Anda di halaman 1dari 2

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Bejo Susanto Pekerjaan : Karyawan bengkel


Usia : 44 th MRS tanggal : 27 September 2015
Alamat : Lingkungan Grogol, Kecamatan Pesantren Ruang : Sedap Malam
PLANNING
CLUE AND PROBLEM
INITIAL DIAGNOSIS THERAPY MONITOR EDUCATION
DATA BASE CUE LIST
DX ING

Keluhan utama : Tn. Bejo, 44 1. GGK 1.1 GGK -Hitung GFR - MRS -Keluhan Edukasikan
muntah th. Anemia dengan -Klirens - Transfusi pasien dan tentang penyakit
Anamnesis : Dispepsia Normkr Anemia Kreatinin PRC sampai vital sign yang dialami
RPS: Dizzines om normok -Urinalisis Hb > 8 -DL pasien
- Muntah sudah Dispneu Normos rom -Serum - Nabic 3x4 -UL
dirasakan 2 hari, iter normosi elektrolit (Na, - CaCO3 3x4 -SI Edukasikan
Riwayat
hari ini muntah 4 ter K, Cl, - Sucralfat -RFT tentang terapi
GGK
kali. Biakrbonat) 3x1 -LFT yang akan
Azotemia
- Mual (+) 1.2 Glomer -Funduskopi - Furosemid -albumin diberikan
- Pusing (+) Hiperurise ulonefri -USG 1x1 ampul -produksi
- Nyeri perut atas, mia tis abdomen - valsartan 80 urin Edukasikan
terasa panas Konstipasi Kronik -EKG mg 1-0-0 -serum kepada pasien dan
- Sesak (+) Hipertensi - ceftriakson elektrolit keluarga untuk
- Kadang demam stage II 1.3Nefropat 2x1 gr -GDA istirahat total.
jika malam hari Riwayat i - ondansetron
- Keringat dingin DM Tipe II Diabeti 3x 1 Edukasikan
(+) Diaforesis kum membatasi
- Kaki terasa tebal, Anemia minum air putih
dan mati rasa. untuk sementara
Normokro
- Nafsu makan waktu ini.
m
menurun
Normositer
- BAK lancar Edukasikan untuk
Hipoalbumi
- BAB jarang, dan 2. DM membatasi asupan
nemia
sering konstipasi Tipe II - HbA1c garam dengan
- GDA serial Humulin R diet rendah
Tn. Bejo, 44
RPD: 2.1 DM - GDP 3x10 unit protein dan tinggi
tahun
- GGK (+), Tipe II - GD2PP kalori
Riwayat
- DM (+), dengan
pengobatan DM tipe 2, Neuropati
insulin rutin rutin Diabetikum Edukasikan untuk
- HT disangkal dengan membatasi
- MRS 2 bln yang insulin makanan yang
lalu dengan Sensoris mengandung
gastritis dan DM Ekstremitas glukosa agar gula
inferior darah dapat
menurun teregulasi.
RPK: - Dispepsia

Physical examination :
KU : tampak lemas
GCS : 4-5-6
- Vital sign :
T = 160/100
mmHg
t = 36,1 C
N = 88x/menit
RR = 32 x/menit
- Kepala/leher :
a/i/c/d = +/-/-/+
pembesaran KGB (-)
-Thorax :
Pernapasan simetris
Sonor
Stem fremitus simetris
Auskultasi : rh -/-
Wh -/-
Ves +/+
Cor S1 S2