LAPORAN KASUS

Nama penderita : Nn. IT

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 20-06-1989

Alamat : Lagoga

No. Rekam medik : 149233

Tanggal pemeriksaan : 12-12-2016

I. SUBJEKTIF

Anamnesis

Keluhan utama : nyeri perut

Anamnesis terpimpin : nyeri perut dirasakan tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dirasakan seperti rasa panas dan tertusuk-tusuk. Nyeri dirasakan menjalar dari ulu hati ke dada
hingga ke leher. Nyeri hilang timbul terutama pada bangun tidur dan setelah makan, dapat
dirasakan 3-5 kali sehari.

Pasien mengeluhkan sering sendawa dan kembung pada perutnya. Nyeri pada perut disertai
dengan mual. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa tidak nyaman pada leher, dan rasa asam
pada mulutnya setelah pasien bangun. Pasien sering bangun pada malam hari karena merasa
haus.

Tidak ada demam. Tidak ada batuk dan sesak. Tidak ada nyeri dada sebelah kiri yang menjalar
ke punggung dan lengan kiri. Tidak ada muntah.

Riwayat dengan keluhan yang sama pertama kali dirasakan 2 tahun yang lalu namun tidak
berobat.

Riwayat makan tidak teratur, makan 1 kali sehari. Riwayat sering makan makanan asam, minum
minuman bersoda dan kafein. Riwayat sering konsumsi obat sakit kepala.

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama ada, yaitu kakak kandung pasien.
II. OBJEKTIF
Status pasien
Sakit sedang/ gizi baik/ compos mentis
BB : 53 kg
TB : 157 cm (IMT : 21.5 kg/m2)
Tanda vital :
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36.2oC
Kepala : Ekspresi : dalam batas normal deformitas : tidak ada
Simetris muka : simetris rambut : sukar dicabut
Mata : eksoptalmus/ enoptalmus : tidak ada gerakan : ke segala arah
Tekanan bola mata : tidak diperiksa
Kelopak mata : dalam batas normal
Konjungtiva : tidak anemis kornea : refleks kornea positif
Sklera : tidak ikterus pupil : isokor, d 2,5mm/2,5mm
Telinga: dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : Bibir : tidak kering Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
Gigi geligi : dalam batas normal Faring : tidak hiperemis
Gusi : tidak ada perdarahan Lidah : tidak kotor
Leher : kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R+2 cmH2O
Pembuluh darah : tidak ada bruit
Kaku kuduk : tidak ada
Dada : Inspeksi :
Bentuk : simetris kiri dan kanan
Pembuluh darah : dalam batas normal
Buah dada : simetris kiri dan kanan
Sela iga : simetris kiri dan kanan, tidak ada pelebaran
Paru :
Palpasi : Fremitus raba : normal kiri dan kanan
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Paru kanan : sonor
Paru kiri : sonor
Batas paru hepar : ICS VI dextra
Batas paru belakang kanan : ICS X dextra
Batas paru belakang kiri : ICS XI sinistra
Auskultasi : bunyi napas vesikuler, ronki -/- wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : SI/SII murni, regular. Bising tidak ada
 Perut :
Inspeksi : datar ikut gerak napas
Auskultasi : peristaltik ada kesan normal
Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah epigastrium
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani
Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2detik

Laboratorium :

14 Desember 2016

PARAMETER RESULT NORMAL UNIT

VALUE
WBC 5.1 4.0 10.0 10^3 /uL
Lymph 1.9 (14.3%) 20.0 40.0 %
HGB 11.1 13.0 17.0 g/dL
RBC 4.12 4.0 6.0 10^6 /uL
HCT 35.1 37.0 48.0 %
MCV 85.2 80-100 fl
MCH 26.9 27-32 pg
PLT 146 150 - 500 10^3 u/L

III. ASSESSMENT
Gastroesophageal Reflux Disease
IV. PLANNING
Farmakologi :
IVFD RL 20 tetes/menit
Omeprazole 20mg/12jam/oral
Non farmakologi :
Diet biasa, frekuensi sering, porsi kecil
Kurangi konsumsi soda atau kopi
Makan malam maksimal 3 jam sebelum tidur
V. PROGNOSIS
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad vitam : dubia ad bonam