ASKEP INTRANATAL CARE

D
I
S
U
S
U
N

Oleh :

Shelly Octaria Santa

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

PRODI D IV KEPERAWATAN
 LAPORAN KASUS

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 27 tahun
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : kristen
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Cemara Lorong II Barat No. 55 Medan

Penanggung jawab pasien / keluarga terdekat

Nama : Tn. E
Umur : 29 tahun
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : kristen
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Cemara Lorong II Barat No. 55 Medan

B. Alasan Masuk Rumah Bersalin

Keluhan utama
Pada tanggal 07 11 2007 jam 05.00 WIB pasien datang diantar oleh suami
dan keluarganya ke RS Adam Malik dengan keluhan berupa perut terasa sakit, mules-
mules, keluar lendir bercampur darah. Hal ini dialami pasien sejak jam 01.00 WIB.
Dilakukan VT oleh bidan, diketahui bahwa kepala sudah memasuki PAP dengan
pembukaan serviks 2 cm. Kemudian ibu dianjurkan pulang ke rumah dan disarankan
agar berjalan-jalan untuk merangsang agar pembukaan berjalan lengkap.

C. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

G=1 P=0 A=0
Pemeriksaan ANC dilakukan sebanyak 7 kali yaitu:
Trimester I : 2x di RB4
 Trimester II : 2x di RB4
Trimester III : 3x di RB4

D. Riwayat Psikososial
Ibu dan keluarga sangat senang menerima kehamilan ini dan berharap agar
dapat membawa kebahagiaan bagi ibu dan keluarga karena ini adalah anak pertama
mereka.
Ibu belum pernah mengalami persalinan sebelumnya dan berharap agar
persalinan dapat berjalan dengan lancar, bayi yang dilahirkan sehat dan selamat.
Pasien tampak cemas dalam menghadapi persalinannya dan berharap tidak
mempunyai kendala di tengah jalan.
Interaksi dengan orang lain baik, hal ini terlihat dari anggota keluarga besar
serta tetangga yang ikut mengantar serta menemani ibu datang ke RB4.
Pengetahuan ibu terhadap orang pendukung baik, hal ini tampak dari
keikutsertaan suami dalam menemani ibu menghadapi proses. Mengatasi kontraksi
yang datang dilakukan ibu dengan cara jongkok-jongkok sambil menarik nafas
panjang. Pengetahuan ibu terhadap ASI kurang baik, karena ketika ditanya ibu
menyatakan tidak pernah melakukan cara-cara perawatan payudara selama kehamilan.
Personal hygiene ibu baik, terlihat dari keadaan ibu yang bersih dan rapi. Perawatan
bayi baru lahir dilakukan oleh bidan dan perawatan selama di RB dilanjutkan oleh
keluarga ketika pulang ke rumah.

E. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan vital sign:
TD : 110 / 80 mmHg
RR : 76 x/i
HR : 18 x/i
Temp : 360C
BB sebelum hamil : 50 kg
BB sesudah hamil : 58 kg
TB : 155 cm
 Kandung kemih dalam keadaan kosong, rectum dalam keadaan penuh karena
pasien belum ada BAB. Pasien tidak pernah menggunakan laksatif dan tidak
ditemukan adanya varices atau oedema pada ekstremitas bawah maupun ekstremitas
atas.

II. Laporan Persalinan

Kala I
Pada tanggal 07 11 2007 jam 05.00 WIB pasien datang ke RB4 dengan keluhan
perut terasa sakit dan mules-mules, keluar lendir bercampur darah dari vagina, hal ini
dialami ibu sejak jam 01.00 WIB. Dilakukan palpasi menurut Leopold, TFU 3 jari di
bawah px, punggung kanan, letak kepala, kepala turun sudah memasuki PAP, kemudian
dilakukan VT, pembukaan 2 cm, pasien disuruh jalan-jalan.
Pada jam 08.00 WIB his semakin sering, dilakukan VT pembukaan 5 cm, penurunan
kepala di hodge II, ketuban masih utuh dan malase 0, DJJ (+). Ibu mengatakan cemas
menghadapi proses persalinan ini.
Pada jam 10.00 WIB his semakin sering, dilakukan VT pembukaan 10 cm (lengkap).
Lama kala I: 01.00 WIB s/d 10.00 WIB : 10 jam.

Kala II
Pada jam 10.00 WIB ketuban pecah spontan, his semakin sering, adanya perasaan
ingin BAB dan ibu mengatakan adanya dorongan untuk meneran. Dilakukan VT
pembukaan 10 cm, penurunan kepala di hodge IV, ibu dipimpin untuk meneran, yaitu
kalau ada his dan kalau tidak ada his ibu dianjurkan untuk istirahat.
Dengan adanya his, kepala semakin turun memasuki PAP, sutura sagitalis melintang
atau oblig dengan keadaan sutura sama tinggi disebut sinklitismus dan dengan adanya his
kepala semakin turun memasuki PAP, os parietal depan terhalang ole simpisis pubis yang
luas, os parietal belakang lebih rendah (ansiklitismus posterior, anterior). Kemudian
kepala semakin turun, kepala berada di tengah-tengah jalan lahir yaitu antara simpisis
pubis dengan promontorium. Keadaan ini disebut sinklitismus. Kemudian bayi
melakukan putar paksi dalam untuk menyesuaikan kepala janin dengan jalan lahir
sehingga titik putar (hipo moklian) berada tepat di bawah simpisis. Dengan adanya his
dan refleks mengedan, maka lahirlah secara perlahan-lahan dan berturut-turut UVK,
UUB, dahi, muka dan dagu, maka dibersihkanlah terlebih dahulu mata dan mulut dengan
kasa steril.
 Kemudian kepala mengadakan putar paksi luar mengarah ke kanan, kedua tangan
berada di os parietal bayi, kepala ditarik ke bawah untuk melahirkan bahu depan,
kemudian ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Kemudian kedua jari telunjuk
mengait kedua ketiak bayi, maka lahir seluruh badan bayi.
Kemudian tali pusat dklem 5 cm dari pangkal pusat, klem II 3 cm dari klem I, tali
pusat di antara keduanya digunting, diikat dengan benang. Kemudian ditutup dengan kain
kasa steril. Kemudian bayi diletakkan di atas perut ibu dengan alas kain yang bersih.
Pada jam 10.30 WIB lahirlah bayi spontan dengan jenis kelamin laki-laki, BB 3200
gr, PB 48 cm, anus (+) dan ada lubangnya.
Nilai Apgar score 9/10, warna kulit merah, bunyi jantung lebih dari 100, bayi bersih,
tonus otot bergerak aktif, pernafasan menangis kuat, tidak dilakukan penghisapan lendir
baik dari mulut maupun dari hidung, terjadi ruptur lateralis 1,5 cm.
Lama kala II: 10.00 WIB s/d 10.30 WIB: 30 menit (1/2 jam)

Kala III
Setelah anak lahir, TFU setinggi pusat, kemudian uterus istirahat sebentar, diberikan
Inj Oksitoksin 10 unit. IM pada 1/3 paha kanan bagian luar. Kemudian dilakukan
peregangan tali pusat terkendali (PTT), dengan cara pindahkan klem kedua yang telah
dijepit sewaktu kala II persalinan, pada tali pusat 5 cm dari vulva. Kemudian tangan
pada abdomen ibu tepat di atas tulang pubis dengan meraba kontraksi uterus dan menahan
uterus pada saat melakukan peregangan pada tali pusat. Kemudian pada saat kontraksi
uterus, tali pusat ditegangkan kembali ke arah bawah dan kemudian dilakukan penekanan
korpus uteri ke arah bawah. Dengan demikian lahirlah plasenta dengan lengkap (jumlah
kotiledon 20). Tidak ada dijumpai ada robekan pada selaput uri.
Lama kala III: 15 menit.

Kala IV
TFU 2 jari di bawah pusat, his (+), perdarahan 200 ml. Dilakukan hecting pada
ruptur perineum 2 dalam dan 3 luar.
Kemudian pasien dibersihkan dan dirapikan.
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Terjadinya dilatasi Gangguan rasa
Px mengatakan perut terasa sakit akibat kontraksi nyaman nyeri
dan mules, keluar lendir
bercampur darah, his (pinggang
serasa mau patah)

DO:
Keluar darah bercampur
lendir
VT, pembukaan belum
lengkap
Wajah pasien meringis, skala
nyeri 6 7
2 DS: Proses fisiologi Gangguan rasa
Pasien mengatakan cemas persalinan nyaman cemas

DO:
Wajah pasien tampak cemas
Lemas, sedikit gelisah
TD: 110 / 70 mmHg, HR: 80
x/I, RR: 20 x/I, Temp 36,70C
3 DS: Adanya jahitan Resiko tinggi
Pasien mengatakan nyeri pada pada ruptur infeksi
jahitan ruptur perineum perineum yang
belum kering
DO:
Terlihat adanya luka pada
daerah perineum akibat proses
persalinan dengan jahitan 2
dalam dan 3 luar
 Luka masih basah
Ada jahitan pada luka
4 DS: Kedatangan Perubahan peran
Pasien mengatakan belum tahu anggota baru dalam
cara merawat bayi baru lahir keluarga

DO:
Pasien dan suami masih
terlihat kaku memangku bayi
Pasien dan suami masih
bingung tentang cara merawat
bayi

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d proses fisiologi persalinan d/d pasien mengatakan perut
terasa sakit dan mules, keluar lendir bercampur darah, his (pinggang serasa mau patah).
2. Gangguan rasa nyaman ansietas (cemas) b/d proses fisiologi persalinan d/d pasien
mengatakan cemas dalam menjalani proses persalinan, wajah tampak cemas, lemas,
sedikit gelisah, TD 110/70 mmHg, HR 80 x/I, RR 20 x/I, Temp 36,70C.
3. Resiko tinggi infeksi b/d adanya jahitan pada ruptur perineum yang belum sembuh d/d
terlihat adanya luka pada daerah perineum akibat proses persalinan dengan jahitan 2 dam
dan 3 luar, luka masih basah.
4. Perubahan peran dalam proses keluarga b/d kedatangan anggota baru d/d pasien dan
suami masih terlihat kaku memangku bayi, pasien dan suami masih bingung tentang cara
merawat bayi.
 Rencana Asuhan Keperawatan

No D Tujuan / Intervensi Rasionalisasi

x Kriteria Hasil
1 I Rasa nyaman Melakukan Diharapkan his semakin
meningkat, rangsangan dari luar cepat timbul dan
nyeri berkurang pembukaan cepat
dengan kriteria lengkap
hasil skala nyeri Mengubah posisi yang Dapat mempercepat
o nyaman majunya kepala janin
Dharapkan agar rasa
nyeri dapat terkontrol
Anjurkan
menggunakan tehnik
pernafasan dan latihan Diharapkan pasien dapat
relaksasi memahami tentang
Berikan informasi gejala yang timbul
pada pasien bahwa
rasa sakit tersebut
adalah hal yang
fisiologis dalam
persalinan
2 I Tingkat Berikan perawatan Perawatan dan
I kecemasan dasar perlindungan terus-
menurun menerus akan
dengan kriteria mengurangi stres
hasil pasien Kcemasan akibat nyeri
dapat Kaji tingkat dan akan berkurang dengan
menggunakan penyebab kecemasan, menggunakan tehnik
tehnik relaksasi latar belakang budaya, relaksasi yang benar
dan pernafasan perlunya dukungan Penjelasan dapat
yang tepat orang lain menurunkan kecemasan
pasien
 Orientasikan pasien di
lingkungan RB. Beri
penjelasan tentang
perubahan fisiologi Untuk mengontrol
selama persalinan tingkat kecemasan
Monitor TTV
3 I Infeksi tidak Pantau TTV dengan Peningkatan suhu tubuh
I terjadi dengan rutin, catat tanda-tanda sampai 38,30C dalam 24
I kriteria hasil menggigil, anoreksia jam post partum sangat
bebas dari atau malaise menandakan infeksi
tanda-tanda Diharapkan dapat
infeksi menghindari terjadinya
Lakukan vulva infeksi
hygiene dengan air
steril, betadine
4 I Keluarga dapat Beri support pada Kontak fisik dapat
V memegang bayi pasien dan suami memfasilitasi proses
dengan lebih untuk memegang dan bonding
baik dengan menyentuh bayinya
kriteria hasil Beri kebebasan pada Diharapkan dapat
pasien dan keluarga dalam memberikan waktu
suami tidak berhubungan dengan untuk saling mengenal
kaku lagi bayi satu sama lain
menggendong
bayinya

Catatan Perkembangan
N Hari/Tgl D Jam Implementasi Evaluasi P
o x ar
af
1 Rabu I 08.3 Mengkaji tanda-tanda S:
12/10/2011 0 vital Rasa sakit semakin
TD: 110/90 mmHg kuat
HR: 80 x/i
RR: 20 x/i O:
Temp: 36,50C His bertambah kuat
Memberikan sentuhan dan teratur
08.4 therapeutik kepada ibu Dilatasi serviks 10
5 dengan cara mengelus cm
perut ibu Bagian terbawah
Memberikan posisi janin: letak kepala
nyaman dari telentang Ketuban sudah
menjadi miring kanan pecah
09.0 dan kiri
Perineum meregang
0 Menganjurkan untuk
menarik nafas dengan
A:
cara dihembuskan
Masalah teratasi
pelan-pelan melalui
bibir / mulut
P: -
Mempersiapkan alat
Jam 13.00 WIB
persalinan
Memberikan perhatian
khusus pada ibu dengan
sendiri di samping ibu
dan berkomunikasi
dengan ibu
09.3 Memberikan semangat
0 dan penjelasan tentang
proses persalinan bahwa
rasa sakit adalah hal
 yang fisiologis / normal
2 Kamis II 08.0 Memberikan perawatan S:
13/10/2011 0 dasar; mengukur TTV, Pasien mengatakan
menganjurkan berjalan- cemasnya berkurang
jalan
Mengkaji tingkat dan O:
kecemasan ibu, Pasien tampak rileks
menganjurkan keluarga
dan suami agar A:
mendampingi ibu Masalah sebagian
Menganjurkan ibu untuk teratasi
jalan-jalan di sekitar RB
Zaitun dan memberikan P:
penyuluhan bahwa hal Intervensi dilanjutkan
tersebut fisiologis bagi
ibu hamil yang akan
melahirkan
3 Jumat II 17.0 Melakukan pemeriksaan S:
14/10/2011 I 0 TTV: Pasien mengatakan
TD: 110/70 mmHg luka perineum masih
HR: 70 x/i terasa sakit
RR: 18 x/i
Temp: 36,30C O:
Melakukan vulva Luka masih tampak
18.0 hygiene menggunakan merah dan basah
0 air steril (air masak yang
telah dingin) dan A:
mengompres luka Masalah belum
dengan betadine teratasi
Memberikan obat oral
amoxycilin 500 mg 1 P:
tablet Intervensi dilanjutkan
18.1
5
4 Sabtu, I 10.3 Meletakkan bayi di atas S:
15/10/2011 V 0 perut ibu Pasien dan keluarga
Menganjurkan pada mengatakan sudah
suami untuk mulai dapat menerima
menggendong bayinya kedatangan anggota
Menganjurkan ibu untuk baru dalam
menyusui bayinya keluarganya
O:
Ibu sudah memangku
bayinya

A:
Masalah sebagian
teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan