IDENTITAS PASIEN

Nama : GSL

Jenis Kelamin : Perempuan

Lahir tanggal/Umur : 12 September 2015 / 1 4/ 12 tahun

Lahir di : RSUP Prof. DR. R. D. Kandou Manado

Partus ditolong oleh : Dokter

Berat Badan Lahir : 3900 gram

Agama : Kristen Protestan

Kebangsaan : Indonesia

Suku Bangsa : Minahasa

Alamat : Tuminting Lingkungan V

Berat Badan : 8 kg

Tinggi Badan : 80 cm

Masuk Rumah Sakit : 24 Januari 2017, jam 17.30 WITA

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : WK

Umur Ibu : 23 Tahun

Pendidikan Ibu : SMA

Pekerjaan Ibu : IRT

Status Perkawinan Ibu : Pertama

Nama Ayah : RL

Umur Ayah : 34 Tahun

Pendidikan Ayah : SMA

Pekerjaan Ayah : Swasta

Status Perkawinan Ayah : Pertama

1
FAMILY TREE

14/ 12 tahun

ANAMNESIS

Anamnesis diberikan oleh : Ibu Penderita

Keluhan Utama

BAB cair sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang diantar oleh keluarga dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, sebanyak 10 kali per hari dengan jumlah 1/2 gelas tiap
BAB. BAB cair berwarna kuning, darah (-),lendir (-), BAB kehitaman (-), berbau
asam (-), atau berbau busuk. Pasien juga mengalami muntah 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, 3 kali per hari sebanyak gelas kemasan yang berisi cairan dan
makanan. Selain itu pasien juga mengalami demam sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, tapi tidak pernah diukur, demam diketahui lewat perabaan. Demam
turun dengan obat penurun panas kemudian naik lagi. Sejak mengalami BAB cair
pasien terlihat lebih rewel, minum lebih banyak dari biasanya, dan terlihat sangat haus
dan BAK berkurang, 2 kali ganti pampers per hari, dan nafsu makan penderita juga
berkurang. Pasien sempat dirawat di rumah sakit advent dan diberikan obat penurun
panas dan pedialit.

Anamnesis Antenatal

- Selama hamil ibu pasien rutin kontrol 9x di Puskesmas

- Imunisasi Tetanus Toxoid 2x selama hamil
- Selama hamil ibu pasien dalam keadaan sehat

2
Penyakit yang sudah pernah dialami

Morbili : (-)
Varicella : (-)
Pertusis : (-)
Diare : (+)
Cacing : (-)
Batuk/Pilek : (+)
Lain-lain : (-)
Kepandaian / Kemajuan Bayi :

Pertama kali Membalik : 3 Bulan

Tengkurap : 4 Bulan
Duduk : 6 Bulan
Merangkak : 10 Bulan
Berdiri : 12 Bulan
Berjalan : 14 Bulan
Tertawa : 3 Bulan
Berceloteh : 4 Bulan
Memanggil mama : 8 Bulan
Memanggil papa : 8 Bulan

Anamnesis Makanan

ASI : 0 - 6 bulan
PASI : 6 - 12 bulan
Bubur susu : 6- 8 bulan
Bubur saring : 8 - 10 bulan
Bubur halus : 10 -12 bulan
Nasi Lembek : 12 bulan- 2 tahun

3
Imunisasi

Dasar Ulangan
I II III I II III
BCG +
Polio + + +
DTP + + +
Campak +
Hepatitis B + + +

Anamnesis Keluarga

Riwayat Keluarga

Hanya penderita yang sakit seperti ini di keluarga.

Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan

Pasien tinggal bersama keluarga di rumahpermanen, beratapkan seng, dinding

beton dan lantai bahankeramik.Terdapat2 buahkamar dan dihuni oleh 3 orang yang
terdiridari2 orang dewasa dan 1 orang anak.

- WC / kamar mandi : Di dalamrumah

- Sumber air minum : Air kemasan + PAM
- Sumber penerangan listrik : PLN
- Penanganan sampah : Dibuang

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit

Keaadaan Mental : Compos Mentis
Berat Badan : 8 kg
Tinggi Badan : 80 cm
Status Gizi : Gizi baik
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 128 x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat
Respirasi : 32 x/menit
Suhu Badan : 36,9C

KULIT
Warna : Sawo matang
Efluoresensi : Normal
Turgor : Kembali agak lambat
Tonus : Eutoni

4
Oedema : (-)

KEPALA
Bentuk : Normocephal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Ubun-ubun : Datar, tidak cekung

Mata : Mata cowong (+) , air mata (-)

- Exophthalmus / enophthalmus : -/-

- Tekanan bola mata : Normal pada perabaan
- Konjungtiva : Anemis +/+
- Sklera : Ikterik -/-
- Refleks kornea : +/+
- Pupil : Pupil bulat isokor 3mm-3mm
- Lensa : Jernih
- Fundus : Tidak dievaluasi
- Visus : Tidak dievaluasi
- Gerakan : Normal ke segala arah
-
Telinga : Sekret -/-
Hidung : Sekret -/-
Mulut
- Bibir : Merah
- Lidah : Beslag (-)
- Gigi : Caries (-)
- Selaput mulut :kering
- Gusi : Perdarahan (-)
- Bau pernapasan : Foetor (-)
Tenggorokan
- Tonsil : T1 T1, hiperemis (-)
- Faring : Hiperemis (-)
Leher
- Trakea : Letak di tengah
- Kelenjar : Pembesaran KGB (-)
- Kaku kuduk : (-)

THORAX
Bentuk : Simetris kanan=kiri
Retraksi : (-)
PARU-PARU
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan = kiri, retraksi (-)
Palpasi :Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi :Suara pernapasan bronkovesikular, ronkhi -/-,wheezing -/-
JANTUNG

5
 Iktus cordis : Tidak tampak
Batas kiri : Linea midclavicularis sinistra
Batas kanan : Linea midclavicularis dextra
Batas atas : ICS II -III
Bunyi jantung apex : M1 > M2
Bunyi jantung aorta : A1 > A2
Bunyi jantung pulmo : P1 < P2
Bising : (-)

ABDOMEN
Inspeksi :Datar
Palpasi : Lemas, turgor kulit kembali lambat, hepar dan lien
tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+)
Genitalia :, normal
Kelenjar : Pembesaran KGB (-)
Anggota gerak :Akral hangat, CRT 2, Rumple leed test (+)
Tulang Belulang : Deformitas (-)
Otot-otot : Eutoni
Refleks-refleks : Fisiologis +/+, Patologis -/-

RESUME

Penderita datang diantar oleh keluarga dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, sebanyak 10 kali per hari dengan jumlah 1/2 gelas tiap
BAB. BAB cair berwarna kuning, darah (-),lendir (-), BAB kehitaman (-), berbau
asam (-), berbau busuk (-). Pasien juga mengalami muntah 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, 3 kali per hari sebanyak gelas kemasan yang berisi cairan dan
makanan. Selain itu pasien juga mengalami demam sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, tapi tidak pernah diukur, demam diketahui lewat perabaan. Demam
turun dengan obat penurun panas kemudian naik lagi. Sejak mengalami BAB cair
pasien terlihat lebih rewel, minum lebih banyak dari biasanya, dan terlihat sangat haus
dan BAK berkurang, 2 kali ganti pampers per hari, dan nafsu makan penderita juga
berkurang.

6
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan umum tampak sakit, kesadaran
compos mentis, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 128x/menit, reguler, isi cukup, kuat
angkat, respirasi 32x/menit, dan suhu tubuh 36,9,0C. Pada pemeriksaan kepala
ubun-ubun datar, mata cowong, air mata (-), conjungtiva anemis (+), sklera ikterik(-),
pernapasan cuping hidung (-), mukosa bibir kering. Pemeriksaan thoraks simetris,
tidak ada retraksi, cor dan pulmo dalam batas normal. Abdomen penderita datar,
lemas, bising usus(+), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali lambat . Pada
ekstremitas ditemukan akral hangat, CRT 2.

Pemeriksaan Penunjang

Leukosit : 8634 /uL

Eritrosit : 4,63 106/uL
Hb :8,6 g/dL
Ht : 28%
Trombosit : 369800 /uL
MCH : 18,5pg
MCHC : 30,5 g/dL
MCV : 68,4fl
Na : 134
K : 2,6
Cl : 111

Diagnosis

Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang + Hipokalemia +

Hiponatremia + Anemia e.c. Susp. Inflamasi dd. Def. Fe

Penatalaksanaan

- Oralit 100-200 cc/tiap BAB cair

- IVFD Kaen 3B 11-12 gtt/m
- Paracetamol 3x3/4 cth
- Zinc 20 mg (1x 20 mg / hari)
- Aspar K 2x20mg Pulv.
- Nutrisi tetap dilanjutkan
- Edukasi kepada pengasuh