Cabe sealar que de esta Asociacin
surge la propuesta de creacin del National Health Service ingls, que se aprobar tras la Segunda
Guerra Mundial.
En el estudio que Greenwood realiza sobre la epidemiologa del cncer introduce
metodolgicamente el concepto de clase social para el anlisis de la distribucin de la enfermedad
y tambin extrae las conclusiones adecuadas acerca de la naturaleza previsible de muchos
cnceres. Otros estudios significativos son los de Bigelow y Lombard en 1933 (epidemiologa
del cncer, destacando la influencia del tabaco), Trendley Dean en 1931 (fluoracin de las aguas y
caries) y el desarrollo, desde 1950, del estudio longitudinal sobre las enfermedades coronarias en
Framingham impulsado por el Instituto Nacional del Corazn del Servicio de Salud Pblica y los
Departamentos de Salud Pblica de Massachusetts y Framingham.
A pesar de la influencia de la vertiente social, la epidemiologa sigue sujeta al modelo biolgico
mdico hegemnico. Existe una clara preferencia a manejar datos biolgicos en los estudios y a
tomar series de corta duracin, con la finalidad de no reconocer el efecto de lo social. Incluso
cuando se incluyen los datos sociales, stos son estratificados en categoras como las de
profesin, grupo o clase, congelndolos, sin incluir los componentes procesales que revelan
el carcter dinmico y contradictorio de la sociedad.
 Como seala Njera (1992). la epidemiologa que estaba llamada a ser el eje de la Salud
Pblica no lo fue nunca; tan slo desempe un papel secundario: el de ayudar a investigar los
problemas tal y como la medicina los define, a nivel individual y clnico. Es un ejemplo de
biologizacin de la Salud Pblica. Esta evolucin se completa con la total incorporacin de
los modelos matemticos, a partir de Bailey en 1957.
Se puede afirmar que no es la simple existencia de un problema de salud en la colectividad lo
que lo convierte en objeto de medidas de salud pblica. Tales medidas dependen de una
determinada lectura de la realidad sanitaria efectuada por el Estado por medio de sus aparatos y
funcionarios, teniendo en cuenta las repercusiones econmicas del problema y las presiones
polticas sobre cmo enfrentarlo (Silva Paim, 1992).
La confianza en la aplicacin de los postulados microbiolgicos facilita que desde
ayuntamientos, y rns tarde desde instancias pblicas estatales, se impulsen actividades
centradas en el componente social. De esta forma, surgen la Enfermera en Salud Pblica o la
Educacin para la Salud como intentos de inculcar de nuevo en el individuo conductas o
estilos de vida saludables.
En la orientacin social de la salud pblica destaca la figura de John Ryle, que en 1943
dimite como profesor de medicina en Cambridge para desempear la primera ctedra de
Medicina Social en Oxford. Seala que la epidemiologa se ocupa de la prevalencia de todas
las enfermedades que tienen sus correlatos epidemiolgicos con condiciones sociales y
ocupacionales y que pueden ser consideradas en mayor o menor grado previsibles. Ryle,
pues, recupera cientficamente la visin global de la enfermedad en la sociedad. Hay que
sealar, sin embargo, que se fue poniendo progresivamente ms nfasis en las dimensiones
estadsticas o de enfermedad que en las sociales y de salud pblica.

Poltica, Economa y Salud en el Estado del Bienestar

La influencia general de la trayectoria socialista de los sanitarios ingleses se advierte en la
ampliacin de las propuestas del informe Beveridge de 1942 por parte del gobierno laborista
tras la Segunda Guerra Mundial y en la puesta en marcha en 1948 del National Health Service
por parte de Bevan. A pesar de sus insuficiencias, el NHS supuso una profunda transformacin
del panorama sanitario, si bien la salud pblica qued atrapada en l. La experiencia
inglesa muestra el papel jugado por los grupos profesionales sanitarios de carcter progresista
junto con los partidos de izquierda en la consecucin de Servicios Nacionales de Salud. Este he-
cho explica que, en Francia, donde concurren circunstancias sociopolticas semejantes al
trmino de la Segunda Guerra Mundial (el partido ms votado fue el comunista), la ausencia de
un grupo de profesionales sanitaristas de izquierdas impidiera la creacin de un Servicio
Nacional de Salud.
Es de destacar que en Inglaterra la orientacin social llega a la Salud Pblica desde fuera de su
mbito; desde el mundo acadmico. Otra figura importante de la Medicina Social inglesa fue
Richard Titmuss, profesor en la London School of Economics desde 1946, que estudi, entre
otros aspectos la mortalidad infantil. Esta procedencia exterior de

las reflexiones sociales puede explicar el que no se formulen propuestas de promocin o accin
concretas, quedando limitados los enunciados dentro del campo de la Patologa Social. En Gran
Bretaa los MOH se integran en el recin creado Servicio Nacional de Salud en tareas
administrativas y de direccin, desviando su atencin globalizadora. La sensacin generalizada
es de desorientacin en cuanto a las1 tareas de la Salud Pblica.
Tambin en Estados Unidos surge, tras la Segunda Guerra Mundial, la atencin a la Medicina
Social como un intento de encontrar nuevas orientaciones a la Salud Pblica, una vez
agotada la trayectoria clsica de la epidemiologa de las enfermedades infecciosas, Galdston
intenta en su Social Medicine, its derivations and objetives integrar la salud pblica, la
medicina preventiva y la prctica clnica.
En este pas constituy un gran impacto la revelacin, extrada de la revisin forzada del
reclutamiento para la Segunda Guerra Mundial, de que un 40 % de los 16 millones de
jvenes fuera no apto por razones fsicas o mentales (y una cifra an superior entre los
negros). Si bien es verdad que la mortalidad haba descendido, la morbilidad elevada
indicaba la extensin de la pobreza y la ineficacia de los servicios de salud. Winslow, dentro
de su trayectoria progresista y social, seal en 1948 que se conceda mucha importancia a
los factores biolgicos en la formacin de los salubristas pero escasa a los
medioambientales, sociales, econmicos, educativos, histricos, de enfermera, etc. Haban
pasado treinta aos desde su afirmacin en 1910 de que la Salud Pblica haba superado la
etapa bacteriolgica para adentrarse en la avenida de la prevencin y promocin a travs de la
educacin e higiene personal. Sin embargo, esta denuncia no induce a un aumento de la
intervencin en salud pblica de hecho, los presupuestos de sanidad se estancan en los
aos 50 aun a pesar de descubrirse, entre 1947 y 1957. el papel del flor en la prevencin
de la caries, la relacin entre el tabaco y el cncer de pulmn y la conexin entre el
colesterol. el ejercicio y la enfermedad coronaria.
La respuesta vendr, a travs de la War on Poverty del presidente Johnson, con la creacin
de los esquemas de Medicare y Medicaid en 1965. y de otros programas como los de
desarrollo comunitario. El destino de estas propuestas es muy significativo: los primeros,
dirigidos a la atencin asistencia! de pobres o ancianos a travs de esquemas privados,
favorecen en muchas ocasiones a estas compaas y al ejercicio privado, mientras que los
segundos, al promover experiencias de centros comunitarios (de salud) con participacin de la
colectividad, son considerados como subversivos y cancelados. La permanencia de los
esquemas de Medicare y Medicaid, al obligar a una evaluacin por especialistas, promueve
el que se introduzcan en las escuelas de Salud Pblica las materias administrativas
correspondientes.
Esta poltica centrada en lo curativo se refleja asimismo en el auge que adquiere a partir
de esos aos en Estados Unidos la atencin hospitalaria, pero, sobre todo, en el desarrollo
alcanzado por la Big Science: investigacin biomdica ligada a la industria farmacutica.
Ambos aspectos producen un detrimento en la salud pblica.
Este panorama de hegemona de la medicina curativa y de su lgica organizativa
(jerarquizada) en los sistemas sanitarios, as como de subordinacin
de las teoras salubristas a las necesidades (administrativas, planificadoras, de control,
econmicas, etc.) de esta prctica, hace exclamar a Sigerist en 1954 que ha llegado el
momento de reconsiderar el conjunto ntegro de problemas y buscar nuevos caminos para
resolverlos, y hacer el mejor uso posible de la actual tecnologa mdica [...] la promocin
debe estar en el primer plano de toda actividad mdica. Mientras se postula una teora de la
medicina social que no cuaja como prctica sanitaria se consolidan las dimensiones
administrativas de la salud pblica.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como referencia sanitaria

internacional
La internacionalizacin creciente de la economa y de la poltica encuentra su correlacin en
el campo sanitario. La primera Conferencia Sanitaria Internacional se celebra en 1851, en
Pars, motivada por las oleadas de clera, y la preocupacin por las epidemias ha sido
siempre el principal contenido de las sucesivas ediciones de estas conferencias. En 1907 se
crea la Oficina Internacional de Higiene Pblica, que asume aspectos relativos a las estads-
ticas sanitarias, clasificacin de enfermedades, establecimiento de normas internacionales,
estandarizacin de sustancias biolgicas, etc.
Tras la Primera Guerra Mundial la Sociedad de Naciones crea, en 1920, la Organizacin
de Higiene de la Sociedad de Naciones, as como la Oficina Sanitaria Panamericana,
coexistiendo con la anterior Oficina Internacional de Higiene Pblica. La constitucin de la
ONU al trmino de la Segunda Guerra Mundial da pie a que en 1946 se apruebe la creacin
de la OMS como organizacin intergubernamental de direccin y coordinacin sanitaria in-
ternacional, que entra en vigor en 1948. El liderazgo de la OMS ha sido de mxima
importancia en todos los campos: vigilancia epidemiolgica, notificacin de mortalidad y
morbilidad, clasificacin de enfermedades y causas de muerte, formacin de profesionales,
propuestas organizativas sanitarias, campaas de erradicacin de enfermedades como la
viruela, etc. Sin embargo, los hitos ms significativos de esta organizacin han sido, en un
primer momento, su definicin de la salud de forma positiva: no como la mera ausencia de
enfermedad sino como equilibrio y armona biolgica, psicolgica y social, y, recientemente,
con el lema Salud para todos en el ao 2000, la apuesta por una organizacin sanitaria
participativa orientada hacia la promocin de la salud.

Tercera etapa. Crisis del Estado del Bienestar y crisis de la Salud Pblica.
La epidemiologa crtica

La tercera etapa de la epidemiologa abarca desde la crisis fiscal del Estado, en 1973, hasta la
actualidad. En ella se combinan el profundo cambio demogrfico en Occidente
(envejecimiento) con la crisis del modelo econmico del capitalismo y del socialismo real,
dando lugar a la ofensiva neoliberal de desmantelamiento del Estado del Bienestar, y, con
ste, el de los aparatos del Estado, entre los que se encuentran los sistemas nacionales de
salud. La prctica y la teora salubristas acusarn estas modificaciones. Se desarrolla la
lgica sobre la base de la eficiencia economicista de los servicios sanitarios y se critica la
desproporcionada confianza en la dimensin curativa y asistencial propia de la etapa anterior.
Paralelamente, se configura una Nueva Salud Pblica con el Informe Lalonde en
Canad en 1974, y la Conferencia de Alma Ata de la OMS en 1978.
Desde el punto de vista conceptual y tcnico, se supera en Occidente la medicin del nivel
sanitario por medio de indicadores negativos (tasa de mortalidad infantil, enfermedades
especficas, esperanza de vida), adoptando indicadores positivos sobre la calidad de vida. Se
insiste en los estilos de vida como factor clave para modificar los patrones de morbilidad y
mortalidad, pero existe cierta resistencia a incluir los conceptos glo-balizadores en el anlisis
de la salud desde los procedentes de los procesos de produccin econmica y de la
organizacin de la sociedad hasta los derivados de la conciencia ecolgica. Resulta
tambin sintomtico de esta reticencia la dificultad para integrar sistemas matemticos
alternativos la teora de los fractales o semejantes, por ejemplo a los centrados en el
modelo biolgico. Por otra parte, la OMS desarrolla adems un nuevo modelo de servicio
sanitario basado en la integracin de la promocin y la prevencin con la curacin,
introduciendo la participacin de la poblacin en los procesos de planificacin de la salud.
El desarrollo del Estado del Bienestar trajo consigo un crecimiento importante de los servi-
cios asistenciales y curativos (hospitalarios), en detrimento de las dimensiones preventivas. Pero
el nfasis puesto en la igualdad de acceso a estos servicios con el paso del tiempo se demuestra
equivocado puesto que, como advierte el informe del Dr. Black en 1980, las desigualdades
sanitarias entre las clases sociales, tras ms de treinta aos de funcionamiento del NHS en Gran
Bretaa, no slo no han desaparecido sino que han aumentado.
Por otra parte, en estos aos van adquiriendo importancia en los pases desarrollados los
problemas sanitarios derivados de las enfermedades crnicas degenerativas y de las conductas
no saludables, y, entre ellas, las toxicomanas, a las que se ha aadido el fenmeno del SIDA. Ello
dar lugar a una situacin de cierta perplejidad, ya que el motivo de este nuevo perfil
epidemiolgico se encuentra en la estructura social; aunque para su solucin se presta ms atencin
a las conductas individuales.
Cobran preeminencia conceptos como los de estilo de vida, conductas de riesgo, factor
de riesgo, modo de enfermar, etc. De esta forma, en Gran Bretaa la especialidad de
Medicina Comunitaria, dentro de la reforma del NHS en los aos setenta, orienta a los
salubristas hacia tareas burocrticas y administrativas (resultando de esta forma menos
problemticos). La responsabilidad de recopilar datos e informacin, y elaborar diagnsticos de
salud de la comunidad (identificar riesgos individuales y de grupo) se convierte, en realidad, en ser
eficaces y eficientes administradores del NHS.
El Informe Lalonde del gobierno de Canad en 1974 constituye la primera declaracin pblica
global de los pases occidentales desarrollados; en l se seala que en lugar de gastar tanto en los
aspectos asistenciales debe dirigirse la atencin hacia los factores que inciden en la aparicin de las
enfermedades crnicas. En suma: debe ponerse ms nfasis en la promocin de la salud, y por ello
en los aspectos sociales, tomando en consideracin el medio ambiente, los estilos de vida y la
estructura sanitaria.
La OMS propone Salud para todos en el ao 2000, como conjunto de medidas y
recomendaciones encaminadas, en primer lugar, a la promocin de estilos de vida dirigidos hacia la
salud; en segundo lugar, a la prevencin de las enfermedades evitables, y, por ltimo, al
establecimiento de servicios sanitarios y de rehabilitacin. En Alma Ata (1978) se constata que el
aumento de los presupuestos sanitarios dirigidos a los captulos asistenciales no se corresponden
con mayores cotas de salud ni de bienestar. Se propone entonces trasladar el centro de inters
desde la vertiente hospitalaria y asistencial a la primaria, preventiva y promotora de la salud. Se
confiere especial atencin a la participacin de la colectividad y a la promocin de la salud, tanto
colectiva como individual. En la Carta de Ottawa se profundiza en la participacin de la
poblacin: La poblacin no podr conseguir el mximo de salud posible si no es capaz de tomar
bajo su control todas las cosas que determinan su salud; slo existir una adecuada salud pblica a
travs de la concreta y efectiva accin de la comunidad: establecimiento de- prioridades, toma de
decisiones y planificacin y aplicacin de estrategias. En el corazn de esta idea se encuentra el
deseo de poder, por parte de las comunidades, as como su afn de control de conductas y
destinos. La carta de Ottawa especifica como condiciones fundamentales y recursos para la
salud: la paz, la vivienda, la educacin, la alimentacin, los ingresos econmicos, un ecosistema
estable, recursos mantenidos, justicia social e igualdad.
Precisamente, el concepto de Promocin de la Salud segn Henry Sigerist no depende
primordial-mente de factores individuales o voluntarios sino que es necesario, en primer lugar,
suministrar un nivel de vida decente; en segundo lugar, disponer de buenas condiciones de
trabajo; en tercer lugar, recibir una correcta educacin; en cuarto lugar, ejercitarse en una buena
cultura fsica, y, por ltimo, disponer de medios creativos y liberadores para el ocio, la
recreacin y el tiempo libre.
En este sentido, se configura el concepto de Nueva Salud Pblica basado en. las
reflexiones, de Thomas McKeown. ste recomienda cambios estructurales, adopcin de
medidas preventivas personales e intervencin teraputica (en ancianos y crnicos). La
epidemiologa puede desempear un papel importante en esta concepcin tratando de
valorar y mejorar los factores ambientales y biolgicos, as como los servicios sanitarios y los
estilos de vida.
Resulta revelador que el Informe de 1992 sobre la reforma del Servicio Sanitario en Canad,
superado el concepto de igualdad de acceso a los servicios sanitarios, ponga nfasis en la
necesidad de lograr igualdad de disfrute de la salud a travs de la promocin y participacin de
la colectividad, unido a la planificacin y racionalizacin de dichos servicios sanitarios.
La crisis de la salud pblica surge de la crisis en el Estado del Bienestar, que afecta a los
Servicios Nacionales de Salud. Las nuevas alternativas tericas y prcticas no pueden proceder
de las experiencias suministradas por el desmantelamiento de los servicios pblicos, sino de
las ligadas a actividades emancipadoras de profundizacin de la responsabilidad pblica y de
participacin democrtica del tejido social.
En el mundo subdesarrollado, la progresiva toma de conciencia poltica y cientfica de los pro-
fesionales sanitarios lleva a la formulacin de conceptos e instrumentos coherentes con las condiciones
de explotacin y depauperacin, encaminados a una teora alternativa de la salud pblica. De esta
forma surge, por ejemplo, la epidemiologa crtica, como un intento de emancipacin de la hegemona
cultural del mundo occidental desarrollado.

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